nutrition
Numărul din iulie 2018

Nutriția clinică: rolul nutriției în tratarea leziunilor sub presiune
De Esther Ellis, MS, RD, LDN
Dieteticianul de astăzi
Vol. 20, nr. 7, p. 14

Ulcerele de presiune, numite acum leziuni de presiune, pot fi o problemă pentru pacienții vârstnici din îngrijirea pe termen lung, spitale și case de îngrijire medicală. De fapt, mai mult de 70% din leziunile cauzate de presiune apar la persoanele cu vârsta mai mare de 70,1 ani

Leziunile cauzate de presiune apar la persoanele care sunt în mare parte legate de pat sau scaun sau care demonstrează o mișcare limitată. Tratamentul și prevenirea necesită munca unei echipe dedicate, inclusiv RD, care joacă un rol vital în asigurarea pacienților care primesc nutriție și hidratare adecvate, fiecare dintre acestea putând afecta semnificativ eforturile de prevenire și procesul de vindecare.

Faptele
În Statele Unite, leziunile cauzate de presiune au un impact anual asupra a 2,5 milioane de pacienți, la un cost estimat între 9,1 miliarde și 11,6 miliarde de dolari.

În timp ce leziunile de presiune se pot forma oriunde, cele mai frecvente locuri sunt zone osoase, cum ar fi cozile, tocurile, șoldurile, omoplații, gleznele, coatele, urechile și partea din spate a capului.3 Presiunea constantă și lipsa de mișcare pot întrerupe circulația, prevenind oxigenul și substanțele nutritive să ajungă la piele și la țesuturile înconjurătoare, ceea ce poate provoca ruperea țesutului care poate duce la o vătămare prin presiune. Potrivit lui Johns Hopkins, descompunerea țesutului poate apărea în doar două-trei ore

Există patru etape definite, în plus față de leziunile de presiune instabile, iar progresia variază de la pielea intactă, roșie la rănile deschise, cu mușchi și os fiind expuși. În funcție de gravitate, leziunile sub presiune pot dura zile, luni sau ani pentru a se vindeca, motiv pentru care prevenirea și ochii vigilenți sunt de o importanță vitală.4 O echipă de prevenire și tratament ar trebui să includă un medic, o asistentă medicală înregistrată, un RD, un logoped, un terapeut ocupațional, un dentist și un asistent pentru hrănire sau asistență medicală

Măsurile adecvate de tratament trebuie să includă evaluări adecvate ale riscurilor, îngrijirea pielii, inclusiv curățarea și inspecția, educarea pacientului, repoziționarea și o nutriție adecvată.

Schimbări recente
În ultimii ani, au existat mai multe evoluții în ceea ce privește leziunile cauzate de presiune. În 2016, National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) a înlocuit termenul „ulcer de presiune” cu „leziuni de presiune”.

În plus, s-au făcut actualizări ale definițiilor și terminologiei etapelor de vătămare prin presiune, care au inclus o schimbare de la cifre romane la cifre arabe și desene actualizate. Modificările sunt o încercare de a face terminologia și conceptele mai universale și standardizate la nivel global.

Următoarele linii directoare NPUAP, care se preconizează a fi publicate în august 2019, reprezintă un efort de colaborare cu Comitetul consultativ european pentru ulcerul de presiune și Alianța Pan Pacific de presiune pentru leziuni. Liniile directoare, care vor include contribuții ale profesioniștilor din Japonia, Italia, Olanda și Thailanda, vor fi traduse în cel puțin 11 limbi diferite și vor include informații nutriționale actualizate dintr-un fond internațional de cercetare.

Chiar și cu aceste eforturi globale, lipsesc cercetări puternice cu privire la intervențiile nutriționale pentru leziunile cauzate de presiune. „Este costisitor să faci studii randomizate, în special în nutriție”, spune Mary Ellen Posthauer, RDN, CD, LD, FAND, președinte al MEP Healthcare Dietary Services și fost președinte și director al NPUAP, care se află în prezent în consiliile consultative editoriale ale Progrese în îngrijirea pielii și a rănilor și Nutriție411. "Un grad C este cel mai scăzut grad de cercetare, dar încă arată că există dovezi disponibile. Multe dintre liniile directoare sunt un grad C pur și simplu pentru că nu există cercetări puternice."

