Agenții diuretici acționează asupra rinichilor pentru a crește excreția de apă și sodiu, diminuând astfel tensiunea arterială prin reducerea volumului de lichid din sistemul vascular.

Termeni asociați:

  • Inhibitor ACE
  • Proteină
  • Agent diuretic tiazidic
  • Furosemid
  • Agent de blocare a receptorilor beta adrenergici
  • Tensiune arteriala
  • Insuficienta cardiaca

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Diuretice

M. GABRIEL KHAN MD, FRCP [C], FRCP [LONDRA], FACP, FACC, în Enciclopedia bolilor de inimă, 2006

A. Hipertensiune

Diureticele, așa-numitele pastile de apă, sunt agenții cei mai valoroși, dar ieftini, cu beneficii dovedite pentru gestionarea hipertensiunii. Acești agenți sunt folosiți în întreaga lume de mai bine de 40 de ani și sunt considerați încă de către experți ca fiind prima alegere pentru tratamentul inițial al hipertensiunii. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Comitetul Național Mixt (JNC) recomandă ca un diuretic sau un beta-blocant să fie ales ca terapie inițială pentru majoritatea pacienților, cu excepția celor cu astm bronșic la care un beta-blocant este contraindicat.

Un diuretic este medicamentul ales pentru tratamentul inițial la persoanele de origine africană cu vârsta peste 60 de ani, deoarece acești agenți s-au dovedit a fi mai eficienți decât ceilalți trei agenți disponibili pentru tratamentul hipertensiunii. Diureticele nu sunt la fel de eficiente la persoanele mai tinere de origine africană. Un diuretic este necesar pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență cardiacă sau edem și la pacienții care nu au răspuns adecvat la unul dintre cei trei agenți antihipertensivi, beta-blocanți, inhibitori ai ECA sau antagoniști ai calciului.

Diuretice

LIONEL H. OPIE, NORMAN M. KAPLAN, în Droguri pentru inimă (ediția a șaptea), 2009

Rezistența diuretică

Rezistența diuretică poate apărea târziu sau devreme, aceasta din urmă apărând chiar și după o doză de diuretic și rezultând din contracția lichidului intravascular (Tabelul 4-6). 11 Administrarea diuretică repetitivă duce la o nivelare a efectului diuretic, deoarece (în fața unui volum intravascular micșorat) partea sistemului tubular nu este afectată de reacții prin reabsorbția mai multor sodiu (Fig. 4-5). O astfel de diureză de sodiu scăzută este asociată cu hipertrofia celulelor nefrone distale, considerată a fi rezultatul creșterii induse de aldosteron. 12 De interes terapeutic, tiazidele blochează siturile nefronice la care apare hipertrofia, 11 oferind astfel un alt argument pentru terapia combinată cu buclă tiazidică. 72 Rezistența aparentă se poate dezvolta și în timpul utilizării incorecte a diureticelor (vezi Tabelul 4-6) sau atunci când există terapie concomitentă cu indometacină sau cu alte AINS sau probenecid. Diureticele tiazidice nu vor funcționa bine dacă valoarea GFR este sub 20-30 ml/min; metolazona este o excepție (vezi Tabelul 4-6). Când depleția de potasiu este severă, toate diureticele funcționează prost din motive complexe.

Pentru realizarea diurezei, un inhibitor ECA sau ARB poate fi necesar să fie adăugat cu precauție la diuretice tiazidice și/sau de ansă, sau metolazona poate fi combinată cu diuretice de ansă, toate urmând principiul blocării nefronice secvențiale. Uneori este necesară și spironolactona. Mai mult, dopamina intravenoasă poate, prin acțiunea sa asupra receptorilor DA1, ajuta la inducerea diurezei, acționând parțial prin creșterea fluxului sanguin renal. La pacienții ambulatori, conformitatea și restricția alimentară a sării trebuie verificate cu atenție, în timp ce toate medicamentele inutile sunt eliminate. Uneori, mai puține medicamente funcționează mai bine decât mai multe (aici primii păcătoși sunt suplimentele de potasiu, care necesită multe comprimate zilnice care nu sunt luate frecvent).

Diuretice

Christopher Giordano, Nikolaus Gravenstein, în Essence of Anesthesia Practice (Ediția a treia), 2011

Clasa de droguri/Mecanismul de acțiune/Doza uzuală

Diureticele aparțin inhibiției osmotice, a anhidrazei carbonice, a benzotiadiazidei, a plafonului înalt (buclă), a K + sau a antagonistului aldosteronic al medicamentelor, pe baza mecanismului de acțiune

Doar diureticele osmotice și de buclă au utilizat intraop

Diuretic osmotic: manitol - buclă ascendentă, limitează reabsorbția H2O; debutul acțiunii la 5–15 minute după administrarea IV; clearance renal •

Doza uzuală: Manitol 0,25-2,0 g/kg (dați ca picurare și nu bolus pentru a evita hipotensiunea)

Diuretice de buclă - buclă ascendentă, reabsorbție limitată a NaCl; debutul acțiunii la 5 minute după doza IV; T½ 1-2 ore; durata acțiunii 3–6 ore; clearance renal •

