Boala inflamatorie pelviană (PID) cuprinde un spectru de tulburări inflamatorii ale tractului genital feminin superior, incluzând orice combinație de endometrită, salpingită, abces tubo-ovarian și peritonită pelviană (728). Organismele cu transmitere sexuală, în special N. gonorrhoeae și C. trachomatis, sunt implicate în multe cazuri. Studii recente sugerează că proporția cazurilor de PID atribuibile N. gonorrhoeae sau C. trachomatis este în scădere; dintre femeile care au primit un diagnostic de PID acută, 101 ° F (> 38,3 ° C);

  • descărcare anormală mucopurulentă cervicală sau friabilitate cervicală;
  • prezența unui număr abundent de WBC la microscopia salină a lichidului vaginal;
  • viteza crescută de sedimentare a eritrocitelor;
  • proteină C-reactivă crescută; și
  • documentația de laborator a infecției cervicale cu N. gonorrhoeae sau C. trachomatis.

    • inflamatorii

    Majoritatea femeilor cu PID au fie descărcare cervicală mucopurulentă, fie dovezi ale globulelor glicemice la o evaluare microscopică a unui preparat salin de lichid vaginal (adică preparat umed). Dacă descărcarea cervicală pare normală și nu se observă globule WBC pe preparatul umed de lichid vaginal, diagnosticul de PID este puțin probabil și ar trebui luate în considerare cauzele alternative ale durerii. O preparare umedă de lichid vaginal poate detecta, de asemenea, prezența infecțiilor concomitente (de exemplu, BV și trichomoniasis).

    Cele mai specifice criterii pentru diagnosticarea PID includ:

    • biopsie endometrială cu dovezi histopatologice de endometrită;
    • sonografie transvaginală sau tehnici de imagistică prin rezonanță magnetică care prezintă tuburi îngroșate, umplute cu lichid cu sau fără lichid pelvin liber sau complex tubo-ovarian, sau studii Doppler care sugerează infecție pelviană (de exemplu, hiperemie tubară); sau
    • constatări laparoscopice compatibile cu PID.

    O evaluare de diagnostic care include unele dintre aceste proceduri mai extinse ar putea fi justificată în unele cazuri. Biopsia endometrială este justificată la femeile supuse laparoscopiei care nu prezintă dovezi vizuale de salpingită, deoarece endometrita este singurul semn al PID pentru unele femei.

    Tratament

    • urgențele chirurgicale (de exemplu, apendicita) nu pot fi excluse;
    • abces tubo-ovarian;
    • sarcina;
    • boli severe, greață și vărsături sau febră mare;
    • incapabil să urmeze sau să tolereze o schemă orală ambulatorie; sau
    • fără răspuns clinic la terapia antimicrobiană orală.

    Nu sunt disponibile dovezi care să sugereze că adolescenții au îmbunătățit rezultatele din spitalizare pentru tratamentul PID, iar răspunsul clinic la tratamentul ambulatoriu este similar în rândul femeilor mai tinere și mai în vârstă. Decizia de spitalizare a adolescenților cu PID acută ar trebui să se bazeze pe aceleași criterii utilizate pentru femeile în vârstă.

    Tratament parenteral

    Mai multe studii randomizate au demonstrat eficacitatea regimurilor parenterale (734,741,742). Experiența clinică ar trebui să ghideze deciziile privind tranziția la terapia orală, care poate fi inițiată de obicei în 24-48 de ore de la îmbunătățirea clinică. La femeile cu abcese tubo-ovariene, se recomandă cel puțin 24 de ore de observare internată.

    Regimuri parenterale recomandate
    • Cefotetan 2 g IV la 12 ore
      LA CARE SE ADAUGA
    • Doxiciclina 100 mg pe cale orală sau IV la fiecare 12 ore
      SAU
    • Cefoxitină 2 g IV la fiecare 6 ore
      LA CARE SE ADAUGA
    • Doxiciclina 100 mg pe cale orală sau IV la fiecare 12 ore
      SAU
    • Clindamicina 900 mg IV la fiecare 8 ore
      LA CARE SE ADAUGA
    • Gentamicina doza de încărcare IV sau IM (2 mg/kg), urmată de o doză de întreținere (1,5 mg/kg) la fiecare 8 ore. Doza zilnică unică (3-5 mg/kg) poate fi substituită.

