Ficat gras

Introducere

Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) sau „Ficatul gras” corespunde prezenței modificărilor macrovesiculare fără inflamație (steatoză) și inflamației lobulare în absența consumului semnificativ de alcool. Poate fi împărțit în două subgrupuri: NAFL (ficat gras nealcoolic) sau pur și simplu steatoză și NASH (steatohepatită nealcoolică). NAFL este definită ca prezența steatozei hepatice fără dovezi de leziune hepatocelulară sub formă de balonare a hepatocitelor. NASH este definită ca prezența steatozei hepatice și a inflamației cu leziuni hepatocitare (balonare), malloryhialină și infiltrat inflamator mixt limfocitar și neutrofil în zonele perivenulare cu sau fără fibroză. [1] Este important de reținut că NAFL este un spectru, NAFL fiind cea mai ușoară formă, iar NASH și ciroza fiind la celălalt capăt al spectrului. NAFL (Ficatul Gras Non-Alcoolic) sau pur și simplu Steatoza și NASH (Steatohepatita Non-Alcoolică) se pot distinge numai cu histologie și biopsie hepatică. [2].

ficatul

NAFLD este frecvent asociat cu sindromul metabolic, obezitatea, diabetul și hiperlipidemia. Aproape 80% dintre pacienții cu sindrom metabolic au NAFLD. [3] [4] [5]

Etiologie

Grăsimea se acumulează în ficat din mai multe motive. Cel mai frecvent, implică livrarea crescută de acizi grași liberi (FFA) în ficat, sinteza crescută a acizilor grași în ficat, scăderea oxidării FFA sau scăderea sintezei sau secreției de lipoproteine ​​cu densitate foarte mică (VLDL). [6 ] [7]

Stresul oxidativ din hepatocite poate activa celulele stelate și poate duce la producerea de colagen și inflamații.

Alți factori care pot contribui la ficatul gras includ:

  • Utilizarea medicamentelor (de exemplu, tamoxifen, amiodaronă, metotrexat)
  • Anomalii metabolice (de exemplu, tulburări de stocare a glicogenului, homocistinurie)
  • Alcool
  • Starea nutrițională (de exemplu, nutriție parenterală totală, malnutriție severă, supranutriție sau o dietă de înfometare)
  • Alte probleme de sănătate, cum ar fi boala Wilson și celiaca.

Epidemiologie

Prevalența NAFLD variază dramatic în funcție de populația studiată. Se estimează că prevalența NAFLD este în intervalul de 20% în populația Statelor Unite și între 11,5% și 46% în populația generală. În schimb, prevalența NASH este în intervalul de 2% și 3%. Prevalența este mai mare la bărbații albi decât la femeile albe, dar nu există diferențe între hispanici și afro-americani [8]. Vârsta medie la diagnostic este de 50 de ani (interval 16-80). Este mai frecvent la hispanici în comparație cu albii și mai frecvent la albi decât la negri.

Obezitatea este un factor de risc bine cunoscut pentru NAFLD. La pacienții cu obezitate severă supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, până la 90% se constată că au NAFLD și unii chiar au ciroză. Același studiu a concluzionat, de asemenea, că rezistența la insulină a fost principalul predictor pentru NASH. [9]

Fiziopatologie

Conceptele actuale indică rezistența la insulină ca defectul metabolic primar care duce la NAFLD. Rezistența la insulină duce la un influx crescut de acizi grași liberi (FFA) în ficat. Acest lucru se întâmplă din cauza eșecului insulinei de a suprima lipaza hormonală sensibilă, determinând eliberarea mai multor FFA din țesutul adipos. De asemenea, nivelurile crescute de insulină și rezistența la insulină promovează sinteza continuă a trigliceridelor în ficat. Aceste două surse de trigliceride au ca rezultat acumularea de lipide în hepatocite provocând steatoză hepatică macrovesiculară. [6] [10]

Acumularea de lipide în țesutul neadipos este un factor cheie pentru progresia rezistenței la insulină, DM (diabet zaharat) și a bolilor cardiovasculare. [11]

Ipoteza actuală este că NASH este o evoluție de la NAFLD cauzată de un al doilea „hit”. Dovezile din spatele acestei a doua insulte nu sunt concludente, dar cele mai acceptabile teorii implică stresul oxidativ, citokinele specifice, plus lipopolizaharidele. Acizii grași liberi și hiperinsulinemia potentează peroxidarea lipidelor și eliberarea radicalilor liberi hidroxi, rănind direct hepatocitele prin recrutarea de mediatori neuroinflamatori. Leziunea cronică a ficatului în timp va duce la activarea celulelor stelate, creând un potențial de fibroză hepatică.

