Anne Barnhill

1 Departamentul de etică medicală și politici de sănătate, Universitatea din Pennsylvania, Philadelphia, PA, SUA

dezacord

Katherine F. King

2 Li Ka Shing Knowledge Institute, St. Michael’s Hospital, Toronto, Canada

Abstract

Un domeniu activ al politicii de sănătate publică din Statele Unite este o politică menită să promoveze alimentația sănătoasă, să reducă consumul excesiv de alimente și să prevină supraponderalitatea/obezitatea. Discuția publică a unor astfel de politici de prevenire a obezității include un dezacord etic intens. Sugerăm că unele dezacorduri etice cu privire la politicile de prevenire a obezității pot fi văzute ca fiind înrădăcinate într-o preocupare comună cu egalitatea sau cu autonomia, dar există dezacorduri cu privire la care dimensiuni ale egalității sau autonomiei au prioritate și dacă este justificat ca politicile să diminueze egalitatea. sau autonomie de-a lungul unei dimensiuni pentru a o crește de-a lungul altei dimensiuni. Ilustrăm acest punct discutând dezacordurile etice cu privire la două politici de prevenire a obezității.

Prevenirea obezității și etica în Statele Unite

În Statele Unite, îngrijorarea crescândă cu privire la efectele negative asupra sănătății ale alimentației nesănătoase, a supraponderabilității și a obezității, precum și îngrijorarea cu privire la costurile financiare ale tratamentului bolilor legate de dietă, au determinat eforturile politice de promovare a unei alimentații mai sănătoase. Guvernul federal, precum și guvernele de stat și locale, au propus și implementat o varietate de politici menite să crească consumul de alimente sănătoase și să reducă consumul excesiv de alimente nesănătoase (1-3). Politicile care limitează accesul la alimente nesănătoase s-au dovedit deosebit de controversate. Exemple de astfel de politici includ interdicțiile privind utilizarea grăsimilor trans în restaurante (4), cerințele nutriționale pentru mesele de tip fast-food comercializate ca mese pentru copii („interdicția Happy Meal”) (5), politicile care limitează densitatea restaurantelor de tip fast-food (6) ), propuneri de excludere a alimentelor nesănătoase din programele de asistență alimentară (7), impozite propuse pentru băuturile cu zahăr (8) și o propunere a orașului New York de limitare a vânzării băuturilor mari cu zahăr (9).

Politica de prevenire a egalității și obezității

Unele obiecte la politicile de prevenire a obezității folosesc limbajul egalității și corectitudinii și a conceptelor conexe. De exemplu, o obiecție comună față de impozitele pe alimente este că acestea sunt regresive și, prin urmare, neloiale (15). Pentru a da un alt exemplu, propunerile de excludere a alimentelor nesănătoase din programele de asistență alimentară au fost contestate ca vizând în mod nedrept participanții la program, ca fiind inechitabili, degradante și stigmatizante (13).

Limbajul egalității și corectitudinii este utilizat pentru a surprinde o serie de preocupări etice (13). O dimensiune a egalității este egalitatea distributivă sau justiția distributivă. Egalitatea distribuțională se referă la resursele și oportunitățile pe care le au persoanele la dispoziție și la rezultatele pe care le realizează. Anumite distribuții de resurse, oportunități sau rezultate ale vieții sunt considerate corecte, în timp ce alte distribuții sunt considerate neloiale.

Unele dezacorduri etice cu privire la politici specifice pot fi văzute ca fiind înrădăcinate într-o preocupare comună cu egalitatea distributivă - adică o preocupare comună cu asigurarea unei distribuții corecte a resurselor, oportunităților și rezultatelor - dar dezacordul despre ceea ce trebuie să fie corect distribuit. În contextul politicii de prevenire a obezității, ne-ar putea preocupa o distribuție echitabilă a mai multor lucruri, inclusiv: sănătate, venituri, acces financiar la alimente sănătoase, acces geografic la alimente sănătoase și alegerea consumatorilor. Situația actuală este că niciunul dintre aceste lucruri nu este distribuit în mod egal între populația din Statele Unite. În schimb, există inegalități în ceea ce privește sănătatea și veniturile între grupurile rasiale, etnice și geografice și inegalitățile dintre grupurile de venituri în ceea ce privește accesul la alimente sănătoase, precum și la alte bunuri esențiale. Politicile specifice ar putea ajuta la crearea unei distribuții mai egale sau mai echitabile a unui singur lucru (de exemplu, sănătate), exacerbând în același timp distribuția inegală a altceva (de exemplu, venituri). În astfel de cazuri, oamenii ar putea să nu fie de acord cu privire la acceptarea exacerbării inegalității de-a lungul unei dimensiuni pentru a diminua inegalitatea de-a lungul unei alte dimensiuni.

