Concepte cheie:
Termeni în modul (10)
DIAGNOSTIC: Stadiul III cistocel, stadiul II prolaps uterin. (Nu codificați cistocelul separat deoarece este inclus în codul de diagnostic pentru prolapsul uterin.)
PROCEDURĂ: Montaj pesar.
INDICAȚII: Un gravida 4, para 4, în vârstă de 75 de ani (Aceste informații indică faptul că pacientul a avut patru sarcini cu patru nașteri la termen și ultimii doi bebeluși au fost destul de mari.) Femeie cu prolaps de organ pelvin. Avea vaginită atrofică, așa că am folosit-o pentru a utiliza crema vaginală Premarin de două ori pe săptămână timp de șase săptămâni. Ea s-a întors astăzi pentru o potrivire de pesar.
CONSTATĂRI: Are un cistocel de gradul III și, după examinare, am stabilit că are de fapt un prolaps uterin de gradul III (Diagnosticul este cistocelul cu prolaps uterin. Prolapsul uterin de stadiul III este considerat un prolaps complet). sunt îmbunătățite, deși încă atrofice, dar mult mai puțin subțiri decât programarea prealabilă.
DESCRIEREA PROCEDURII: După examenul ei, am început cu un pesar inel # 4 cu sprijin. În mod clar, acest lucru nu era suficient de mare, iar cistocelul venea în jurul lui. Am mers apoi la un pesar inel # 5 cu sprijin cu aceeași problemă. M-am dus cu sprijinul la pesarul inelului nr. 6 (Furnizorul indică dimensiunea pesarului pe care îl potrivește.) Nu s-a lăsat foarte bine în spatele osului pubian, dar a redus cu siguranță tot prolapsul ei. Ea a menționat mai devreme în programare că nu poate anula când a venit astăzi. Ea nu a încercat să o reducă. Sper că pesarul poate ajuta la asta. # 6 a fost confortabil pentru ea. Am ridicat-o în picioare și am pus-o prin niște manevre și a rămas frumos pe loc. Apoi a mers cu pesarul pe loc timp de 10 sau 15 minute și a urcat și a coborât scările. Cu siguranță a reușit să anuleze mai ușor. Era confortabil și nu prea a observat că era înăuntru.
La reverificare, părea că mai are încă puțin loc în pelvis. Am eliminat numărul 6 și am ajuns la dimensiunea # 7. Acest lucru părea să reducă prolapsul un pic mai bine, dar era puțin inconfortabil pentru ea. Ne-am întors la pesarul inelului # 6 cu sprijin. Ea a reușit să o îndepărteze și să o plaseze cu instrucțiuni în clinica noastră de astăzi.
DISPOZIȚIE: Am comandat pesarul inelului nr. 6 (Dacă furnizorul a furnizat pesarul, ar fi raportat un cod HCPCS Nivelul II.) Cu sprijin și acesta va fi trimis către ea. După ce primește pesarul, îl va îndepărta o dată pe săptămână și îl va lăsa peste noapte. Va continua să utilizeze crema vaginală Premarin de două ori pe săptămână. Se va întoarce la clinică după ce a folosit pesarul timp de 2 sau 3 săptămâni, astfel încât să îi putem verifica țesuturile. Ea trebuie să raporteze dacă are scurgeri vaginale sau sângerări, deoarece este expusă riscului de a suferi ulcerații din pesar.
I-am răspuns la toate întrebările despre starea ei de prolaps de organe pelvine și despre tratamentul cu estrogen și pesar. Va suna dacă are sângerări.
1. Procidentia completă (Diagnosticul declarat este Procidentia completă, iar acest lucru este bine susținut în corpul notei operative. O recenzie a mai multor dicționare medicale arată definiția Procidentia, prolapsul unui organ sau al unei părți.)
2. Infecții recurente ale tractului urinar (antecedente de sângerări vaginale postmenopauzale, anemie și infecții recurente ale tractului urinar (ITU).)
3. Sângerări vaginale postmenopauzale (Selectați codurile pentru diagnosticul definitiv.)
1. Histerectomia vaginală
2. Colporafie anterioară și posterioară
4. Suspensia bolții vaginale
SPECIMENE: Uter și col uterin.
CONSTATĂRI: S-a observat un col uterin hipertofic gros. Adnexa era mică și atrofică. Procidentia completă cu cistocele și rectocele. (Toate aceste probleme sunt abordate în corpul notei de mai jos.) Cistoscopia efectuată după administrarea carminului indigo (carminul indigo este un colorant injectat în timpul procedurilor uroginecologice pentru o mai bună vizualizare a structurilor/fluidelor etc. prin înroșirea urinei.) la sfârșitul cazului, a dezvăluit jeturi ureterale bilaterale puternice.
INDICAȚII: Pt. cu antecedente de sângerări vaginale postmenopauzale, anemie și infecții recurente ale tractului urinar, deși a negat orice incontinență urinară. Sa descoperit că colul uterin este ulcerat, eritematos și hipertrofic. Biopsia cervicală a fost negativă pentru neoplazie. Ea dorește gestionarea chirurgicală a acestor probleme.
