Diverticuloză

Introducere

Diverticuloza este o afecțiune clinică în care se dezvoltă mai multe proeminențe de tip sac (diverticuli) de-a lungul tractului gastro-intestinal. Deși diverticulii se pot forma în punctele slabe ale pereților fie a intestinului subțire, fie a intestinului gros, majoritatea apar în intestinul gros (cel mai frecvent colonul sigmoid).

atunci când

Majoritatea indivizilor cu diverticuloză sunt asimptomatici. Boala diverticulară apare atunci când există diverticuloză simptomatică (de exemplu, sângerări diverticulare); diverticulită (de exemplu, inflamație acută sau cronică care poate fi sau nu complicată prin formarea abcesului, formarea fistulelor, obstrucția intestinului sau perforația); sau colită segmentară asociată (de exemplu, inflamație în segmente ale segmentelor mucoasei colonului între diverticuli). [1] [2] [3]

Etiologie

Se consideră că diverticuloză apare din cauza anomaliilor peristaltice (de exemplu, spasme intestinale), diskinezie intestinală sau presiuni intraluminale segmentare ridicate. Deși cauza exactă este necunoscută, unii factori de risc de mediu și de stil de viață au fost legați de această afecțiune. [4] [5] Mai multe studii au sugerat că o dietă săracă în fibre și bogată în carne roșie poate fi asociată cu un risc crescut de diverticuloză, deși o dietă bogată în fibre nu va reduce simptomele unei boli diverticulare necomplicate. La pacienții cu boală diverticulară complicată simptomatică (de exemplu, inflamație sau sângerare), poate exista un beneficiu al unei diete bogate în fibre prin scăderea inflamației generale și schimbarea favorabilă a microbiotei intestinale.

Riscul de diverticulită și sângerare este semnificativ mai mare la pacienții cu obezitate sau circumferință mai mare a taliei. S-a observat că fumătorii au o incidență crescută a formării sau perforării abcesului diverticular. Medicamentele asociate cu un risc crescut de sângerare diverticulară sau diverticulită includ antiinflamatoare nesteroidiene, opiacee și steroizi.

Epidemiologie

Prevalența diverticulozei este cea mai mare în lumea occidentală și în țările care urmează un stil de viață mai occidental. Diverticuloza afectează 5% până la 45% dintre indivizii din lumea occidentală, în funcție atât de metoda de diagnostic, cât și de vârsta individului. În general, prevalența diverticulozei crește odată cu vârsta de la sub 20% dintre persoanele afectate la vârsta de 40 până la 60% dintre persoanele afectate de vârsta de 60 de ani. Aproximativ 95% dintre pacienții din lumea occidentală cu diverticuloză au diverticuli în colonul sigmoid. Dintre toți pacienții cu diverticuloză, 24% au diverticuli care implică în principal colonul sigmoid, 7% au diverticuli răspândiți uniform în colon și 4% au diverticuli localizați doar proximal colonului sigmoid. [6] [7]

În Asia, diverticuloza are o prevalență de aproximativ 13% până la 25%. Persoanele cu diverticuloză în această regiune tind, de asemenea, să aibă predominant diverticuli colonici pe partea dreaptă (spre deosebire de lumea occidentală, unde diverticulii pe partea stângă sunt mult mai frecvenți). Aproximativ 5% până la 15% dintre pacienții cu diverticuloză prezintă sângerări. O treime din care suferă sângerări masive. La 50% până la 60% dintre pacienții care suferă sângerări diverticulare, sursa este diverticulul pe partea dreaptă, posibil datorită peretelui mai subțire al colonului pe partea dreaptă sau gâtului și cupolelor mai largi ale diverticulelor pe partea dreaptă (de exemplu, o suprafață crescută de expunere a vasei recta la potențiale leziuni).

Diverticulita apare la aproximativ 4% până la 15% dintre pacienții cu diverticuli, iar incidența crește odată cu vârsta. În medie, pacienții internați pentru diverticulită au aproximativ 63 de ani. Incidența generală a diverticulitei continuă să crească, cu un salt de 26% din 1998 până în 2005, iar cele mai mari creșteri au fost observate la pacienții cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani. Sub 50 de ani, diverticuloza este mai frecventă la bărbați, în timp ce între 50 și 70 de ani, boala este văzută puțin mai des la femei. Peste vârsta de 70 de ani, există o incidență semnificativ mai mare a diverticulozei la femei.

