Revizuire

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Licențierea
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

Abstract

Obiective: Pentru a revizui rapoartele anterioare și a discuta tendințele actuale în litotripsie extracorporeală în undă de șoc (ESWL), nefrolitotomie percutanată (PCNL) și ureterorenoscopie (URS). ESWL a fost recomandat ca tratament de primă linie pentru pietrele mici și mijlocii în polul inferior, în timp ce este tratamentul standard pentru pietrele mari. Cu toate acestea, rata de eliminare a pietrei după ESWL pare să fie mai mică decât cea a pietrelor din alte locații. Acest lucru pare să rezulte dintr-o rată mai mică de trecere a fragmentelor, datorită factorilor anatomici.

articolul

Metode: Au fost revizuite rapoartele privind boala de calculi urinari, evaluând numai publicațiile în reviste revizuite de colegi, listate cu Medline, în limba engleză (anii de publicare 1990–2011).

Rezultate: Experiența recentă cu URS flexibil (FURS) pentru pietrele intrarenale a arătat că se pot obține rate excelente fără pietre. Cu o experiență sporită și echipamente îmbunătățite tehnic, fURS a devenit o alternativă la ESWL pentru calculii renali de dimensiuni mici și mijlocii. Mai mult, mai mulți autori au raportat un tratament retrograd cu succes pentru calculii renali mari, propunând fururi ca alternativă la PCNL. Cu toate acestea, dezavantajele majore sunt duratele de funcționare lungi și procedurile în mod obișnuit, etapizate, motiv pentru care PCNL rămâne metoda de alegere pentru astfel de pietre.

Concluzii: Având în vedere tendințele și dovezile actuale, actualizarea din 2012 a Ghidului Asociației Europene pentru Urologie privind Urolitiaza a îmbunătățit tratamentul endourologic al calculilor renali. Trebuie luați în considerare factori individuali, cum ar fi habitusul corporal, anatomia renală, costurile și preferința pacientului.

Introducere

De la introducerea sa la începutul anilor 1980, ESWL a devenit metoda de alegere pentru tratarea majorității calculelor tractului urinar superior și a înlocuit procedurile deschise și percutanate [1 - 3]. Până în prezent, liniile directoare au confirmat ESWL ca metodă de primă alegere pentru calculii urinari mici și mijlocii. Cu toate acestea, în prezent urologii și pacienții sunt mai critici cu privire la ESWL atunci când iau în considerare cel mai bun tratament pentru o piatră. Rezultatele limitate ale ESWL, chiar și după sesiuni repetate de tratament pentru pietre, de exemplu, în polul inferior, sau pentru compoziții dificile de piatră, cum ar fi oxalat de calciu monohidrat, brushit sau cistină, ar putea explica această dezvoltare. În același timp, tehnicile și abilitățile endourologice, în special pentru ureterorenoscopia flexibilă (FURS), au fost îmbunătățite semnificativ, făcând furele atât eficiente, cât și sigure [4 - 6].

Nefrolitotomia percutanată (PCNL), înființată în anii 1970, a înlocuit chirurgia deschisă pentru calculii mari. Deoarece morbiditatea a scăzut odată cu îmbunătățirea experienței, este utilizată din ce în ce mai mult chiar și pentru pietrele de dimensiuni medii din polul inferior. De asemenea, trebuie luați în considerare diferiți alți factori la alegerea unui tratament optim, de ex. habitusul corpului, anatomia renală, costurile tratamentului, preferințele pacienților și infrastructura locală în ceea ce privește expertiza și echipamentul [7]. În această revizuire ne propunem să oferim o imagine de ansamblu asupra tehnicilor și rezultatelor actuale, discutând avantajele și dezavantajele fiecărei proceduri și tendințele viitoare.

În mod tradițional, ESWL a fost tratamentul de primă linie preferat pentru calculii renali de dimensiuni mici până la mijlocii. Cu toate acestea, limitările sale sunt cele mai evidente în tratarea pietrelor din polul inferior, unde compromisul este pe o rată redusă fără pietre (SFR) de 25-84%, în funcție de experiența operatorului și a mașinii utilizate. Prin urmare, ESWL a fost luată în considerare pentru pietrele cu pol inferior de până la 1,5 cm. Există un consens larg în cadrul comunității urologice că pietrele mai mari din polul inferior al rinichiului ar trebui abordate folosind PCNL.