De exemplu, o obiecție etică față de impozitele pe alimentele nesănătoase este că aceste impozite sunt regresive - adică iau o pondere mai mare din veniturile persoanelor cu venituri mai mici - și sunt nedrepte din acest motiv (15). În același timp, un argument dat în favoarea impozitelor pe alimentele nesănătoase este acela că acestea vor contribui la atenuarea disparităților de sănătate (adică ratele mai mari de obezitate și boli legate de dietă în rândul persoanelor cu venituri mai mici), tocmai pentru că au un impact disproporționat asupra persoanelor cu venituri mici. Așa cum a spus un susținător al impozitelor pe sodă, „Impozitul pe sodă ar ajuta rezidenții cu venituri mici încurajându-i să aleagă băuturi mai sănătoase și creând mai multe magazine alimentare și locuri de muncă în cartierele cu venituri mici. Un impozit pe sodă este o politică de sănătate publică care ajută la îmbunătățirea calității vieții pentru rezidenții cu venituri mici. Obezitatea este o boală regresivă ”(16). Atât opozanții, cât și susținătorii unor astfel de impozite sunt preocupați de distribuirea echitabilă a ceva, dar oponenții acordă prioritate distribuției corecte a veniturilor, în timp ce adversarul acordă prioritate distribuției corecte a sănătății. Cu alte cuvinte, susținătorii și oponenții nu sunt de acord cu privire la care cerințe de egalitate distributivă au prioritate.

În opinia noastră, impozitele regresive pot fi justificate din punct de vedere etic, iar impozitul pe soda este un bun exemplu. Impozitele regresive sunt omniprezente. Impozitul general pe vânzări, impozitele pe tutun, impozitele pe alcool și impozitele pe utilitățile publice sunt toate impozite care iau un procent mai mare din venitul persoanelor cu venituri mai mici; Impozitele pe tutun sunt deosebit de regresive, luând de șapte ori mai mult din venitul celor mai săraci 20% decât cei mai bogați 20% din oameni (17). Taxele forfetare pentru serviciile publice sunt, de asemenea, regresive. Impozitul progresiv pe venit compensează într-o oarecare măsură impozitele regresive specifice, iar faptul că un impozit specific este regresiv nu este de obicei considerat un argument decisiv împotriva acestuia.

O excepție notabilă este impozitul pe produse alimentare, un impozit regresiv care se opune pe scară largă ca atare. Majoritatea statelor nu au niciun impozit pe vânzări la produse alimentare: Din cele 45 de state din Statele Unite care au un impozit general pe vânzări, 31 de state nu percep impozitul pe vânzări la produse alimentare și șapte state taxează produsele alimentare la o rată mai mică (18). În același timp, totuși, majoritatea statelor care nu taxează produsele alimentare impozitează băuturile răcoritoare și mai multe bomboane fiscale (18,19). Acest model de impozite relevă o distincție recunoscută între alimentele care sunt produse de primă necesitate și, prin urmare, nu ar trebui să fie supuse unei taxe regresive (adică alimente) și alte lucruri pe care le consumăm, cum ar fi sifonul, bomboanele și alimentele de la restaurant, care sunt în mod clar ne-necesare și astfel poate fi destul de supus unui impozit regresiv.

Politica de autonomie și prevenire a obezității

Așa cum unele dezacorduri cu privire la politicile de prevenire a obezității au rădăcini în dezacordul cu privire la care cerințe de egalitate distributivă au prioritate, alte dezacorduri au la bază o preocupare comună cu autonomia individuală, dar păreri diferite cu privire la care dimensiuni ale autonomiei au prioritate.