Fiziopatologie

Diverticulele apar în porțiuni mai slabe ale peretelui colonic unde vasa recta se infiltrează în stratul muscular circular. Marea majoritate a diverticulilor colonici sunt de obicei diverticuli „falsi”, care sunt mucoasa și submucoasa herniată printr-un defect sau slăbiciune în stratul muscular, acoperit extern numai de seroasă. Diverticulii adevărați sunt mult mai neobișnuiți (de exemplu, diverticulul lui Meckel) și implică extinderea tuturor straturilor peretelui intestinal (de exemplu, mucoasa, muscularis și seroasa). [8]

Un factor major de predispoziție pentru formarea diverticulilor colonici este motilitatea anormală a colonului (de exemplu, spasme intestinale sau diskinezie), rezultând contracții musculare segmentare exagerate, presiuni intraluminale ridicate și separarea lumenului colonic în camere. Incidența crescută a diverticulilor în colonul sigmoid este explicată de legea lui Laplace, astfel încât presiunea este proporțională cu tensiunea peretelui și invers proporțională cu raza intestinului. Deoarece colonul sigmoid este segmentul de colon cu cel mai mic diametru, este și segmentul cu cele mai mari presiuni intraluminale. Tulburările țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos sau boala renală polichistică autosomală dominantă, pot predispune, de asemenea, un individ la formarea de diverticuli colonici, deoarece aceste boli implică adesea modificări structurale (de exemplu, slăbiciune) în peretele intestinal.

Diverticulele sunt predispuse la sângerări datorită apropierii vasei recta de lumenul intestinal ca rezultat al hernierii mucoasei și submucoasei prin stratul muscular. Odată cu formarea diverticulilor, vasa recta devine separată de lumenul intestinal de un singur strat de mucoasă și este expusă la o cantitate mai mare de leziuni. Acest lucru are ca rezultat îngroșarea excentrică intimă, subțierea mediilor și, în cele din urmă, slăbiciuni segmentare de-a lungul acestor artere, care predispun vasa recta la rupere și sângerare în lumenul intestinal. Sângerarea diverticulară apare de obicei în absența inflamației diverticulare sau a infecției (de exemplu, diverticulită).

Diverticulita rezultă în mod obișnuit din perforația micro- sau macroscopică a unui diverticul, care poate rezulta sau nu din obstrucție (de exemplu, printr-un fecalit). Creșterea presiunilor intraluminale sau a materiei alimentare inspisate (îngroșate și condensate), cu inflamație rezultantă și necroză focală, duc în cele din urmă la perforația diverticulară. Inflamația asociată este de obicei ușoară, iar grăsimea pericolică și mezenterul tind să depășească perforațiile diverticulului. Acest lucru poate duce sau nu la formarea de abcese sau fistule sau obstrucție intestinală. În cazuri rare, perforațiile pot fi mari și necontenite și pot duce la peritonită.

Histopatologie

Mucoasa diverticulului și a colonului înconjurător prezintă modificări la nivel histologic și tisular. Mucoasa diverticulară suferă expansiunea laminei proprii datorită acumulării de infiltrate limfoplasmacytice. Modificările histologice includ, de asemenea, epuizarea mucinei, dezvoltarea complexelor limfoglandulare și metaplazia focală a celulelor Paneth. Inflamația acută este văzută sub forma criptitei și a abceselor criptei. Se poate observa hemoragie în diverticuli și în țesutul înconjurător. Cicatricarea este evidentă în zonele cu inflamație rezolvată. În mucoasa care înconjoară orificiile diverticulului, observăm modificări suplimentare, inclusiv pseudohipertrofia mușchiului circular care duce la exagerarea pliului mucoasei și la muscularizarea laminei proprii, hiperplazie a glandelor și depozite de hemosiderină, care se văd în submucoasă. Caracteristicile sunt de obicei indistincte de cele ale bolilor inflamatorii intestinale.

Istorie și fizică

Majoritatea persoanelor cu diverticuloză nu prezintă niciun simptom, iar starea în sine nu este periculoasă. Cu toate acestea, unii pacienți pot prezenta dureri abdominale inexplicabile sau crampe, modificări ale obiceiurilor intestinale sau pot observa sânge în scaun. Orice sângerare asociată diverticulozei este nedureroasă. Un diagnostic de diverticuloză este suspectat atunci când un pacient prezintă antecedente de sângerări rectale nedureroase sau dureri abdominale inexplicabile sau crampe sau modificări ale funcției intestinale.

Diverticulita acută (de exemplu, inflamație, infecție sau perforație) este de obicei suspectată atunci când un pacient prezintă dureri abdominale inferioare (în special pe partea stângă). Pacienții pot prezenta în plus o sensibilitate abdominală la palpare și un număr crescut de celule albe din sânge (leucocitoză). Un CT abdominal va ajuta la diferențierea dintre boala complicată și necomplicată în acest caz.