Factori pentru ESWL de succes în polul inferior

Poziția dependentă de gravitate a calizelor polului inferior este considerată ca fiind factorul principal pentru eliminarea fragmentelor împiedicate după ESWL [8], în timp ce alții au raportat că dimensiunea pietrei este cel mai important factor în polul inferior [9]. De la sfârșitul anilor 1990, mai mulți autori au postulat un efect negativ al factorilor anatomici renali asupra clearance-ului fragmentelor polului inferior după ESWL (Caseta 1) [10-14]. Cu toate acestea, studii mai recente nu au putut confirma aceste descoperiri nici la adulți [15], nici la copii [16]. Distanța dintre piele și piatră a fost, de asemenea, postulată ca un factor determinant, dar acest lucru nu a găsit o acceptare pe scară largă până în prezent [17]. Alte variabile anatomice nu pot fi stabilite încă. Valoarea măsurilor de susținere, de ex. inversiunea, vibrația sau hidratarea, rămâne în discuție [10, 18]. Astfel, mulți factori au fost implicați în împiedicarea eliminării fragmentelor din polul inferior, dar discuțiile continuă și subiectul rămâne controversat.

Caseta 1 Factori care fac ca ESWL de succes să fie mai puțin probabil.

Pietre rezistente la valuri (oxalat de calciu monohidrat, brushit, cistină)

Unghi infundibular-pelvian abrupt, de 10 mm)

În ciuda faptului că sunt minim invazive, undele de șoc induc leziuni tranzitorii parenchimului renal [19, 20]. Recent, au fost stabilite noi strategii de tratament care reduc trauma țesuturilor prin utilizarea unui pretratament cu undă de șoc cu energie scăzută, urmat de tratamentul terapeutic obișnuit cu energie ridicată. Aceasta induce vasoconstricție parenchimatoasă în timpul ESWL, mai degrabă decât după aceea, așa cum este cazul fără pretratare [21]. Reducerea ratei undelor de șoc la 60/min îmbunătățește dezintegrarea pietrei și reduce deteriorarea țesuturilor [22]. Acest lucru ar putea face ESWL mai puțin invaziv și mai atractiv chiar și în situații în care s-ar putea obține o rată de clearance mai bună prin abordări mai agresive, cum ar fi în pietrele caliceale cu pol inferior.

Eficacitate

La evaluarea SFR după ESWL a pietrelor cu pol inferior, majoritatea autorilor acordă statutul de piatră liberă la 3 luni după tratament. Majoritatea autorilor diferențiază pietre de 20 mm. SFR în aceste grupuri este de 64-84%, 38-66% și respectiv 25-49% (Tabelul 1) [11, 23 - 25]. Lingeman și colab. [26] a publicat o meta-analiză în 1994 comparând ESWL și PCNL pentru tratarea calculilor cu pol inferior. PCNL a fost asociat cu un SFR semnificativ mai mare de 90%, vs. 59% pentru ESWL. Dimensiunea pietrei a fost un factor negativ pentru rezultatul ESWL, dar nu și pentru PCNL. Grupul de studiu al polului inferior a raportat un studiu controlat randomizat care a comparat ESWL cu PCNL [27]. Din nou, la 3 luni, PCNL a fost asociat cu un SFR excelent de 97%, comparativ cu doar 37% după ESWL. La stratificare pentru dimensiunea pietrei, SFR după ESWL pentru pietre de 20 mm. Durata șederii în spital a fost mai scurtă pentru ESWL. Pe scurt, experiența noastră și rapoartele disponibile sugerează că ESWL rămâne o abordare acceptabilă pentru pietrele cu pol inferior de litotriție extracorporeală cu unde de șoc vs. nefrolitotomie percutanată vs. ureterorenoscopie flexibilă pentru calculii cu pol inferior

Publicat online:

Tabelul 1 Opțiuni de tratament pentru pietrele cu pol inferior.