Doza IV obișnuită pentru 70 kg persoană: Furosemid: 5-40 mg (0,1-1,0 mg/kg); ECA: 25-50 mg (0,5-1,0 mg/kg); bumetanidă: 0,5-1,0 mg q 2-3 h; max 10 mg/zi

Volumul 1

Na și transportul pe apă în tubulul proximal

Diureticele DCT sunt legate chimic de inhibitorii CA și majoritatea păstrează un potențial semnificativ de inhibare a CA. După cum sa discutat mai sus, inhibitorii CA interferează indirect cu activitatea NHE3 în tubul proximal. Deși acest efect al diureticelor DCT poate fi util atunci când aceste medicamente sunt administrate acut (ca în timpul administrării intravenoase de clorotiazide), probabil că contribuie puțin la natriureza generală în timpul utilizării cronice. Cu toate acestea, acest efect poate juca un rol în tendința ca diuretice DCT să reducă GFR și să activeze mecanismul TGF. 18 Potența relativă de inhibare a CA (prezentată între paranteze, comparativ cu hidroclorotiazida) a unor diuretice DCT utilizate în mod obișnuit este clorthalidona (67)> bentiazidă (50)> politiazidă (40)> clorotiazidă (14)> hidroclorotiazidă (1)> bendroflumetiazidă 0) . 172

Utilizarea diureticelor la pacienții cu afecțiuni renale cronice

Abstract

Diureticele sunt prescrise în mod obișnuit pentru a trata retenția de sodiu, expansiunea volumului și hipertensiunea caracteristică bolii cronice renale (CKD). Cu funcția renală redusă, administrarea medicamentelor în locurile lor de acțiune tubulare renale este afectată, ceea ce poate duce la scăderea potenței. În plus, rata redusă de filtrare glomerulară și modificările transportului de sodiu în alte locuri tubulare pot reduce efectul natriuretic al medicamentului eliberat. Pentru a utiliza diureticele în mod eficient în CKD, medicii trebuie să înțeleagă aceste modificări ale farmacocineticii și farmacodinamicii diuretice. Acest capitol trece în revistă siturile și mecanismele de acțiune ale diureticelor, descrie modul în care caracteristicile farmacologice diuretice sunt afectate de BCR și detaliază modul în care se poate depăși cel mai bine rezistența diuretică. O mare parte din accent se pune pe agenții de ansă, care sunt cea mai puternică clasă de diuretice și pilonul de tratament la pacienții cu BCR. Deoarece se acordă o atenție sporită rolului tiazidelor și antagoniștilor mineralocorticoizi, este acoperită și utilizarea altor clase de diuretice, la fel ca și utilizarea diureticelor pentru tratarea subgrupurilor specifice de pacienți cu BCR.

Insuficiență cardiacă acută

Răspunsul diuretic și rezistența diuretică

Răspunsul diuretic este un factor determinant major al rezultatelor pacienților cu AHF. 65.66 Un răspuns diuretic insuficient, astfel încât pacientul continuă să aibă semne și simptome de congestie, în ciuda creșterii dozelor diuretice, este definit ca rezistență diuretică. 67-69 Nu există un consens cu privire la modul de măsurare a răspunsului diuretic. În general, este evaluat utilizând măsurători ale stării volumului, cum ar fi greutatea corporală și echilibrul fluidelor. Prin urmare, rezistența diuretică a fost definită ca pierderea în greutate pe unitate de 40 mg furosemidă sau echivalent sau ca pierderea netă de lichid per miligram de diuretic buclă sau ca raportul sodiu urinar cu furosemid urinar. 68 Măsurătorile cum ar fi greutatea corporală și debitul urinar permit totuși doar o estimare aproximativă a modificării stării volumului. O probă de urină la fața locului colectată la 1-2 ore după administrarea diureticului buclei a fost recent utilizată pentru a prezice răspunsul natriuretic la 6 ore și rezistența diuretică. Cu toate acestea, în următoarele zile, urina poate avea tendința de a deveni mai hipotonă în timpul spitalizării.

Indiferent de modul în care se măsoară răspunsul diuretic, rezistența diuretică este o provocare majoră a managementului AHF. Este cauzată de mai multe mecanisme a căror contribuție poate varia de la pacient la pacient ( Tabelul 36.5 ). Factorii hemodinamici, asociați cu congestia, au un rol esențial. Astfel rezistența diuretică se naște prin congestie persistentă și poate duce în cele din urmă la insuficiență renală refractară și la moarte, dacă nu este contracarată la timp.

Creșterea reabsorbției de sodiu la nivel tubular, mai degrabă decât rata de filtrare glomerulară redusă, poate fi principalul determinant al rezistenței diuretice. 70 Când răspunsul diuretic este inadecvat și pacientul prezintă simptome persistente și semne de congestie, doza inițială intravenoasă de buclă diuretică poate fi dublată. Dacă răspunsul diuretic rămâne inadecvat, este indicată administrarea concomitentă a altor diuretice care acționează în diferite locuri de acțiune, cum ar fi tiazide sau metolazonă. 68,69,71 O abordare farmacologică propusă pentru problema rezistenței diuretice este prezentată în Tabelul 36.6 .