Pur și simplu, autonomia este o auto-regulă (20) (desigur, lucrurile nu sunt chiar atât de simple, întrucât filozofii recunosc multiple noțiuni distincte de autonomie) (21). Pentru a fi autonom, trebuie să fii liber de controlul celorlalți, să ai controlul asupra ta și să înțelegi ce face. Astfel, a fi autonom - a face alegeri autonome și a te angaja în acțiuni autonome - necesită a fi liber de controlul celorlalți (libertate), a avea capacitatea psihologică de a face alegeri și de a acționa asupra lor și a înțelege cursurile de acțiune disponibile și efectele lor. Toate cele trei dimensiuni ale autonomiei - libertatea, capacitatea psihologică și înțelegerea - vin în grade. De exemplu, capacitatea psihologică de a face alegeri și de a acționa asupra lor se întinde de-a lungul unui spectru, de la capacitatea minimă de a avea preferințe și de a acționa asupra lor, la capacitatea de a face alegeri în cunoștință de cauză, până la capacitatea de a construi o viață care se conformează valorilor cuiva și obiective (de exemplu, scopul de a menține o greutate sănătoasă și de a rămâne sănătos). În contextul alimentației și al alimentației, există mai multe moduri în care cele trei dimensiuni ale autonomiei - libertatea, capacitatea psihologică și înțelegerea - pot fi compromise:

libertate/ libertate de constrângeri externe. Libertatea este diminuată de constrângeri și sancțiuni asupra alegerii și acțiunii. Exemple de astfel de constrângeri și penalități sunt interdicțiile și impozitele pe produse.

Înţelegere a opțiunilor disponibile și a impactului acestora asupra intereselor. Această înțelegere poate fi diminuată prin lipsa de informații, precum și prin prezentarea confuză a informațiilor în publicitatea alimentară, comercializarea alimentelor și etichetarea alimentelor (22-24).

Capacitatea psihologică să facă alegeri și să acționeze după ele. Capacitatea noastră psihologică de a ne controla alimentația, mai degrabă decât să mâncăm mai mult decât am dori sau să mâncăm mai puțin sănătos decât am dori, poate fi diminuată de mai mulți factori: factori psihologici precum dependența de alimente, influențe sociale precum normele sociale care încurajează excesul de consum și influențele de mediu precum prevalența alimentelor nesănătoase (25-28). Capacitatea psihologică poate fi, de asemenea, diminuată de simpla lipsă de timp și energie pentru a face cele mai bune alegeri.

Atunci când oamenii au o autonomie robustă față de mâncare, acest lucru le permite să facă alegeri alimentare pentru ei și pentru familiile lor plăcute și sănătoase, care își exprimă identitatea personală și apartenențele culturale și care se conformează valorilor lor personale. Exercițiul robust al autonomiei alimentare poate promova sănătatea (deși, desigur, oamenii pot alege, de asemenea, în mod autonom să mănânce nesănătos), în timp ce autonomia alimentară diminuată poate compromite sănătatea. Acționarea autonomă este considerată valoroasă din punct de vedere etic datorită consecințelor sale bune pentru indivizi, familii, comunități și societăți. Ne exercităm autonomia ca indivizi, pe măsură ce construim vieți pentru noi înșine și pentru cei dragi și ne exercităm și autonomia ca membri ai grupurilor, pe măsură ce construim împreună comunități și societăți. Dar autonomia este, de asemenea, văzută de unii ca un bun moral în sine, iar încălcarea autonomiei cuiva este văzută ca o greșeală morală în sine, indiferent dacă are sau nu consecințe bune sau rele (20,29).

Valoarea etică a autonomiei alimentare oferă atât motive etice împotriva politicilor - atunci când acele politici compromit autonomia de-a lungul unei dimensiuni -, cât și motive etice pentru politicile de alimentație sănătoasă - atunci când acele politici consolidează autonomia de-a lungul unei dimensiuni. O politică unică ar putea compromite autonomia de-a lungul unei dimensiuni, consolidând-o de-a lungul alteia; sau compromite autonomia într-un mod superficial în timp ce o întărește într-un sens mai profund (20). De exemplu, luați în considerare interdicția de băuturi mari din New York, o politică controversată adoptată de Consiliul de Sănătate din New York, dar care ulterior a fost declarată neconstituțională și, prin urmare, niciodată implementată (30). Conform interdicției, băuturile răcoritoare și alte băuturi zaharoase mai mari de 16 uncii nu pot fi vândute în restaurante, magazine de colț și în multe alte unități alimentare din New York City (31). Interdicția a fost menită să reducă consumul de băuturi cu zahăr, reducând astfel ratele de obezitate și diabet.