Diagnosticul de NASH poate fi stabilit numai cu biopsie hepatică.

Rezultatele biopsiei pot dezvălui următoarele.

  • Tipul 1: ficat gras singur; steatoza macrovisiculară
  • Tipul 2: acumularea de grăsime și inflamația lobară
  • Tipul 3: acumularea de grăsime și degenerarea cu balon
  • Tipul 4: acumulare de grăsime, degenerare cu balon și fie hialină Mallory a fibrozei.

Tipul 3 și Tipul 4 sunt NASH prin definiție.

Histopatologie

Histologic, ficatul gras va dezvălui acumularea de grăsime în principal în zona pericentrală (centrilobulară). În mod universal, se va observa prezența steatozei macrovesiculare cu celulele hepatice care conțin câteva picături mari de grăsime care deplasează nucleul. Uneori, depunerile lipidice pot fi eliberate datorită ruperii celulelor hepatice distinse și produc lipogranuloame, care sunt compuse în principal din macrofage și limfocite ocazionale. [12]

Istorie și fizică

Pacienții sunt, de obicei, asimptomatici, iar „ficatul gras” este, de obicei, o constatare incidentală a imaginii făcută în alte scopuri. Când pacienții prezintă simptome, de obicei sunt disconfort nespecific, constituțional sau în cadranul superior drept.

Este important să se obțină consumul detaliat de alcool, să se revizuiască istoricul medical trecut, istoricul familial, medicamentele prescrise curente și anterioare și utilizarea medicamentelor fără prescripție medicală sau a suplimentelor. Istoricul ar trebui să includă dieta, activitatea fizică, schimbarea în greutate (creșterea în greutate mai mare de 18 kg în 2-3 ani) și evaluarea afecțiunilor asociate, cum ar fi obezitatea, hiperlipidemia și diabetul). [13]

Evaluare

Studiile de laborator nu au specificitate și nu pot distinge NASH de NAFLD; cu toate acestea, evaluarea inițială ar trebui să includă o evaluare a unui panou hepatic complet, a unui panou lipidic și a fierului. Testele de laborator pot fi utilizate pentru a evalua rezistența la insulină, care includ evaluarea modelului homeostaziei (valoare normală Tratament/Management

Modificările stilului de viață și pierderea în greutate sunt pilonii principale ai tratamentului. Tratamentul implică, de asemenea, controlul glicemic și al lipidelor. Pentru pacienții cu obezitate semnificativă, trebuie avută în vedere ocolirea gastrică sau alte modalități chirurgicale de scădere în greutate. S-a dovedit că pierderea în greutate reduce steatoza hepatică. Dovezile disponibile sugerează că este necesară o pierdere de 3% până la 5% din greutatea corporală pentru a observa o îmbunătățire a steatozei, dar este necesară o pierdere mai mare (până la 10%) pentru a îmbunătăți necroinflamarea. [21] [22] [23]

Pacienții trebuie să se abțină de la alcool sau medicamente hepatotoxice.

Opțiunile farmacologice includ Metformina, Vitamina E, uleiul de pește, Orlistat (un inhibitor al lipazei gastrice și pancreatice) și Sibutramina. Este important de observat că dovezile din spatele acestor modalități farmacologice sunt slabe. Trei analize Cochrane au găsit dovezi insuficiente pentru a susține utilizarea suplimentelor antioxidante ale acizilor biliari (acid ursodeoxicolic), metformină sau tiazolidinedionă în absența diabetului la pacienții cu boală hepatică grasă nealcoolică. [24] [25] Studiile au arătat că metformina nu are niciun efect semnificativ asupra histologiei ficatului; prin urmare, utilizarea sa este recomandată numai dacă există o altă indicație pentru aceasta. Vitamina E este recomandată în prezent numai pacienților non-diabetici cu NASH dovedit cu biopsie. Pioglitazona poate fi utilizată pentru tratamentul pacienților cu steatohepatită dovedită prin biopsie, dar efectele sale pe termen lung nu sunt cunoscute. Un studiu controlat randomizat cu 247 de adulți cu steatohepatită nealcoolică a constatat o îmbunătățire a nivelurilor AST și ALT cu utilizarea vitaminei E și a pioglitazonei, dar nu a îmbunătățit fibroza. [26]

Pentru pacienții cu boală avansată și ciroză, ar trebui să se ia în considerare transplantul de ficat.

