Vojtech Hainer

1 Institutul de Endocrinologie, Centrul de Management al Obezității, Praga, Republica Cehă

insuficiență cardiacă

Irena Aldhoon-Hainer

1 Institutul de Endocrinologie, Centrul de Management al Obezității, Praga, Republica Cehă

2 Departamentul de Pediatrie și Centrul de Cercetare a Diabetului, Metabolismului și Nutriției, Facultatea a III-a de Medicină, Universitatea Charles, Praga, Republica Cehă

Paradoxul obezității la pacienții supraponderali și obezi cu boli coronariene

Paradoxul obezității la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică

Alte manifestări ale paradoxului obezității

Alte studii din ultimul deceniu au documentat că paradoxul obezității sau epidemiologia inversă nu sunt specifice bolilor coronariene, hipertensiunii și insuficienței cardiace. Efectele protectoare ale supraponderalității și obezității în alte boli cronice au fost recent revizuite (18). S-a dovedit că următoarele boli și condiții de sănătate sunt protejate de greutatea corporală crescută:

Boală arterială periferică: Ratele generale de mortalitate la pacienții cu boală arterială periferică au scăzut odată cu creșterea IMC, ajungând la 54% la subponderali, 50% la greutate normală, 40% la supraponderali și 31% la subiecți obezi (19). Această asociere paradoxală a fost parțial explicată de prevalența crescândă a bolii pulmonare obstructive cronice în rândul persoanelor cu un IMC mai mic. Mai târziu, o corelație inversă între IMC și mortalitate cardiovasculară a fost confirmată la pacienții cu boală arterială periferică sau coronariană, dar nu și la cei cu boală cerebrovasculară (20).

Accident vascular cerebral: pacienții supraponderali și obezi au rate de supraviețuire semnificativ mai bune după accident vascular cerebral decât omologii lor cu greutate normală (21). Într-un alt studiu, obezitatea de clasa I a fost asociată cu un risc scăzut de accident vascular cerebral postoperator după endarterectomia carotidă (22).

Tromboembolism (23,24): pacienții obezi cu tromboembolism venos acut au mai puțin de jumătate din mortalitatea la subiecții cu greutate normală (24). În plus, în această cohortă, incidența complicațiilor majore non-fatale a sângerării a fost mai frecventă la pacienții cu greutate redusă.

Complicații postoperatorii la pacienții după o intervenție chirurgicală cardiacă: Pacienții obezi și cu obezitate severă după altoirea arterei coronare au un risc mai mic de complicații postoperatorii (reintubare, reexplorare, ședere prelungită în unitatea de terapie intensivă și mortalitate de 30 de zile) decât pacienții cu IMC scăzut 25 ).

Complicații în timpul ablației cateterului pentru fibrilația atrială: pacienții cu statură mai puțin robustă au fost mai predispuși la complicații în timpul ablației cateterului pentru fibrilația atrială cu utilizarea ecocardiografiei intracardiace. Greutatea corporală mică a fost un factor de risc semnificativ (P = 0,013), cu 0,8% creșterea ratei complicațiilor/10 kg greutate corporală scădere (26).

Mortalitatea în spital în unitatea de terapie intensivă chirurgicală (27).

Mortalitate la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale generale nebariatrice: s-a observat un risc mai mic de deces la pacienții supraponderali și cu obezitate moderată supuși unei intervenții chirurgicale generale nebariatrice decât la cei cu greutate normală (28).

Diabetul de tip 2: Dintre pacienții cu diabet de tip 2 și comorbiditate cardiovasculară, pacienții supraponderali și obezi au avut o mortalitate mai mică comparativ cu subiecții cu greutate normală. Mai mult, pierderea în greutate și nu creșterea în greutate au fost asociate cu creșterea morbidității și mortalității în timpul urmăririi medii de 34,5 luni (29).

Riscul de amputare la bărbații diabetici fără vârstă: Riscul de amputare a scăzut la bărbații diabetici cu IMC în creștere (30).

Boala pulmonară obstructivă cronică (31,32) și exacerbarea ei acută (33).

Pacienți cu hemodializă: Au fost observate rate mai ridicate de mortalitate la pacienții cu hemodializă care au prezentat IMC mai scăzut și pierderea în greutate (34). În acest caz, paradoxul obezității se explică probabil prin pierderea masei musculare odată cu scăderea concomitentă a nivelului creatininei serice.

Pacienți grav bolnavi: Analizele neadaptate au constatat că pacienții bolnavi critici extrem de obezi din unitățile de terapie intensivă au avut o mortalitate mai mică (RR 0,77). Cu toate acestea, această asociere nu a fost semnificativă atunci când a fost controlată pentru confundători (35). Pacienții cu obezitate severă (IMC ≥40 kg/m 2) au petrecut mai mult timp pentru ventilație mecanică și în secția de terapie intensivă.