Polul inferior poate fi accesat în aproape toate cazurile utilizând ultima generație de endoscoape flexibile. Evoluțiile tehnice au crescut numărul de proceduri URS pentru calculi în tractul urinar superior. Până în prezent, fURS a fost recomandat ca tratament de a doua linie pentru calculi de 2 cm [28]. Acest lucru s-a schimbat odată cu actualizarea 2012 a EAU [29]. În timp ce blănurile sunt încă considerate a doua alegere pentru pietrele mici, acum a fost actualizat ca o alternativă la PCNL pentru pietrele de dimensiuni intermediare (1-2 cm). ESWL a fost retrogradat la a doua alegere pentru astfel de pietre.

Factori pentru blănuri de succes în polul inferior

Progresele tehnologice au fost responsabile pentru dezvoltarea fururilor, în special pentru mecanismele de deflexiune îmbunătățite care facilitează manevrabilitatea intrarenală [30]. Endoscoape moderne cu diametre exterioare de 5, 6, 31 - 33]. Utilizarea învelișurilor de acces facilitează și mai mult procedura și pare să îmbunătățească rezultatul [34, 35]. Mai mult, ultima generație de endoscoape flexibile pare să fi depășit problema defectelor tehnice constante și a condus la o utilizare mai largă a blănurilor [36 - 39]. Ca urmare, polul inferior este accesibil cu cele mai recente endoscoape în aproape toate cazurile. Un avans suplimentar către o calitate mai bună a blănurilor este introducerea endoscoapelor digitale; acestea elimină necesitatea unei fibre optice fragile cu rezoluție scăzută, iar vârfurile acestor instrumente conțin cipuri de camere digitale (semiconductori complementari de oxid de metal sau dispozitive cuplate la încărcare) care produc o rezoluție superioară a imaginii. Sfaturile au, de asemenea, purtători cu diode emițătoare de lumină, care oferă un substitut pentru o sursă de lumină externă. Experiența inițială cu ureteroscoape digitale a dat o îmbunătățire semnificativă a calității imaginii, ducând la proceduri mai rapide [40].

Eficacitate

Grupul de studiu al polului inferior a efectuat un al doilea studiu controlat randomizat, publicat în 2005, comparând fURS cu ESWL pentru pietrele mici cu pol inferior [41]. La 3 luni de urmărire, fURS nu a produs un rezultat statistic semnificativ mai bun decât ESWL (SFR 50% vs. 35%, fURS vs. ESWL, respectiv). Interesant este că ratele de complicații, durata șederii în spital și necesitatea procedurilor secundare au fost comparabile. Deși acest studiu nu a arătat la ce se așteptau majoritatea urologilor (că blănurile erau mai bune decât ESWL) trebuie luate în considerare limitările sale. Au existat relativ puțini pacienți, iar 19 centre care recrutează pacienți aveau o încărcătură și un echipament diferit. Cu toate acestea, rolul blănurilor pentru polul inferior rămâne slab definit, deoarece nu există studii de înaltă calitate.

În ultimii ani, mai mulți autori au raportat fezabilitatea îndepărtării pietrelor retrograde chiar și pentru pietrele mai mari, care sunt de obicei tratate de PCNL [24 - 27]. În seria noastră, fURS a atins un SFR ridicat după 4 săptămâni, care a fost aproape de cel atins de PCNL [42], dar jumătate dintre pacienți au necesitat două proceduri, cu durate de funcționare semnificativ mai mari și, prin urmare, o perioadă mai lungă de tratament. Aceste rezultate au fost în concordanță cu alte serii de fururi pentru calcule mari [43, 44]. Deși pre-stentarea nu este de obicei o cerință necesară pentru blănurile, pare să aibă avantaje pentru pacienții cu o povară mare de piatră. Cu toate acestea, rata ridicată de plasare preoperatorie a JJ este un dezavantaj semnificativ pentru FURS din această serie, din cauza disconfortului potențial și a morbidității pentru pacient.

PCNL a fost stabilit ca o opțiune de tratament minim invaziv pentru îndepărtarea pietrei la rinichi în anii 1970 și a fost dezvoltat în continuare în anii următori [45]. Are o eficacitate confirmată pentru gestionarea calculilor renali cu polul inferior, cu un SFR constant ridicat, independent de dimensiunea pietrei [26]. Studiul Polului inferior I a arătat SFR de 100%, 93% și 86% pentru calculii de 27]. Alte studii au confirmat aceste rezultate excelente [46, 47].

