Marie Edlin

Aceste produse ajută la tratarea mai multor afecțiuni, dar asigurătorii plătesc pentru ele? Descoperi.

asigure

Piața globală a alimentelor medicale este de așteptat să fie în valoare de 24,4 miliarde de dolari până în 2025, potrivit Grand View Research. În ciuda dimensiunilor sale semnificative, este mai puțin înțeles despre aceste produse decât despre nutraceutice, care includ suplimente alimentare, alimente funcționale, plante/plante medicinale, vitamine și minerale.

David Doman, MD, profesor clinic de medicină la Școala de Medicină a Universității George Washington și gastroenterolog în Silver Spring, Maryland, spune că alimentele medicale sunt o zonă gri când încearcă să le distingă de nutraceutice, creând probleme pentru acoperirea asigurătorilor, dintre care majoritatea nu includeți alimentele medicale ca beneficiu.

Gayle Scott, PharmD, profesor asistent, Virginia Commonwealth University, Medical College of Virginia și School of Pharmacy, spune: „Alimentele medicale ar trebui utilizate atunci când alimentele obișnuite nu oferă suficiente beneficii nutriționale”.

După cum este definit în Legea privind medicamentele orfane din 1988, cerințele minime pentru ca un produs să fie considerat un aliment medical sunt:

  • Produsul este un aliment special formulat și procesat pentru hrănirea pe cale orală sau tubulară.
  • Este utilizat pentru gestionarea dietetică a unei tulburări, boli sau afecțiuni medicale cu cerințe nutriționale distincte.
  • Produsul trebuie utilizat sub supraveghere medicală și este obținut în principal prin spitale, clinici și alte instituții medicale și de îngrijire pe termen lung.

Exemplele includ CerefolinNAC (L-metilfolat cu vitamine B) pentru afectarea cognitivă ușoară până la moderată; Limbrel (flavocoxid) pentru osteoporoză; Vasculera (diosmiplex) pentru insuficiență venoasă cronică; și produse cu conținut scăzut de proteine ​​pentru fenilcetonurie, o tulburare moștenită.

Alimentele medicale nu sunt supuse niciunei cerințe de reglementare, cum ar fi medicamentele; pot fi etichetate pentru condiții specifice, spre deosebire de suplimentele alimentare care nu pot face pretenții pentru tratarea sau prevenirea unei boli; și să respecte cerințele de etichetare dictate de Legea federală privind produsele alimentare, medicamentele și produsele cosmetice. Cu toate acestea, acestea trebuie să respecte cerințele aplicabile ale FDA pentru alimente și cu reglementările actuale de bune practici de fabricație.

FDA nu necesită un avertisment cu privire la efectele adverse asupra alimentelor medicale și nici informații despre cantitatea din fiecare ingredient dintr-un produs - doar cantitatea totală - adaugă Scott.

Reguli variate, acoperire

Fiecare stat poate decide cum să acopere alimentele medicale, punând limite asupra tipurilor de alimente care intră în categorie, condițiile pe care le abordează, calea de administrare și eligibilitatea. Reglementările, care variază foarte mult, se aplică cel mai adesea pentru acoperirea asigurărilor sponsorizate de angajator și mai puțin pentru planurile autofinanțate din Legea privind securitatea veniturilor pentru pensionarea angajaților (ERISA) care sunt în general scutite de prestațiile impuse de stat, potrivit Centrului Național de Coordonare.

O serie de facturi naționale au fost propuse pentru a prevedea acoperirea alimentelor și vitaminelor necesare din punct de vedere medical pentru tulburările metabolice digestive și moștenite în cadrul programelor federale de sănătate și a asigurărilor private de sănătate, dar niciuna dintre aceste facturi nu s-a realizat.

Asociația Medicală Americană susține legislația pentru a stabili o cerință uniformă ca planurile de sănătate - atât programele federale de asigurări, cât și planurile ERISA - să ofere acoperire a alimentelor medicale și a alimentelor modificate pentru a avea un conținut scăzut de proteine ​​pentru acele condiții recomandate de HHS.

Managementul dietei: un prim pas

Deși majoritatea asigurătorilor au pus produse medicale pe spate fără acoperire, unii sponsorizează programe pentru a aborda afecțiunile cronice, oferind și finanțând mese nutriționale, special adaptate.

Metropolitan Area Neighborhood Nutrition Alliance (MANNA), care vizează zona Philadelphia mai mare, servește ca un model de succes care oferă mese nutritive, adecvate din punct de vedere medical și consiliere nutrițională persoanelor care se luptă cu bolile care pun viața în pericol.

Început în 1990 ca un efort comunitar de a aduce alimente donate de la restaurante pacienților cu HIV/SIDA la domiciliu, astăzi livrează trei mese zilnice, adaptate medical, pentru a participa la programe cu 11 condiții clinice diferite. Acesta a colaborat cu HMO-uri Medicaid conduse de Health Partners Plans (HPP), Aetna, Keystone First și UnitedHealthcare și pledează pentru ca mesele să fie un beneficiu acoperit. Sue Daugherty, CEO al MANNA, numește organizația „o farmacie pentru diete”.

„Deși ar putea fi o practică obișnuită pentru un profesionist din domeniul sănătății să prescrie o dietă specializată, nu s-a gândit prea mult sau nu s-a acordat atenție cu privire la locul în care o persoană ar putea accesa dieta și cine ar plăti pentru aceasta”, spune Daugherty, subliniind una dintre motive pentru care MANNA s-a asociat cu MCO-uri.