Sindromul premenstrual

JOSEPH F. MORTOLA, în Femei și sănătate, 2000

2. Alte diuretice

Diuretice, altele decât spironolactona, au fost, de asemenea, încercate în tratarea sindromului premenstrual, cu succes anecdotic în ameliorarea simptomelor de retenție a apei. Cea mai frecvent utilizată clasă de diuretice după spironolactonă este tiazidele. Diureticele tiazidice sunt adesea combinate cu un agent anticaliuretic precum triamterenul. Cu toate acestea, chiar și cu aceste preparate, hipokaliemia rămâne principala preocupare. Nu neobișnuit, diureticele devin drogurile abuzului la femeile care devin extrem de îngrijorate de greutatea lor. „Pastilele de apă” sunt în general privite de public ca agenți benigni și, prin urmare, utilizarea excesivă este frecventă. În special la femeile cu sindrom premenstrual care sunt îngrijorate de senzațiile de balonare, trebuie subliniate precauțiile cu privire la utilizarea excesivă a diureticelor.

Nitroprusidă, inhibitori ai ECA și alți agenți cardiovasculari

DIURETICA

Diureticele reprezintă cea mai frecvent prescrisă clasă de medicamente din Statele Unite. Un studiu a constatat că 28% dintre persoanele cu vârsta peste 70 de ani luau diuretice în momentul internării în spital. 128 În ciuda utilizării lor pe scară largă, frecvența supradozajului intenționat sau accidental rămâne relativ mică. Cu supradozajul și utilizarea terapeutică, pot apărea complicații potențiale legate de epuizarea volumului și anomalii ale electroliților. Cei mai susceptibili par a fi vârstnici și subnutriți și pacienți cu insuficiență renală. Utilizarea excesivă intenționată a diureticelor a fost descrisă și la persoanele cu anorexie și bulimie, până la o treime dintre pacienții bulimici raportând abuz diuretic în încercarea de a reduce greutatea corporală. 129

Diureticele utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pot fi împărțite în trei clase majore: diuretice tiazidice, diuretice cu buclă și diuretice care economisesc potasiu.

Terapii farmacologice pentru prevenirea displaziei bronhopulmonare

Erik A. Jensen, MD, MSCE, Barbara Schmidt, MD, MSc, în Actualizări privind boala pulmonară cronică neonatală, 2020

Diuretice

Diureticele se numără printre cele mai frecvente clase de medicamente administrate în unitatea de terapie intensivă neonatală. 107 În ciuda acestei utilizări regulate, există puține dovezi din partea ECR că administrarea de diuretice are beneficii clinice susținute la sugarii foarte prematuri cu risc crescut de BPD. 108-111 Aceste medicamente pot reduce edemul pulmonar și pot îmbunătăți pe termen scurt mecanica respiratorie. 112 Cu toate acestea, niciun ECR publicat nu a evaluat dacă diureticele reduc riscul de BPD. 113 Un studiu observațional amplu și multicentric a sugerat o asociere între o expunere mai mare la furosemid și un risc mai mic de BPD. 114 Aceste descoperiri necesită confirmare într-un studiu conceput corespunzător, care include o evaluare a potențialelor efecte adverse metabolice și renale ale utilizării diuretice cronice la copiii prematuri. 115

Volumul 2

Gerhard Burckhardt, Hermann Koepsell, în Rinichiul lui Seldin și Giebisch (ediția a cincea), 2013

Diuretice

Diureticele sunt secretate în tubulii proximali pentru a ajunge la transportatorii țintă de sare din tubul distal din partea lumenală. Printre OAT-urile basolaterale umane, OAT1 a translocat bumetanida și furosemida marcate, OAT2 bumetanida și OAT3 furosemida; toate celelalte diuretice inhibate (vezi 7 pentru valorile Ki). OAT1 poseda o afinitate mai mare pentru majoritatea diureticelor tiazidice (TZ în Figura 72.4), în timp ce OAT3 avea o afinitate mai mare pentru diuretice de buclă (LD în Figura 72.4). Atât șoarecii knockout Oat1, cât și Oat3 au prezentat o scădere a excreției renale de furosemid și bendroflumetiazidă, sugerând puternic că ambii transportatori sunt implicați în secreția tubulară proximală a diureticelor. 31

subiecte

Figura 72.4. Sisteme de transport posibil implicate în secreția tubulară proximală a diureticelor. Tiazidele (TZ) sunt preluate preferențial din sânge de OAT1 și diureticele de ansă (LD) de OAT3 în membrana basolaterală. Ambele clase de diuretice părăsesc celula prin membrana apicală prin OAT4, în schimbul ionilor de urat sau clorură. NPT4 realizează ieșirea electrogenă a diureticelor tiazidice și de buclă. S-a raportat o interacțiune a furosemidului (blana) cu OatK-1/2 și MRP2, dar nu este clar dacă acești transportatori sunt implicați în eliberarea de furosemid.