Becky Dorner, RDN, LD, FAND, fondator și președinte al Nutrition Consulting Services, Inc., și Becky Dorner & Associates, Inc., specializată în tratarea populației vârstnice și a leziunilor cauzate de presiune, este de acord. „Aceasta a fost cea mai mare provocare pentru noi, că nu există suficiente studii clinice randomizate controlate care să se concentreze pe domeniile nutriției”, spune ea. „Sunt foarte scumpe, deci sunt puțini.

Aplicații nutriționale

Malnutriție
Chiar și cu un număr limitat de cercetări de înaltă calitate, există dovezi care susțin importanța nutriției pentru tratarea și prevenirea leziunilor cauzate de presiune. De exemplu, mai multe studii susțin că incidența și riscul de a dezvolta leziuni prin presiune crește atunci când pacienții suferă pierderea în greutate sau sunt subnutriți.5

În timp ce pierderea în greutate este ușor de determinat, malnutriția poate fi mai dificil de identificat. Nici Academia de Nutriție și Dietetică (Academia), nici Societatea Americană pentru Nutriție Parenterală și Enterală nu recomandă utilizarea biomarkerilor inflamatori, precum albumina și prealbumină, pentru a determina malnutriția. În schimb, o abordare bazată pe etiologie este preferată, bazându-se doar pe valorile de laborator. Acest lucru necesită identificarea a cel puțin doi dintre următorii șase indicatori pentru a face un diagnostic de malnutriție: aport insuficient de energie, pierderea în greutate, pierderea masei musculare, pierderea grăsimii subcutanate, acumularea de lichide și diminuarea stării funcționale.

Dar, chiar dacă dieteticienii nu ar trebui să se bazeze exclusiv pe laboratoare pentru a determina malnutriția, este totuși important să se ia în considerare toate valorile de laborator, deoarece pot arunca lumina asupra altor factori care pot avea impact asupra leziunilor de presiune și integrității pielii, precum nivelul glicemiei la pacienții cu diabet zaharat .

Nancy Munoz, DCN, MHA, RDN, FAND, directoră în consiliul de administrație al NPUAP, aplică același principiu în propria practică în ceea ce privește valorile de laborator. „Nu există un laborator specific pe care să-mi atârn pălăria când mă confrunt cu leziuni de presiune, dar mă uit la toate, deoarece acestea îți vor spune diferite lucruri care te pot ajuta să vezi imaginea completă”, spune ea.

Kilocalorii
Aportul adecvat de energie ar trebui să fie principala prioritate la persoanele care au leziuni sub presiune sau pot prezenta riscuri de leziuni sub presiune, în special pacienți subnutriți sau subponderali.5 Sursa de calorii este, de asemenea, importantă; majoritatea caloriilor ar trebui să provină din carbohidrați și grăsimi pentru a împiedica organismul să obțină energie din proteine ​​sau aminoacizi, care ar trebui folosite în schimb pentru sinteza colagenului și vindecarea pielii. Dacă nevoile globale de calorii sunt satisfăcute, organismul va lua mai întâi energia din carbohidrați și grăsimi, lăsând proteinele și aminoacizii să fie utilizați pentru vindecare.

Academia recomandă pacienților cu leziuni sub presiune să primească un aport global de calorii de 30 până la 35 kcal/kg de greutate corporală pe zi. Pentru pacienții cu greutate redusă sau cei care prezintă pierderea în greutate, NPUAP recomandă o creștere a aportului de energie la 35-40 kcal/kg de greutate corporală pe zi. NPUAP explică faptul că ecuația Mifflin-St Jeor, care este utilizată pentru a estima necesarul de calorii, poate fi mai precisă și cea mai potrivită de utilizat atunci când se determină nevoile energetice ale pacienților obezi.

Proteină
Proteinele, care promovează vindecarea rănilor prin susținerea sintezei de colagen, enzime și țesut conjunctiv, promovează un echilibru pozitiv de azot. Un aport crescut de proteine ​​a fost asociat cu rate de vindecare îmbunătățite.

În timp ce recomandarea generală pentru aportul de proteine ​​este de 0,8 g/kg de greutate corporală pe zi, aceasta poate să nu fie adecvată pentru persoanele cu leziuni de presiune, în special pacienții vârstnici care pot prezenta sarcopenie sau pierderea masei musculare slabe. 5 NPUAP recomandă o aport de proteine ​​de 1,25 până la 1,5 g/kg de greutate corporală pe zi. În unele cazuri de leziuni severe la presiune, cum ar fi stadiul 3 sau stadiul 4, necesitățile pot crește până la 2 g/kg de greutate corporală pe zi.