Osteoporoza: Până acum 10 ani, numai osteoporoza fusese recunoscută ca o boală, care este afectată în mod benefic de obezitate. Acest lucru se datorează nivelurilor crescute de leptină, insulină și estrogeni legate de obezitate, care stimulează creșterea osoasă și inhibă remodelarea oaselor. Recent, s-a demonstrat că nu numai obezitatea generală, ci și obezitatea centrală au fost asociate negativ cu osteoporoza la femeile în vârstă (36).

Cum se explică paradoxul obezității?

Gruberg și colab. (2) au sugerat mai multe mecanisme pentru a explica un rezultat mai bun, inclusiv rate mai mici de mortalitate, după intervenții coronariene percutanate la pacienții obezi. Printre factorii responsabili pentru prognosticul mai slab la pacienții slabi, ar trebui luată în considerare anticoagularea excesivă și prezența bolilor grave, non-cardiovasculare, care stau la baza persoanelor foarte slabe. Cu toate acestea, starea de sănătate la momentul inițial, evaluată prin sondajul de sănătate în formă scurtă cu 36 de articole (SF-36), nu pare să explice paradoxul obezității la pacienții supraponderali care au suferit o intervenție coronariană percutanată (5).

Rolul vârstei și obezitatea mai puțin riscantă

Tratament medical

Schenkeveld și colab. (46) au comparat tratamentul medical la pacienții tratați cu intervenție coronariană percutanată. Ei au găsit un tratament medical mai optim la pacienții cu un IMC ridicat decât la cei cu un IMC normal. Acest fapt poate explica o mortalitate mai mică la pacienții obezi. Cu toate acestea, experiența noastră clinică este că pacienții cu obezitate polimorbidă menționați la unitatea noastră de obezitate nu au, de obicei, tratament medical cuprinzător.

Compozitia corpului

Există mai multe explicații de ce IMC mai mare îmbunătățește paradoxal prognosticul la pacienții cu insuficiență cardiacă. Oreopoulos și colab. (47) a măsurat direct compoziția corporală utilizând absorptiometria cu raze X cu energie duală la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și a relevat faptul că IMC a clasificat greșit starea de grăsime corporală la 41% dintre pacienții examinați. În grupurile de pacienți cu greutate normală, supraponderală și obeză la vârsta medie de 62-66 de ani, IMC a fost un indicator mai bun al masei corporale slabe decât a adipozității. Masa corporală slabă, dar nu grăsimea corporală, a fost asociată cu modificări favorabile ale factorilor de prognostic, cum ar fi o rezistență mai bună la prindere și o scădere a peptidei natriuretice de tip B - NH2-terminal, un predictor al mortalității la pacienții cu boală coronariană acută și cronică. Alți cercetători au emis ipoteza că un IMC scăzut ar putea fi un surogat al „sindromului complexului de malnutriție-inflamație” care poate provoca un prognostic mai prost la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, precum și la pacienții aflați în dializă de întreținere (10).

Masă musculară mărită și stare nutrițională mai bună

Paradoxul obezității poate fi parțial explicat de lipsa puterii discriminatorii a IMC de a face diferența între masa corporală slabă și masa grasă. Mortalitatea mai mare în categoriile IMC scăzut se poate datora obezității sarcopenice care se caracterizează printr-o masă musculară scăzută (48). Sacropenia exacerbează rezistența la insulină și disglicemia atât la indivizii nonobezi, cât și la cei obezi. Mulți pacienți obezi demonstrează nu numai creșterea masei grase, ci și a masei musculare. Pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă, care au prezentat un IMC ridicat și au avut o supraviețuire îmbunătățită, au avut o stare nutrițională mai bună decât cei cu un IMC mai mic (49). IMC și grosimea tricepsului de pliere a pielii nu au prezis mortalitatea, în timp ce o zonă mai mare a mușchilor la mijlocul brațului, ca factor de protecție, a făcut-o. O măsură compusă a masei musculare la mijlocul brațului și a circumferinței taliei a fost propusă ca cel mai eficient predictor al mortalității la bărbații în vârstă (50). Bărbații cu vârsta cuprinsă între 60 și 79 de ani cu circumferința taliei joase (≤102 cm) și masa musculară peste mediană au demonstrat cea mai scăzută rată a mortalității.

Fitness cardiorespirator

În ultimele decenii, multe studii au furnizat dovezi că subiecții obezi cu o capacitate cardiorespiratorie crescută au o mortalitate mai mică din toate cauzele și un risc mai mic de boli cardiovasculare și metabolice și anumite tipuri de cancer (51). Astfel, paradoxul obezității poate fi parțial explicat de nivelul de fitness cardiorespirator. Starea de sănătate cardiorespiratorie poate duce la obezitate sănătoasă, care suprimă consecințele metabolice ale îmbătrânirii și, prin urmare, este asociată cu o speranță de viață mai bună. Recent s-a demonstrat că la bărbații cu boală coronariană cunoscută sau suspectată, capacitatea cardiorespiratorie a modificat foarte mult relația adipozității cu mortalitatea cardiovasculară și toate cauzele (52).