Evaluare

Un diagnostic de diverticuloză este suspectat pe baza prezentării clinice (de exemplu, un istoric de sângerare rectală nedureroasă sau durere abdominală inexplicabilă și crampe, modificări ale mișcărilor intestinale) și poate fi confirmat prin colonoscopie sau o radiografie după o clismă de bariu. Cu toate acestea, dacă pacientul prezintă dureri abdominale extreme, testul la alegere este de obicei o CT a abdomenului pentru a evita riscul de ruptură intestinală în contextul infecției sau inflamației intestinale [9].

Colonoscopia într-un colon pregătit rămâne cel mai bun test pentru a identifica sursa sângerării dacă sângele este prezent în scaun. Dacă o colonoscopie este neconcludentă, ca și în cazul sângerărilor acute sau severe, poate fi luată în considerare scanarea angiografiei, a CTA sau a radionuclizilor pentru localizarea sursei.

Pacienții care prezintă diverticulită acută pot necesita tratament suplimentar. Diverticulita necomplicată este tratată non-operator, fie cu antibiotice intravenoase (IV), fie orale (PO). Diverticulita complicată (de exemplu, cu o fistulă asociată, abces, obstrucție sau perforație) poate, pe lângă terapia cu antibiotice, să necesite spitalizare și/sau intervenție chirurgicală pentru tratarea complicației asociate. [10] [11] În mod similar, pacienții care prezintă sepsis, imunosupresie, vârstă înaintată, comorbidități semnificative, febră mare (mai mare de 39,2 ° C), leucocitoză semnificativă, incapacitatea de a tolera aportul oral, nerespectarea sau tratamentul ambulatoriu eșuat, pot necesita spitalizare pentru un tratament adecvat.

Tratament/Management

Tratamentul vizează în mod obișnuit reducerea spasmelor intestinale, care este posibil realizabilă prin creșterea fibrelor și a fluidelor din dietă. Volumul intestinal mai mare reduce numărul de spasme și, ca urmare, scade presiunile intestinale. Studiile nu au găsit nicio asociere pozitivă sau negativă între boala diverticulară și consumul de nuci, cereale, potasiu, β-caroten, vitamina C și magneziu. Datele legate de asocierea dintre boala diverticulară și consumul de alcool și carne roșie sunt controversate. Cele mai multe sângerări asociate diverticulozei sunt autolimitate și nu necesită intervenție. Cu toate acestea, în unele cazuri, poate fi necesară intervenția endoscopică, radiologică sau chirurgicală pentru a opri sângerarea persistentă (de exemplu, injecție, coagulare (cauter, coagulator cu plasmă argon) sau dispozitive mecanice (cleme, benzi, bucle)). în cazul sângerărilor recurente, se poate lua în considerare intervenția chirurgicală pentru a elimina porțiuni din intestinul afectat (de exemplu, colectomia). În mod similar, în cazul unui diverticul gigant, cu un risc crescut de infecție și ruptură, este mai probabil să se ia în considerare intervenția chirurgicală. [4] [12]

Diagnostic diferentiat

Diverticuloza prezintă sângerări pe rect și, de cele mai multe ori, acesta este singurul simptom care prezintă. Diagnosticul diferențial include:

  • Hemoroizi
  • Ulcere în peretele intestinal
  • Boala inflamatorie a intestinului
  • Fisura anala
  • Abces anal sau fistula
  • Polipi colonici
  • Cancer de colon
  • Constipație
  • Terapie cu radiatii
  • Angiodisplazii
  • Colita
  • Proctitis

Studii pertinente și studii în curs

Diverticulele sunt de obicei observate la colonoscopie. Studii recente au arătat că rata de detectare a colonoscopiei pentru boala diverticulară pe partea stângă este mai mică decât clisma cu bariu. Clisma de bariu de urmărire pentru boala diverticulară a colonului stâng este un domeniu potențial de studiu și îmbunătățire a practicii clinice.

Punerea în scenă

Boala diverticulară este clasificată în funcție de diverticuloză necomplicată sau a fost complicată de diverticulită. Un rezumat este prezentat mai jos;

  • Tipul 0: Diverticuloză asimptomatică
  • Tipul I: diverticulită acută necomplicată
  • Tipul II: Diverticulită acută complicată
  • Tipul III: Boală diverticulară cronică

Boala diverticulară complicată este clasificată în continuare folosind sistemul de clasificare Hinchey, care se bazează în mare parte pe descoperirile CT.