    Datorită durerii asociate perfuziei intravenoase, doxiciclina trebuie administrată pe cale orală atunci când este posibil. Administrarea orală și IV de doxiciclină asigură o biodisponibilitate similară. Deși utilizarea unei doze zilnice unice de gentamicină nu a fost evaluată pentru tratamentul PID, este eficientă în situații similare.

    Când se utilizează schemele parenterale de cefotetan sau cefoxitină, terapia orală cu doxiciclină 100 mg de două ori pe zi poate fi utilizată la 24-48 de ore după ameliorarea clinică pentru a finaliza cele 14 zile de terapie. Pentru regimul de clindamicină/gentamicină, terapia orală cu clindamicină (450 mg pe cale orală de patru ori pe zi) sau doxiciclină (100 mg de două ori pe zi) poate fi utilizată pentru a finaliza cele 14 zile de terapie. Cu toate acestea, atunci când este prezent un abces tubo-ovarian, clindamicina (450 mg pe cale orală de patru ori pe zi) sau metronidazolul (500 mg de două ori pe zi) trebuie folosite pentru a finaliza cel puțin 14 zile de tratament cu doxiciclină pentru a asigura o acoperire anaerobă mai eficientă decât doxiciclină în monoterapie.

    Sunt disponibile date limitate pentru a susține utilizarea altor cefalosporine parenterale de a doua sau a treia generație (de exemplu, ceftizoximă, cefotaximă și ceftriaxonă). În plus, aceste cefalosporine sunt mai puțin active decât cefotetanul sau cefoxitina împotriva bacteriilor anaerobe.

    Regimuri parenterale alternative

    Ampicilina/sulbactam plus doxiciclina au fost investigate în cel puțin un studiu clinic și au o acoperire cu spectru larg (744). Ampicilina/sulbactam plus doxiciclina sunt eficiente împotriva C. trachomatis, N. gonorrhoeae și anaerobi la femeile cu abces tubo-ovarian. Un alt studiu a demonstrat rate ridicate de vindecare clinică pe termen scurt cu azitromicină, fie ca monoterapie timp de 1 săptămână (500 mg IV pe zi pentru 1 sau 2 doze urmate de 250 mg pe cale orală timp de 5-6 zile) sau combinate cu un curs de 12 zile de metronidazol (745). Sunt disponibile date limitate pentru a susține utilizarea altor regimuri parenterale.

    Regim parenteral alternativ
    • Ampicilină/Sulbactam 3 g IV la fiecare 6 ore
      LA CARE SE ADAUGA
    • Doxiciclina 100 mg pe cale orală sau IV la fiecare 12 ore

    Tratament intramuscular/oral

    Terapia intramusculară/orală poate fi luată în considerare la femeile cu PID acută ușoară până la moderată severă, deoarece rezultatele clinice la femeile tratate cu aceste regimuri sunt similare cu cele tratate cu terapie intravenoasă (729). Femeile care nu răspund la IM/terapia orală în decurs de 72 de ore ar trebui reevaluate pentru a confirma diagnosticul și ar trebui să li se administreze terapie intravenoasă.

    Regimuri intramusculare/orale recomandate
    • Ceftriaxonă 250 mg IM într-o singură doză
      LA CARE SE ADAUGA
    • Doxiciclina 100 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile
      Cu sau fără
    • Metronidazol 500 mg pe cale orală de două ori pe zi timp de 14 zile
      SAU
    • Cefoxitină 2 g IM într-o singură doză și Probenecid, 1 g administrat oral concomitent într-o singură doză
      LA CARE SE ADAUGA
    • Doxiciclina 100 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile
      Cu sau fără
    • Metronidazol 500 mg pe cale orală de două ori pe zi timp de 14 zile
      SAU
    • Altă generație a treia parenterală cefalosporina (de exemplu, ceftizoximă sau cefotaximă)
      LA CARE SE ADAUGA
    • Doxiciclina 100 mg pe cale orală de două ori pe zi timp de 14 zile
      Cu sau fără
    • Metronidazol 500 mg pe cale orală de două ori pe zi timp de 14 zile

    * Cefalosporinele de generația a treia recomandate sunt limitate în acoperirea anaerobilor. Prin urmare, până nu se știe că acoperirea anaerobă extinsă nu este importantă pentru tratamentul PID acut, ar trebui luată în considerare adăugarea de metronidazol la regimurile de tratament cu cefalosporine de generația a treia (Sursă: Walker CK, Wiesenfeld HC. Terapia cu antibiotice pentru boala inflamatorie pelvină acută: Ghidul pentru tratamentul bolilor cu transmitere sexuală CDC 2006. Clin Infect Dis 2007; 28 [Supp 1]: S29–36).