Dacă pacienții au dificultăți în satisfacerea necesităților de calorii sau proteine ​​prin alimente din cauza lipsei poftei de mâncare, a problemelor dentare sau a disfagiei, ar trebui luate în considerare suplimente precum Boost sau Assure, cu cantitatea determinată de nevoile și preferințele individuale ale pacientului.

Aminoacizi
În plus față de asigurarea unui aport global adecvat de proteine, suplimentarea aminoacizilor arginină și glutamină poate promova vindecarea mai rapidă a leziunilor sub presiune.

Utilizată în sinteza proteinelor, arginina favorizează transportul aminoacizilor și secreția de insulină. Glutamina ajută la sinteza azotului, care este necesar pentru a repara rănile, cum ar fi leziunile de presiune.9 Atât arginina, cât și glutamina devin esențiale condiționat în perioadele de stres sever sau leziuni.

Două studii au constatat creșteri semnificative ale procesului de vindecare și o reducere a dimensiunii zonei plăgii după suplimentarea argininei în doze cuprinse între 6 și 9 g zilnic timp de câteva săptămâni.
Un alt studiu a constatat îmbunătățiri cu suplimentarea a 18 g de arginină zilnic, dar rezultatele nu au fost semnificative statistic.

Deși cercetarea este promițătoare, trebuie efectuate studii suplimentare pentru a face recomandări tangibile.

Vitamine si minerale
Mai multe vitamine și minerale, inclusiv vitamina C, zinc și cupru, sunt asociate cu formarea de colagen și sănătatea pielii.5 Deficiențele în oricare dintre acestea pot duce la vindecarea întârziată a leziunilor sub presiune. Cu toate acestea, există puține dovezi care să susțină suplimentarea acestor vitamine și minerale dincolo de aportul zilnic recomandat. Suplimentarea tuturor vitaminelor și mineralelor prin alimente fortificate sau multivitamine este recomandată atunci când pacientul este deficitar.

Hidratare
O hidratare adecvată asigură transportul nutrienților și excreția deșeurilor în organism, ceea ce este important pentru procesul de prevenire și vindecare a leziunilor cauzate de presiune. Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru deshidratare, care se manifestă în valori cum ar fi pierderea în greutate, debitul de urină, elasticitatea pielii și creșterea nivelului de sodiu seric10.

NPUAP este de acord cu liniile directoare europene care recomandă inițierea pacienților la 1 ml apă pe kg de greutate corporală, adaptându-se la condițiile individuale.5 Pacienții cu aport semnificativ crescut de proteine ​​pot avea necesități de lichide care depășesc această recomandare.

Rolul dieteticianului
Deoarece mai multe cercetări susțin importanța nutriției pentru leziunile cauzate de presiune, se pune un accent suplimentar pe rolul dieteticianului, o schimbare care ar trebui adoptată și încurajată. Dieteticienii ar trebui să fie la curent cu noile evoluții și să le împărtășească echipei lor de îngrijire a sănătății pentru a promova cele mai bune îngrijiri pentru pacienții cu leziuni de presiune.

"Nutriția câștigă avânt în lumea vindecării rănilor. Cu toate acestea, lupta împotriva vechilor teorii și practici împotriva medicilor și asistenților medicali este o sarcină dificilă pentru RD", spune Tami Pruitt, MS, RD, NWCC, primul dietetician din Statele Unite care a fost certificat în îngrijirea rănilor de către Alianța Națională pentru Îngrijirea Plăgilor și Ostomie. Suntem vitali, nu numai pentru tratament, ci si pentru prevenire.

- Esther Ellis, MS, RD, LDN, este dietetician și scriitor independent, cu sediul în New Orleans.

Referințe
1. Khor HM, Tan J, Saedon NI și colab. Determinanți ai mortalității în rândul adulților în vârstă cu ulcere de presiune. Arh Gerontol Geriatr. 2014; 59 (3): 536-541.

2. Prevenirea ulcerelor de presiune în spitale. Site-ul Agenției pentru Cercetare și Calitate în Sănătate. https://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/pressureulcertoolkit/putool1.html. Actualizat în octombrie 2014. Accesat la 2 mai 2018.

3. Ulcerele de presiune: prezentare generală. Site-ul web PubMed Health. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0079403/. Actualizat la 23 septembrie 2015. Accesat la 2 mai 2018.

5. Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. Rolul nutriției pentru gestionarea ulcerului sub presiune: Comitetul consultativ național pentru ulcerul prin presiune, Comitetul consultativ european pentru ulcerul prin presiune și cartea albă a Alianței Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Îngrijirea pielii Adv Skin. 2015; 28 (4): 175-188.