Introducerea așa-numitelor mini-PCNL a contribuit în continuare la o utilizare mai largă a tehnicilor percutanate, chiar și pentru calculii de 48 - 50]. Termenul mini-PCNL nu este definit exact, dar este de obicei folosit pentru învelișurile cu diametru mai mic (în principal 18 F comparativ cu 24-30 F în PCNL convențional). Avantajele potențiale sunt morbiditatea scăzută datorată sângerărilor mai reduse și durerii reduse. Cu toate acestea, valoarea sa este încă în discuție [51]. Timpul de tratament este prelungit în timp ce SFR pare să scadă cu pietre mai mari. Mai mult, în mâinile cu experiență, complicațiile PCNL convenționale sunt rare [49, 52, 53]. Lahme și colab. [49, 54] a ridicat întrebarea dacă mini-PCNL duce la o extindere a indicațiilor pentru tratamentele percutanate. Nagele și colab. [55] a raportat utilizarea cu succes și în siguranță a mini-PCNL chiar și pentru pietre mai mici de 8-15 mm. Au fost necesare studii suplimentare pentru a evalua valoarea extinderii indicațiilor pentru tratamentul PCNL și efectul dimensiunii instrumentului.

Discuţie

Publicat online:

Figura 1 Un algoritm de tratament propus pentru calculii cu pol inferior în conformitate cu actualizarea din 2012 a Ghidului EAU privind urolitiaza [29].

Figura 1 Un algoritm de tratament propus pentru calculii cu pol inferior în conformitate cu actualizarea din 2012 a Ghidului EAU privind urolitiaza [29].

În 2009 Srisubat și colab. [57] a raportat o analiză Cochrane a ESWL vs. URS vs. PCNL pentru tratarea calculilor renali. Pe baza acestor date, ESWL a avut cea mai mică eficacitate, în timp ce PCNL și URS nu au diferit semnificativ. Spitalizarea a fost mai scurtă cu ESWL. Toate cele trei tratamente păreau să ofere o șansă bună de a face pacientul fără pietre într-o singură sesiune [24]. Autorii au criticat calitatea scăzută a datelor studiilor disponibile; numai trei studii ar putea fi incluse în meta-analiză.

Pe baza rapoartelor actuale, FURS nu poate fi recomandat ca terapie de primă linie pentru calculii renali> 1,5 cm, deși unele centre de experți au raportat că astfel de abordări sunt eficiente și sigure. Numeroasele proceduri diferite de fURS etapizate subliniază superioritatea PCNL. În situații speciale, o abordare combinată (PCNL + fURS) ar putea fi o opțiune în centrele specializate. În ciuda unor astfel de evoluții, nu există nicio îndoială că FURS probabil nu va obține niciodată aceleași rezultate ca PCNL.

Cu toate acestea, din ce în ce mai mulți pacienți nu pot fi tratați prin PCNL. Incidența mai mare a bolilor cardiovasculare a dus la utilizarea pe scară largă a anticoagulanților. În timp ce tulburările de sângerare sunt văzute ca contraindicații atât pentru ESWL, cât și pentru PCNL, fURS a demonstrat o siguranță excelentă la astfel de pacienți [60]. Mai mult, o activitate fizică insuficientă și o alimentație slabă duc la creșterea numărului de pacienți obezi și obezi morbid. Datorită distanței mari dintre piele și rinichi, eficacitatea ESWL este apoi limitată și PCNL poate fi practic imposibilă dacă acul de puncție nu poate ajunge la rinichi, în timp ce fURS poate fi utilizat fără a limita rezultatele [61].

Concluzii

Pietre renale de 3, 27, 62]. FURS este recomandat ca tratament de a doua linie pentru pietrele cu pol inferior mai mici și ca alternativă pentru pietrele de dimensiuni moderate dacă există predictori negativi pentru succesul ESWL. În ciuda acestei recomandări, fURS este deja folosit ca metodă de alegere pentru astfel de calculi de către mulți urologi, dar trebuie luați în considerare factorii și preferințele individuale (Tabelul 1).

Conflict de interese

Finanțarea

Tabelul 1 Opțiuni de tratament pentru pietrele cu pol inferior.

Note

Evaluare inter pares sub responsabilitatea Asociației Arabe de Urologie.