Interdicția a fost criticată din mai multe motive, atât empirice, cât și practice. O critică etică este că interdicția de sodă ar restricționa în mod nejustificat alegerea consumatorilor, ar încălca dreptul consumatorilor de a alege și ar limita libertatea personală (32-34). Prin împiedicarea vânzătorilor să ofere anumite produse (adică băuturi zaharoase mai mari de 16 uncii) și împiedicarea consumatorilor să cumpere aceste produse, interdicția de sodiu ar diminua autonomia individuală pe o singură dimensiune: ar diminua libertatea individuală și libertatea de constrângere externă. În același timp, susținătorii interdicției de sodă ar putea susține că aceasta va crește autonomia individuală de-a lungul unei alte dimensiuni, prin creșterea capacității psihologice a indivizilor de a face alegeri bune. După cum susțin Hunter și Van Busum:

„Când vine vorba de selectarea dimensiunii unei băuturi, alegem deseori rapid și reflexiv. Dar când nu ne distrage atenția opțiunii de a cumpăra un sifon de 32 de uncii sau mai mare, avem șansa să ne oprim și să ne gândim - doar pentru o secundă - cât de mult ne dorim. Câte calorii vrem să luăm? Câți bani vrem să cheltuim? Dacă se dovedește că ceea ce dorim este 32 de uncii de sifon, atunci putem cumpăra două containere de 16 uncii. Interzicerea băuturilor excesive cu o singură porție îndepărtează avantajul câmpului de acasă de la companiile de sifon și oferă consumatorilor posibilitatea de a lua în considerare preferințele lor reale. Deci, mai degrabă decât să obstrucționeze libertatea de alegere, interdicția marilor containere o îmbunătățește de fapt ”(35).

Făcându-ne să ne oprim și să reflectăm asupra consumului nostru de sodiu, interdicția de sodiu ne-ar putea spori capacitatea psihologică de a face alegeri bune cu privire la ceea ce bem. Limitând opțiunile disponibile consumatorilor, interdicția de sodă reduce simultan autonomia individuală de-a lungul unei dimensiuni (libertate), consolidând în același timp autonomia de-a lungul unei alte dimensiuni (capacitate psihologică). Putem vedea unele dezacorduri cu privire la interdicția de sodiu ca dezacord cu privire la dacă este adecvat ca politica guvernului să limiteze autonomia de-a lungul unei dimensiuni (libertate) pentru a o susține de-a lungul unei alte dimensiuni (capacitate psihologică).

În opinia noastră, poate fi adecvat din punct de vedere etic să se limiteze opțiunile disponibile ale consumatorilor pentru a facilita luarea unei decizii mai bune (adică a limita libertatea pentru a consolida capacitatea psihologică). De asemenea, poate fi adecvat din punct de vedere etic să se limiteze opțiunile disponibile pentru consumatori pentru a realiza alte bunuri - de exemplu, îmbunătățirea sănătății sau alinierea alegerilor consumatorilor la obiectivele pe termen lung ale oamenilor - chiar dacă aceste limitări nu îmbunătățesc și luarea deciziilor. Așa cum spune eticistul Sarah Conly: „Nu credem că păstrarea autonomiei, libertatea de a acționa pe baza propriei decizii, merită costurile, în parte, pentru că luarea deciziilor dvs. este făcută atât de prost încât libertatea dvs. este folosită foarte prost” ( 36). Cu toate acestea, astfel de limitări ale alegerii consumatorilor vor trebui justificate de la caz la caz, luând în considerare gama de moduri în care limitarea opțiunii consumatorului are valoare pentru indivizi (de exemplu, susținerea luării deciziilor sau îmbunătățirea stării de sănătate) ca toate modurile în care limitarea acesteia are valoare (de exemplu, limitarea libertății sau prevenirea experiențelor valoroase).

Concluzie

În Statele Unite, discuția publică asupra politicilor de prevenire a obezității este adesea acră și plină de dezacorduri etice. Am dori să sugerăm că unele dintre aceste dezacorduri își au rădăcina în preocuparea comună atât cu egalitatea, cât și cu autonomia, dar există dezacorduri cu privire la care dimensiuni ale egalității și autonomiei au prioritate. Poate că recunoașterea preocupărilor noastre etice comune ne-ar putea ajuta să facem progrese în rezolvarea punctelor reale de dezacord care rămân.

Note

Citat: Barnhill A, King KF. Acord etic și dezacord cu privire la politica de prevenire a obezității în Statele Unite. Jurnalul internațional de politici și management al sănătății 2013; 1: 117–120.

Note de subsol

Probleme etice

Interese concurente

Autorul declară că nu au interese concurente.

Contribuțiile autorilor

Atât AB cât și KFK au contribuit la conceperea și proiectarea manuscrisului. AB a elaborat proiectul inițial al manuscrisului și ambii autori au revizuit critic proiectul final.