FUNCȚIONARE: Pacientul a fost dus în sala de operație și plasat într-o poziție de litotomie în timp ce era treaz. Pacienta are antecedente de înlocuiri bilaterale ale genunchiului și nu își poate îndoi picioarele. Am pus-o în poziție de litotomie folosind etrieri Yellofin, menținându-i picioarele fără nici o îndoire și poziționând-o în timp ce era trează într-un mod confortabil. Etrierii Yellofin nu au impact asupra codificării.) Pacientul a fost apoi plasat sub anestezie generală. Un examen sub anestezie (Un examen nu poate fi facturat separat dacă se efectuează o procedură terapeutică în timpul aceleiași întâlniri.) S-a făcut cu constatările unei procidențe complete cu ulcerații posterioare. Vaginul și perineul au fost preparate în mod steril obișnuit. Apoi s-a plasat un tenacul pe colul uterin drept și stâng. O incizie circumferențială a fost făcută la joncțiunea cervicovaginală folosind cauter Bovie. Fascia vezicovaginală a fost apoi disecată anterior folosind o combinație de disecție ascuțită cu foarfece Metzenbaum și disecție contondentă.
Atenția a fost apoi îndreptată posterior. Peritoneul posterior a fost apucat cu o jumătate de curbă, identificată o incizie apoi folosind foarfece Mayo. Un speculum ponderat a fost apoi plasat în cul-de-sac posterior. Ligamentele uterosacrale au fost identificate și fixate bilateral cu cleme Heaney, iar o sutură de tranziție folosind sutură Vicryl 0 a fost plasată la tipul sistemului de clemă atât în partea dreaptă, cât și în partea stângă. Ligamentele uterocervicale au fost apoi marcate și ținute pentru utilizare în timpul suspendării bolții vaginale.
Atenția a fost apoi îndreptată către peritoneul anterior. Un deget a fost plasat în cul-de-sacul posterior sus în jurul fundului uterin, distinzând epiteliul vaginal anterior și permițând intrarea în siguranță a peritoneului anterior cu ajutorul foarfecelor Mayo. Ligamentele cardinale au fost strânse și tăiate bilateral. Ligamentele utero-ovariene au fost identificate, tăiate, suturate, apoi s-au legat liber bilateral. Uterul a fost apoi îndepărtat din vagin (Aceasta este finalizarea histerectomiei vaginale. Rețineți că uterul nu a fost cântărit, ceea ce va limita codul care trebuie ales.) Și trimis la patologie. Toate pediculele au fost apoi inspectate și s-a constatat că sunt hemostatice. Nu am putut vizualiza ovarele (Rețineți că tuburile și ovarele nu au fost îndepărtate, doar examinate. Alegerea finală a codului include aceste informații.) Dar au fost palpate și s-au simțit atrofice.
În acest moment, am început suspendarea bolții vaginale. (Colpopexie folosind ligamente uterosacrale prin abord vaginal.) Au existat unele expirații din partea stângă a pacientului în apropierea zonei manșetei vaginale. Acest lucru a fost controlat cu o sutură de 8 polysorb. (Controlul sângerării intraoperatorii normale este inclus în procedurile chirurgicale și nu este facturat separat.) Alte zone mici de-a lungul manșetei au fost atinse cu Bovie, iar hemostaza a fost foarte bună în acest moment. Rămășița ligamentului uterosacral a fost pusă sub presiune pentru a palpa ligamentul prin cursul său până în apropierea coloanei vertebrale ischiale. Vezica a fost drenată cu un Foley. O clemă lungă Allis a fost plasată pe uterosacral lângă coloana vertebrală ischială, trăgând ușor de rămășița care a fost întinsă și folosind fibrele mai inferioare. O sutură de 0 Polysorb a fost plasată prin ligament cu grijă pentru a conduce acul de la superior la inferior, pentru a evita ureterul. O a doua sutură a fost plasată puțin mai distală cu 0 Maxon și apoi mai distală din nou cu 0 Polysorb. Toate acestea au fost ținute în timp ce o procedură similară a fost repetată pe partea stângă cu palparea ligamentului și a coloanei vertebrale ischiale și luând fibrele inferioare.
Cateterul Foley a fost îndepărtat. Cistoscopul 17-francez (cistoscopia efectuată numai pentru a verifica dacă nu au existat deteriorări ale vezicii urinare și ale ureterelor, care se desfășoară paralel cu artera uterină lângă colul uterin. De obicei, se are mare grijă să nu se facă în nordul ureterului atunci când se efectuează tranziția arterei uterine într-o histerectomie vaginală. Injecția cu Indigo Carmine permite chirurgului să confirme permeabilitatea în ureter pe măsură ce urina roșie pătrunde în vezică. Nota operațională indică „jeturi uterine puternice”, care confirmă permeabilitatea ureterală.) teaca a fost plasată prin uretra. Lentila de 70 de grade a fost utilizată cu infuzie de apă sterilă pentru inspectarea vezicii urinare. A existat o trabeculare moderată a mușchiului vezicii urinare (aceasta este o îngroșare a mușchiului vezicii urinare.) Nu au existat leziuni mucoase care să explice infecțiile ei. Nu au existat pietre, cusături sau alte leziuni. Un sfert dintr-o fiolă de carmin indigo fusese administrat cu aproximativ 10 minute mai devreme IV. Au fost observate jeturi ureteral puternice din ambele părți, deși partea dreaptă a concentrat colorantul mai repede decât partea stângă cu aproximativ 5 minute. Vezica urinară a fost drenată și uretra a fost inspectată cu lentila de 0 grade și nu au existat leziuni uretrale. Vezica urinară a fost drenată și cateterul Foley a fost înlocuit.
Ultima sutură Polysorb 0 din linia mediană a fost închisă peste linia mediană pentru a îngropa Prolene. Toate suturile au fost tăiate și manșeta a fost irigată cu lichidul de cistoscopie. S-a făcut un examen rectal care nu a dat nicio sutură. Vaginul a fost apoi irigat și s-a constatat că este hemostatic. A fost plasat apoi un pachet vaginal. Pacientul a fost trezit din anestezie generală și adus la PACU în stare stabilă.