  • Etapa 1: Flegmon (1a) sau diverticulită cu abces pericolic sau mezenteric (1b)
  • Etapa 2: Diverticulită cu abces pelvin cu pereți
  • Etapa 3: Diverticulită cu peritonită purulentă generalizată
  • Etapa 4: Diverticulită cu peritonită fecală generalizată

Prognoză

Diverticuloza este de obicei asimptomatică sau poate provoca episoade de sângerare. Aproximativ cincisprezece procente vor dezvolta sângerări diverticulare. Dacă inflamația se dezvoltă în diverticul, aproximativ optzeci și cinci la sută dintre oameni vor răspunde la tratament medical. Persoanele rămase pot avea nevoie de o procedură chirurgicală pentru a repara diverticulii inflamați. În general, prognosticul pentru majoritatea pacienților este bun atâta timp cât își schimbă stilul de viață, devin activi fizic, mănâncă o dietă bogată în fibre și evită constipația.

Complicații

Diverticuloza rămâne de obicei asimptomatică sau provoacă sângerări prin rect. Boala diverticulară simptomatică necomplicată prezintă dureri abdominale constante atribuite diverticulilor în absența colitei sau diverticulitei. Colita segmentară este inflamația mucoasei diverticulare fără implicarea orificiilor diverticulare. Diverticulita este definită ca inflamația unui diverticul. Poate fi acută sau cronică, necomplicată sau complicată. Diverticulita este complicată de un abces, fistulă, obstrucție intestinală sau perforație liberă. Inflamația din diverticuli poate duce la formarea unei fistule între colon și viscerele adiacente. Fistulele implică cel mai frecvent vezica urinară care rezultă în fistula colovesicală sau vagin care provoacă fistula colovaginală. Fistula colovesicală prezintă pneumaturie, fecalurie sau disurie. Pacienții cu fistulă colovaginală pot prezenta trecerea vaginală a fecalelor sau a flatusului.

Consultări

Un diagnostic de diverticuloză necesită adesea îngrijire interdisciplinară. Medicii de asistență primară sunt furnizori de primă linie care văd acești pacienți. Gastroenterologii și chirurgii generali se implică dacă boala diverticulară se complică. Boala infecțioasă ajută la determinarea antibioticelor care ar ajuta pacienții cu alegerea corectă a antibioticelor dacă boala este refractară la regimurile standard.

Descurajarea și educația pacientului

Diverticuloză descrie prezența diverticulilor, care este o structură asemănătoare pungii care se poate forma din punctele de slăbiciune prin peretele muscular al colonului. Diverticuloză afectează de obicei bărbații și femeile în mod egal. Persoanele cu diverticuloză care nu prezintă simptome nu necesită tratament. Nu este o constatare normală să vezi sânge în scaun. Acesta poate fi un semn al mai multor afecțiuni, dintre care unele sunt grave și necesită tratament imediat. Oricine are experiență ar trebui să se adreseze furnizorului său de asistență medicală pentru a face evaluarea adecvată. Sângerarea diverticulară apare atunci când o arteră situată în diverticul se erodează și sângerează în lumenul colonului, provocând sângerări nedureroase din rect. Majoritatea clinicienilor recomandă creșterea conținutului de fibre în dietă, ceea ce poate contribui la creșterea volumului scaunelor. Fibrele ajută și la controlul reapariției simptomelor. Pacienții cu boli diverticulare sunt, de asemenea, sfătuiți să evite semințele, porumbul și nucile din cauza convingerii că aceste alimente ar putea provoca diverticulită. Cu toate acestea, studii recente nu demonstrează această asociere.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Prevalența diverticulozei este foarte mare și, în timp ce tulburarea este asimptomatică, poate prezenta sângerări nedureroase sau poate evolua într-o stare inflamatorie. Datorită costurilor enorme ale asistenței medicale în gestionarea complicațiilor diverticulozei, afecțiunea este gestionată de o echipă interprofesională.

Trebuie consultat un dietetician pentru a educa pacientul cu privire la o dietă bogată în fibre. Farmacistul ar trebui să educe pacientul cu privire la evitarea medicamentelor care provoacă constipație. Asistenta medicală ar trebui să-l educe pe pacient cu privire la evitarea fumatului, consumul de apă suficientă și devenirea mai activă din punct de vedere fizic, toate acestea ducând la o constipație mai mică. Clinicianul ar trebui să educe pacientul cu privire la potențialele complicații ale diverticulozei și la costurile asociate asistenței medicale. Odată ce un pacient a fost diagnosticat cu diverticuloză, pacientul ar trebui să fie văzut de echipa interprofesională pentru a se asigura că pacientul a dobândit suficiente cunoștințe în prevenirea complicațiilor.

Aceste recomandări simple pot ajuta la evitarea complicațiilor precum sângerarea și diverticulita. În cele din urmă, este important să se informeze pacientul că, atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală pentru o complicație a diverticulozei, există întotdeauna riscul apariției stomei, care poate afecta grav calitatea vieții. [13] [14]