HPP promovează nutriția

În februarie 2015, ca parte a unei strategii de promovare a nutriției la MCO, cu sediul în Philadelphia, HPP a dezvoltat un program pilot cu 30 de persoane cu diabet. S-a dovedit a fi atât de reușit încât, după câteva luni, a devenit un program consacrat. Înscrișii primesc trei mese personalizate pe zi, livrate săptămânal la casele lor. Managerii de cazuri sprijină pacienții prin apeluri telefonice programate în mod regulat.

Deși programul de masă nu este un beneficiu acoperit, HPP rambursează MANNA pentru mese pentru unii dintre cei mai bolnavi membri ai Medicaid și Medicare, sperând să reducă vizitele la spital și spitalizările, să îmbunătățească sănătatea și, în cele din urmă, să economisească bani, spune CEO-ul HPP și președintele William George.

George a fost atras de program din cauza istoricului de diabet al familiei și a oportunității planului de a gestiona dietele pacienților cu diabet. HPP este un plan de alegere pentru cei cu diabet; mai mult de 13% dintre membrii planului Medicare/Medicaid au această afecțiune, spune el.

Criteriile de eligibilitate HPP includ:

  • Trebuie să fie în gestionarea activă a cazurilor pentru una sau mai multe afecțiuni cronice și să demonstreze disponibilitatea de a schimba comportamentul. A
  • Trebuie să fie dispus să facă modificările alimentare adecvate pentru a obține controlul stării lor medicale și să se angajeze să lucreze cu managerul lor de îngrijire HPP.
  • Trebuie să fie pregătiți să înțeleagă necesitatea controlului porțiunilor și rolul pe care îl joacă în rezultatele sănătății.

Începând cu 31 iulie, HPP a livrat 610.500 de mese către peste 2.400 de membri. Participanții se înscriu pentru un ciclu de șase săptămâni și pot continua încă două cicluri în funcție de gravitatea stării lor și după o evaluare de către un manager de caz.

Copiii dependenți ai membrilor cu vârsta sub 18 ani și soții cu o boală gravă care depind de un membru pentru cumpărături și gătit primesc, de asemenea, mese.

Pilotul a studiat rezultatele HbA1c la șase luni după program.

Programul a măsurat, de asemenea, costurile de utilizare medicală cu șase luni înainte de program, în timpul și după încheierea pentru readmiteri în spitale, vizite în camera de urgență și întâlniri cu medicii și specialiștii din asistența medicală primară.

Pe baza datelor din mai 2017 privind 194 de participanți, admiterile au scăzut cu 27,7%, vizitele la camera de urgență au scăzut cu 6,9%, vizitele de asistență medicală primară au scăzut cu 15,9%, iar vizitele de specialitate au scăzut cu 7,08%.

La fel ca în majoritatea programelor noi, pilotul nu este lipsit de provocări. George spune că, ca plan finanțat de guvern, HPP este foarte reglementat, cu limite în ceea ce îi este permis să facă. HPP a trebuit, de asemenea, să instruiască personalul MANNA pentru a crea și depune reclamații pe cale electronică, ceva cu totul nou pentru MANNA.

Efortul la nivel de stat susține alimentele ca medicamente

Coaliția Food is Medicine, un pilot finanțat de statul California, sub auspiciile a șase agenții nonprofit, inclusiv Project Angel Food și Project Open Hand, a început în mai 2018. Pe parcursul celor trei ani ai pilotului, anticipează înscrierea a 1.000 de pacienți cu venituri mici, cu probleme congestive. insuficiență cardiacă (CHF). Pilotul este modelat după MANNA.

Programul, care oferă mese cu conținut scăzut de sodiu, va studia readmiterea spitalului de 30 de zile, vizitele în camera de urgență și durata de ședere a spitalului.

„Obiectivul nostru este de a reduce costurile pentru pacienții cu CHF, ținându-i în afara spitalului și de a oferi rentabilității investiției către stat, astfel încât un program alimentar adaptat medical să devină un beneficiu Medicaid acoperit, în care alimentele să poată fi scrise ca rețetă de către medici ”, spune Richard Ayoub, director executiv, Project Angel Food. „Alte state ar putea adopta programul”.

  • Fii acoperit de Medi-Cal, programul Medicaid din California, pentru un an întreg, fără întrerupere. Ayoub spune că această cerință reprezintă cea mai mare provocare a programului.
  • Fiți considerat „zburători frecvenți”, adică aveți mai mult de două, dar mai puțin de șase internări pe an.
  • Nu aveți insuficiență renală.

În plus, prima masă trebuie să fie livrată celor înscriși în termen de șapte zile de la externare pentru a măsura utilizarea spitalului.

LA Care Health Plan participă la pilotul din California sub umbrela Project Angel Food, cu o directivă de stat de a deservi 60 de pacienți Medi-Cal în primul an.

David Kagan, MD, director medical, managementul utilizării pentru planul de sănătate, prezintă obiectivele programului:

  • Schimbați politica de sănătate astfel încât mesele să devină o cheltuială rambursabilă pentru asigurători; și
  • Asigurați tuturor pacienților externi din spital mese zilnice, în speranța de a reduce ratele de readmisie cu 50%.

El vede programul de 6 milioane de dolari ca un compromis între a plăti 2.000 de dolari pe zi pe persoană pentru îngrijirea spitalului, în comparație cu masa de un an.

Kagan recunoaște provocările asociate consumului unei diete adecvate și hrănitoare. „Majoritatea oamenilor nu înțeleg ce sunt alimentele„ potrivite ”, cum să le gătească și cât de importante sunt acestea”, spune el. „De asemenea, trebuie să treacă peste cocoașa că alimentele medicale nu au un gust bun. Acest lucru necesită educație și susținere de mână de către dietetici, care fac parte din programele noastre de gestionare a bolilor. ”

Marie Edlin, un colaborator frecvent la Managed Healthcare Executive, are sediul în Sonoma, California.