Iluminarea artei medicinii

Criterii de diagnostic pentru starea vegetativă persistentă

Un tâmplar de 40 de ani, soț și tată a patru copii adolescenți, cade de pe o scară la locul de muncă și suferă răni grave la cap. Tratamentul în timpul spitalizării sale include intubația și ventilația mecanică pentru protecția căilor respiratorii și intervenția chirurgicală pentru ameliorarea presiunii asupra creierului său care s-a format ca urmare a unui hematom subdural. Medicii introduc și un tub gastric pentru nutriție artificială. Pe măsură ce își revine într-o unitate de reabilitare, el este capabil să respire din nou fără a fi nevoie de un ventilator. Deschide ochii și se uită în jurul camerei. El își asumă un ciclu de somn și trezire aproape normal și, ocazional, scoate unele sunete vocale care nu par a fi semnificative. Nu este capabil să mănânce singur și aspiră mâncare dacă i se pune în gură. După șase luni de această recuperare marginală, el este declarat de un neurolog că se află într-o stare vegetativă persistentă (PVS), iar familia începe să se întrebe despre viitorul său. Ei, cu reticență, meditează la ideea de a reține alimentația artificială, afirmând că el nu ar vrea să trăiască așa.

etică

Povestea Terri Schiavo și a căutării soțului ei de a-și îndepărta tubul de hrănire a stârnit dezbateri publice și multă introspecție individuală pe tema reținerii nutriției artificiale la pacienții cu PVS. Apoi SUA Liderul majorității Senatului și renumitul chirurg inimă William Frist a continuat să pună la îndoială părerea mai multor neurologi care au declarat că dna. Schiavo se afla într-un PVS „pe baza unei recenzii a înregistrărilor video pe care le-am petrecut o oră sau cam așa uitându-mă aseară în biroul meu” [1]. Este necesară o înțelegere mai clară a criteriilor de diagnostic pentru PVS, atât pentru comunitatea medicală, cât și pentru publicul laic, pe măsură ce ne gândim la această problemă. Ochii deschiși și prezența funcției autonome pot fi atât derutante, cât și deranjante pentru familii și personalul medical și pot duce la așteptări false și la decizii greșite.

Termenul PVS a fost introdus în 1972 de neurochirurgul scoțian Bryan Jennett și de neurologul american Fred Plum [2]. Alegerea cuvântului „vegetativ” a fost una intenționată și menită să sublinieze faptul că o astfel de persoană este organică vie, dar lipsită de activitate intelectuală sau de senzație. În al doilea rând, a fost ales pentru că este un termen pe care îl pot înțelege familiile celor afectați de această afecțiune. Utilizarea nefericită a termenului „legume” atunci când se referă la astfel de pacienți a pus la îndoială caracterul adecvat al desemnării PVS atunci când descrie această afecțiune.

PVS rezultă din leziuni ale creierului după întreruperea alimentării cu sânge (leziuni anoxice ale creierului), cu infecții la nivelul sistemului nervos central (ca în encefalită) sau după traume severe la nivelul capului. Pacientul păstrează funcția autonomă și a trunchiului cerebral, dar nu are capacitatea de a primi input senzorial sau de a comunica. Modelele de somn și trezire revin adesea la normal; ochii sunt de obicei deschiși și un pacient poate face mișcări de grimasă sau zgomote. Un diagnostic de PVS este întrerupt în mod corespunzător până la cel puțin o lună după afectarea conștiinței.

În 1994, New England Journal of Medicine a publicat rapoartele de consens ale unui grup de lucru care fusese însărcinat cu stabilirea criteriilor clinice pentru diagnosticarea PVS [3,4]. Criteriile clinice sunt:

  1. Nu există dovezi ale conștientizării sinelui sau a mediului; nicio interacțiune cu ceilalți.
  2. Nici o dovadă de răspunsuri comportamentale susținute, reproductibile, intenționate sau voluntare la stimuli vizuali, auditivi, tactili sau nocivi.
  3. Nu există dovezi ale înțelegerii sau exprimării limbajului.
  4. Revenirea ciclurilor de somn-veghe, excitare, chiar zâmbind, încruntat, căscat.
  5. Funcții autonome hipotalamice și ale trunchiului cerebral suficiente pentru a supraviețui dacă li se oferă îngrijire medicală sau asistentă medicală.
  6. Incontinența intestinului și a vezicii urinare.
  7. Nervul cranian și reflexele spinale conservate variabil.

PVS trebuie diferențiat de alte tulburări ale afectării prelungite a conștiinței, cum ar fi starea minim conștientă, mutismul acinetic, sindromul blocat și moartea cerebrală. Investigațiile obișnuite efectuate în timpul unei evaluări a PVS sunt o electroencefalogramă (EEG), imagistica creierului, cum ar fi RMN sau CT și, probabil, scanarea PET. Cu toate acestea, cel mai important în evaluare este istoricul pacientului - inclusiv o înțelegere cât mai clară a insultei inițiale - și un examen fizic de către un neurolog.

Tratamentul pacienților cu PVS include de obicei traheostomie temporară și plasarea percutană a tubului de hrănire, deoarece pacienții nu pot mânca normal. Deciziile familiilor de a lua în considerare reținerea sau retragerea îngrijirii vin adesea la luni sau chiar la ani după traumă. Până în acel moment, deoarece funcția autonomă este relativ normală și nu mai este nevoie de respirație artificială, nutriția artificială și hidratarea sunt tot ceea ce este lăsat să se abțină. În acel moment, familiile care au acceptat că afecțiunea este într-adevăr ireversibilă se bazează în general pe autoritățile morale și religioase și pe preferințele cunoscute ale pacienților pentru a-și orienta deciziile.

Citeste mai mult

Referințe

Babington C. Vizualizarea casetei video, Frist contestă Fla. diagnosticul medicilor de Schiavo. Washington Post. 19 martie 2005: A15. http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/articles/A48119-2005Mar18.html. Accesat la 17 aprilie 2007.

Jennett B, Plum F. Stare vegetativă persistentă după afectarea creierului. Un sindrom în căutarea unui nume. Lancet. 1972; 1 (7753): 734-737.

Citare

Punctele de vedere exprimate în acest articol sunt cele ale autorului (autorilor) și nu reflectă neapărat opiniile și politicile AMA.

Informatia autorului

Daniel Dilling, MD este profesor asistent de medicină la Universitatea Loyola din Chicago Stritch School of Medicine, unde practică și medicină pulmonară și de îngrijire critică. El este interesat de interacțiunile pacient-familie în terapia intensivă și de transplantul pulmonar.

Apel pentru lucrări

Invităm trimiterea manuscriselor pentru evaluare inter pares cu privire la problemele viitoare ale subiectului.