Diagnostic diferentiat

  • Hepatita virala
  • Hepatita alcoolică
  • Deficitul de antitripsină Alpha1
  • Colangita sclerozantă primară
  • Boala Wilson
  • Colangita biliară primară
  • Ciroză

Prognoză

pacienții cu NAFL (boală hepatică grasă nealcoolică) au un cost de asistență medicală cu 26% mai mare în următorii cinci ani. [27]

Complicații

  • Ciroză
  • Ascita
  • Varice esofagiene
  • Insuficiență hepatică
  • Cancer de ficat
  • Diabetul de tip 2

Îngrijiri postoperatorii și de reabilitare

  • Pacienții trebuie testați pentru alte cauze ale leziunilor hepatice, cum ar fi hepatita B și să ofere vaccinare
  • Toate medicamentele care afectează ficatul trebuie întrerupte
  • Progresia bolii trebuie monitorizată pentru semne de disfuncție hepatică cum ar fi ascita, eritemul palmar, scăderea nivelului de albumină și niveluri crescute de INR.
  • Nivelurile de alcool din sânge trebuie verificate în mod regulat pentru a verifica abstinența de la alcool.
  • Pacienții cu boală hepatică în stadiu final ar trebui să fie examinați pentru depistarea cancerului hepatic și a varicelor gastroesofagiene.

Consultări

  • Chirurg general și bariatric
  • Radiolog pentru TIPS
  • Gastroenterolog

Descurajarea și educația pacientului

  • Pacientul trebuie să se abțină de la alcool
  • Malnutriția este frecventă la acești pacienți și ar trebui obținut un consult dietetic. Se recomandă o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și pierderea în greutate.
  • Participarea la un program regulat de exerciții este foarte recomandată.

Perle și alte probleme

Deși riscul general de ciroză din cauza NAFLD este modest, anumite grupuri prezintă un risc deosebit. Factorii de risc importanți pentru NASH sunt obezitatea, diabetul și vârsta înaintată.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Ficatul gras este în creștere în SUA, în principal din cauza creșterii obezității, a diabetului de tip 2 și a consumului de alcool. Condiția poate fi inversată dacă este detectată devreme, dar necesită o abordare interprofesională.

Educația pacientului este vitală pentru a se asigura că există abstinență completă de la alcool. Pentru cei care nu rămân conformi, se poate dezvolta boală hepatică în stadiul final, care prezintă o morbiditate și mortalitate ridicată.

Asistenta ar trebui, de asemenea, să sublinieze importanța schimbărilor stilului de viață și a unei diete sănătoase. Exercițiile fizice și o greutate sănătoasă pot ajuta la inversarea tulburării și la îmbunătățirea semnificativă a calității vieții.

Farmacistul trebuie să fie strâns implicat în gestionarea acestor pacienți, deoarece mai multe studii arată că utilizarea hipoglicemiei orale și a agenților hipolipemiante poate fi utilă prin scăderea riscului de boli de inimă.

Pentru pacienții care nu sunt capabili să piardă în greutate cu măsuri conservatoare, o consultare chirurgicală bariatrică poate fi de ajutor. Există dovezi care arată că o intervenție chirurgicală adecvată pentru scăderea în greutate poate reduce semnificativ riscul de diabet și boli de inimă. [21] [28] (Nivelul II)

Rezultate

Mai multe studii arată că, dacă există o intervenție timpurie înainte de apariția fibrozei, prognosticul este excelent. Cu toate acestea, dacă tratamentul este întârziat și se dezvoltă boala hepatică în stadiul final, prognosticul este slab. Pentru a reduce morbiditatea ficatului gras, dovezile sugerează că ar trebui să se adopte o strategie agresivă și interprofesională pentru gestionarea obezității, diabetului și a sindromului metabolic. [29] [12] [30] (Nivelul V)