Creșterea forței musculare

Masa musculară nu reflectă funcția musculară, care diferă în mare măsură și este dependentă de mărimea, numărul și contractilitatea fibrelor; infiltrarea grăsimilor; conținut de colagen; etc. (48). Studii recente subliniază că un factor major care influențează riscul de mortalitate nu este masa musculară, ci forța musculară ca marker al calității musculare (48.52). Puterea musculară este asociată negativ cu riscuri metabolice independente de capacitatea cardiorespiratorie. Rezistența la prindere este ușor măsurată cu dinamometrie izometrică. Rezistența la aderență oferă estimări ale riscului similare cu cele ale rezistenței cvadricepsului care se măsoară cu dinamometrie izokinetică (53). Puterea mânerului a fost recomandată ca predictor al prognosticului la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă în Japonia (54). Astfel, o forță mai mare a mânerului, care reflectă o nutriție mai bună și o stare fizică bună la unii pacienți obezi, poate fi un simplu marker al unui rezultat mai bun al insuficienței cardiace congestive.

Celulele progenitoare endoteliale

Mai puțin ateroscleroză coronariană demonstrată în autopsiile subiecților cu obezitate severă este un alt exemplu de paradox al obezității (55). Biasucci și colaboratorii au raportat conservarea paradoxală a funcției vasculare la persoanele cu obezitate severă (56). La acești pacienți, au fost observate atât dilatarea mediată de flux mai mare, cât și grosimea mai mică a mediului intima în comparație cu subiecții obezi și cu greutate normală. Autorii au emis ipoteza că pacienții cu obezitate severă, în ciuda nivelurilor mai ridicate de proteine ​​C-reactive și leptină, pot fi parțial protejați de aterogeneză printr-o mobilizare mai mare a celulelor progenitoare endoteliale. O reducere a celulelor progenitoare endoteliale derivate din măduva osoasă circulantă a fost propusă ca un mecanism nou al bolii vasculare în diabetul de tip 2 (57). O mobilizare mai mare a celulelor progenitoare endoteliale poate proteja pacienții cu obezitate severă de dezvoltarea vasculopatiei diabetice.

Producția de tromboxan

Protecția cardiovasculară a subiecților cu obezitate severă poate fi, de asemenea, mediată de o producție scăzută de tromboxan (58). Tromboxanul A2 reprezintă un marker al activării trombocitelor care contribuie substanțial la creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare. Nivelurile de tromboxan B2, un metabolit stabil al tromboxanului A2, au fost mai mici la subiecții obezi morbid decât la subiecții slabi și obezi (58). Tromboxanul B2 a fost corelat negativ cu IMC și leptină. Graziani a sugerat că producția scăzută de tromboxan la subiecții cu obezitate severă se poate datora rezistenței la acțiunea proagregativă a leptinei (58). Cu toate acestea, producția scăzută de tromboxan la obezii severi poate fi, de asemenea, influențată de funcția lor endotelială paradoxal mai bună comparativ cu persoanele obeze și slabe (56).

Sensibilitate la grelină

Receptorul factorului de necroză tumorală solubil

O producție crescută de citokine inflamatorii ca factor de necroză tumorală (TNF) -α joacă un rol important în dezvoltarea riscurilor cardiometabolice la pacienții obezi. Inima sănătoasă nu exprimă TNF, în timp ce inima care cedează produce cantități enorme de TNF. Dintre pacienții cu insuficiență cardiacă, subiecții obezi prezintă concentrații mai mici de TNF (62). Concentrațiile mai mici de TNF-α pot determina un rezultat mai bun la pacienții obezi cu insuficiență cardiacă. Scăderea nivelului de TNF la pacienții obezi cu insuficiență cardiacă este legată de producerea de receptor TNF solubil de către țesutul adipos subcutanat. Se presupune că acești receptori leagă TNF-α și neutralizează efectele sale adverse asupra miocardului. Concentrațiile venoase ale ambelor izoforme ale receptorului TNF solubil, I și II, se corelează semnificativ cu IMC și procentul de grăsime corporală. Pe de altă parte, nu a fost demonstrată nicio relație între TNF-α și indicii de adipozitate.

Concluzii

Mulțumiri

Acest studiu a fost susținut de proiectul Ministerului Sănătății (Republica Cehă) pentru dezvoltarea conceptuală a organizației de cercetare 00023761 (Institutul de Endocrinologie, Praga, Republica Cehă).

Nu au fost raportate potențiale conflicte de interese relevante pentru acest articol.

V.H. și I.A.-H. a cercetat datele, a scris manuscrisul și a editat și revizuit manuscrisul. V.H. și I.A.-H. sunt garanții acestei lucrări și, ca atare, au avut acces deplin la toate datele din studiu și își asumă responsabilitatea pentru integritatea datelor și acuratețea analizei datelor.

Note de subsol

Această publicație se bazează pe prezentările din cadrul celui de-al IV-lea Congres Mondial privind controversele privind consensul în diabet, obezitate și hipertensiune (CODHy). Congresul și publicarea acestui supliment au fost posibile în parte prin granturi educaționale nerestricționate de la Abbott, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Ethicon Endo-Surgery, Janssen, Medtronic, Novo Nordisk, Sanofi și Takeda.