pentru

Gândește-te la ultimul tău pacient hipoglicemiant și letargic care se prezintă la ED. Care a fost prima modalitate de tratament care mi-a venit în minte? Reacția inițială de genunchi ar putea fi aceea de a ajunge la acea cutie albastră mare de D50 dacă pacientul are acces IV. La urma urmei, prioritatea maximă este inversarea hipoglicemiei cât mai repede posibil. Dar, în mijlocul stabilizării pacientului, cât de des luăm în considerare potențialele consecințe ale glucozei concentrate?

Dezavantaje ale D50

1. Hipoglicemie de revenire

După administrarea de D50 există o cantitate excesivă de glucoză disponibilă, ceea ce duce la absorbția și utilizarea crescută a țesuturilor, care suprimă atât gluconeogeneza, cât și glicogenoliza. Fără administrarea continuă a fluidelor care conțin dextroză, acest lucru poate duce la hipoglicemie de revenire. Mai mult decât atât, odată cu pierderea accesului IV, o ED ocupată și o degetare ulterioară în anii 200, decizia de a iniția astfel de fluide poate fi trecută cu vederea sau întârziată, facilitând astfel acest risc de hipoglicemie de revenire.

Din păcate, prevalența hipoglicemiei de revenire de la D50 nu este bine documentată. Un studiu a raportat evenimente hipoglicemiante ulterioare care au apărut la 18% dintre pacienții care au primit atât D50, cât și D10. 1 Un alt studiu a raportat că nivelurile de glucoză după administrarea de D50 au revenit la valoarea inițială în decurs de 30 de minute într-un eșantion de voluntari sănătoși. 2

2. Depășirea țintelor glicemice după tratament

Mai multe studii au raportat niveluri de glucoză după administrare între 160-250 mg/dL 1,2; În timp ce acest lucru poate fi perceput ca fiind lipsit de consecințe în timpul tratamentului inițial, un studiu retrospectiv recent, cu un singur centru la bolnavii critici, sugerează că atât excursiile rapide la glucoză, cât și variabilitatea glicemică ulterioară pot fi cei mai buni predictori ai morbidității și mortalității generale la acești pacienți. 3 Poate fi rezonabil să se ia în considerare alte abordări terapeutice care pot fi mai puțin susceptibile de a complica administrarea glicemică ulterioară la internarea în spital, în loc de una care poate exacerba variabilitatea glicemică.

3. Toxicitate hipertonică

Este bine cunoscut faptul că administrarea intravenoasă de fluide hipertonice poate duce la deteriorarea țesuturilor din jur. De fapt, osmolaritatea D50 este chiar mai mare decât cea a 8,4% bicarbonat de sodiu (2500 mOsm/L comparativ cu 2000 mOsm/L, respectiv). Majoritatea vor pleda pentru administrare printr-o linie centrală cu osmolarități mai mari de 900 mOsm/L. 4 În timp ce literatura variază, ratele de extravazare din astfel de fluide au fost citate de până la 10-30%. 5 Acest risc poate fi atenuat oarecum prin împingerea lentă a D50 peste 2-5 minute. Luați în considerare, totuși, osmolaritatea 10% dextroză (D10) este de 500 mOsm/L și în intervalul pentru o administrare periferică mai sigură.

Efectele adverse ale D50 includ:

  • Iritarea locală a pielii
  • Tromboflebită
  • Extravazare cu necroză tisulară ulterioară

Dovezi pentru utilizarea de 10% Dextroză (D10)

Un mic studiu controlat randomizat a evaluat eficacitatea D10 vs D50 pentru tratamentul hipoglicemiei de către furnizorii de SME în mediul pre-spitalicesc. 1 Studiul a inclus 51 de pacienți profund hipoglicemianți (glicemie mediană de 26 mg/dL distribuită uniform între ambele brațe. Anchetatorii au împins mici alicote de 5 g din fiecare (50 ml de D10 și 10 ml de D50), în timp ce așteptau un minut între ele. doze pentru reevaluarea pacientului. Doza maximă cumulată de dextroză permisă a fost de 25 g.