    Aceste regimuri asigură acoperirea împotriva agenților etiologici frecvenți ai PID, dar alegerea optimă a cefalosporinei este neclară. Cefoxitina, o cefalosporină de a doua generație, are o acoperire anaerobă mai bună decât ceftriaxona și, în combinație cu probenecid și doxiciclina, a fost eficientă în răspunsul clinic pe termen scurt la femeile cu PID. Ceftriaxona are o acoperire mai bună împotriva N. gonorrhoeae. Adăugarea de metronidazol va trata, de asemenea, în mod eficient BV, care este frecvent asociat cu PID.

    Regimuri alternative IM/orale

    • Dacă cultura pentru gonoree este pozitivă, tratamentul trebuie să se bazeze pe rezultatele testelor de sensibilitate antimicrobiană.
    • Dacă izolatul este stabilit ca fiind rezistent la chinolonă N. gonorrhoeae (QRNG) sau dacă susceptibilitatea antimicrobiană nu poate fi evaluată (de exemplu, dacă este disponibil doar testul NAAT), se recomandă consultarea cu un specialist în boli infecțioase.

    Alte considerații de management

    Pentru a reduce la minimum transmiterea bolii, femeile ar trebui să fie instruite să se abțină de la actul sexual până la finalizarea terapiei, simptomele s-au rezolvat și partenerii sexuali au fost tratați în mod adecvat (vezi secțiunile privind chlamydia și gonoreea). Toate femeile care au primit un diagnostic de PID acut ar trebui să fie testate pentru HIV, precum și GC și chlamydia, utilizând NAAT.

    Urmare

    Femeile ar trebui să demonstreze îmbunătățiri clinice (de exemplu, defervescență; reducerea sensibilității abdominale directe sau de revenire; și reducerea sensibilității la mișcare uterină, anexă și cervicală) în termen de 3 zile de la inițierea terapiei. Dacă nu s-a produs nicio îmbunătățire clinică în decurs de 72 de ore de la terapia ambulatorie IM/terapie orală, sunt recomandate spitalizarea, evaluarea regimului antimicrobian și diagnostice suplimentare (inclusiv luarea în considerare a laparoscopiei diagnostice pentru diagnostice alternative). Toate femeile care au primit un diagnostic de PID chlamidian sau gonococic ar trebui retestate la 3 luni după tratament, indiferent dacă partenerii lor sexuali au fost tratați (480). Dacă nu este posibilă retestarea la 3 luni, aceste femei trebuie retestate ori de câte ori se prezintă pentru îngrijiri medicale în cele 12 luni următoare tratamentului.

    Managementul partenerilor sexuali

    Bărbații care au avut contact sexual cu o femeie cu PID în timpul celor 60 de zile anterioare apariției simptomelor ar trebui să fie evaluați, testați și tratați probabil pentru chlamydia și gonoreea, indiferent de etiologia PID sau a agenților patogeni izolați de femeie. Dacă ultimul raport sexual al unei femei a fost> 60 de zile înainte de apariția simptomelor sau a diagnosticului, trebuie tratat cel mai recent partener sexual. Partenerii bărbați ai femeilor care au PID cauzată de C. trachomatis și/sau N. gonorrhoeae sunt frecvent asimptomatici. Ar trebui luate măsuri pentru a lega partenerii de sex masculin de îngrijire. Dacă legătura este întârziată sau puțin probabilă, EPT și recomandarea îmbunătățită sunt abordări alternative pentru tratarea partenerilor de sex masculin de femei care au infecții cu chlamidie sau gonococ (vezi Serviciile partenerilor) (93,94). Partenerii ar trebui să fie instruiți să se abțină de la actul sexual până când aceștia și partenerii lor sexuali au fost tratați în mod adecvat (de exemplu, până când terapia este finalizată și simptomele au dispărut, dacă sunt prezente inițial).

    consideratii speciale

    Alergie, intoleranță și reacții adverse

    Reactivitatea încrucișată dintre peniciline și cefalosporine este 4 iunie 2015