Obiectivul principal al studiului a fost timpul până la scorul Glasgow Coma Scale (GCS) de 15. Anchetatorii au luat, de asemenea, în considerare nivelurile de glucoză post-tratament și doza totală de dextroză administrată. Iată rezultatele relevante:

  • GCS pre-tratament mediu a fost de 4 și respectiv 6 în brațele D10 și respectiv D50.
  • Timpul mediu până la GCS de 15 a fost 8 minute în ambele grupuri.
  • Dozele totale mediane administrate au fost de 10 g (100 ml) și 25 g (50 ml) în brațele D10 și respectiv D50.
  • Median nivelurile de glucoză post-tratament au fost, de asemenea, semnificativ diferite: 111 mg/dL în brațul D10 și 169 mg/dL în brațul D50.
  • Rata hipoglicemiei de revenire a fost identică între ambele grupuri (18%).

Acest studiu sugerează că concentrațiile mai mari de fluide care conțin dextroză nu accelerează inversarea hipoglicemiei în comparație cu concentrațiile mai mici și că formulările cu concentrații mai mici sunt mai susceptibile de a atinge obiective glicemice normale. Cu toate acestea, deoarece anchetatorii au folosit alicote de dextroză pentru a permite împingerea intravenoasă a ambelor formulări, poate apărea îngrijorarea cu privire la validitatea externă a studiului - întrucât concentrațiile mai mici de dextroză sunt de obicei date ca piggyback-uri sau perfuzii continue în departamentul de urgență. În plus, nu au fost furnizate informații cu privire la ratele de administrare în ambele brațe.

Mai recent, sistemul EMS din California Contra Costa și-a revizuit protocolul actual adoptând utilizarea unui bolus de 100 ml de dextroză 10% pentru tratamentul hipoglicemiei pe teren. 6 O cohortă observațională de 162 de pacienți tratați după implementarea protocolului a demonstrat fezabilitatea, siguranța și eficacitatea acestei modalități de tratament. Glicemia inițială mediană a pacienților din cohortă a fost de 38 mg/dL, iar nivelurile medii de glucoză după tratament au fost de 98 mg/dL. Timpul mediu până la a doua verificare a glicemiei a fost de 8 minute. Dintre cei tratați, 18% au necesitat un bolus suplimentar de 100 ml. Nu au fost raportate evenimente adverse sau decese. Interesant este că o analiză de regresie liniară a timpului scurs între valorile inițiale și cele ulterioare ale glucozei a sugerat o decădere minimă pe termen scurt a glicemiei după administrare - o preocupare frecvent citată cu administrarea D50.

Infuzii greșite

O simplificare excesivă obișnuită făcută în situațiile acute este că medicamentele trebuie administrate prin împingere intravenoasă pentru administrare rapidă. Deși acest lucru poate fi adevărat în multe cazuri, este posibil să nu se întâmple atunci când se tratează substanțe vezicante, cum ar fi dextroză. Deși D50 este destinat să fie administrat prin împingere intravenoasă, necesită totuși o administrare lentă. O altă concepție greșită este că administrarea prin piggyback este „prea lentă”. În timp ce debitele vor varia în funcție de cooperarea pacientului și de accesul intravenos obținut, chiar și cateterele mici, cu ecartament 22, pot atinge debitele cuprinse între 35-40 ml/min. În plus, cantități mici de presiune aplicate pungii pot dubla efectiv viteza de administrare. 7 Astfel, un bolus de 200 mL de D10 (20 g) poate fi administrat la fel de repede pe cât ar trebui să fie un amplificator de D50.

Scenariu potențial

„Pacientul nostru hipoglicemiant este mult mai alert și orientat după 25 de grame de D50, cu toate acestea, le-am suflat complet linia IV în mână, nu mai putem intra în altă linie, iar degetul repetat este acum de 250 mg/dL. Există o modalitate de a evita aceste complicații în viitor? ”

Abordare sugerată

Dacă s-a obținut acces intravenos:

  • Agățați o pungă de 250 mL cu 10% dextroză și administrați un bolus de 100-200 mL.
  • Dacă a fost utilizat un cateter foarte mic (22-24G), se poate aplica o presiune ușoară pe pungă pentru a facilita administrarea.
  • Strângeți tuburile între bolusuri și reevaluați pentru îmbunătățirea stării mentale. Verificați din nou glucoza cu degetul.
  • Repetați bolusurile, după cum este necesar, până când pacientul devine alert și orientat și/sau până la atingerea normoglicemiei.

Abordarea menționată anterior poate fi cea mai aplicabilă atunci când:

  • Un pacient are o linie de calitate slabă
  • Un pacient este un diabet cunoscut fragil
  • Deficitul continuu de droguri exclude accesul la D50