De la Departamentul de Științe Neurologice și Psihiatrice, Universitatea din Florența, Florența, Italia.

Vizualizați cea mai recentă versiune a acestui articol. Versiunile anterioare:

Abstract

Fundal- Leukoaraioza, un termen care definește apariția anormală a substanței albe subcorticale a creierului la neuroimagistică (zone bilaterale parțiale sau difuze cu atenuare scăzută pe CT sau zone hiperintense MR T2), a câștigat dovezi în studiile retrospective pentru a demonstra asocierea sa cu accident vascular cerebral și în studii prospective pentru a demonstra valoarea sa prognostică legată de apariția accidentului vascular cerebral, atât ischemic, cât și hemoragic, sau apariția morții vasculare.

Rezumatul revizuirii - Subtipul de accident vascular cerebral ischemic cel mai puternic prezis de leucoaraioză este infarctul lacunar, care este probabil cauzat de aceeași patologie a vasului mic subiacent. S-a demonstrat că leucoaraioza predispune la hemoragia intracerebrală atât în ​​siturile bazo-ganglionare cât și în cele lobare, în principal atunci când leucoaraioza este extinsă și pacienții sunt tratați cu anticoagulante din cauza evenimentelor ischemice anterioare.

Concluzii - Leucoaraioza împărtășește cu accidentul vascular cerebral mecanisme fiziopatologice comune și, deoarece este probabil o expresie a aceleiași boli, trebuie considerată ca un surogat intermediar al accidentului vascular cerebral mai degrabă decât un adevărat factor de risc al accidentului vascular cerebral.

figura 1. Imagine CT care arată LA ca hipodensitate difuză și bilaterală a substanței albe subcorticale la un pacient fără antecedente de accident vascular cerebral.

cerebral

Figura 2. Imagini RMN (secvențe FLAIR) care arată, de la stânga la dreapta (A, B, C), creșterea gradului de severitate a LA (gradul 1, 2, 3, conform Scalei Fazekas 46).

Se adună dovezi pentru a documenta faptul că prezența LA este asociată cu un istoric de accident vascular cerebral și, de asemenea, prezice apariția viitoare a accidentului vascular cerebral ischemic sau hemoragic. Scopul acestui articol este de a revizui dovezile privind riscul de accident vascular cerebral în rândul pacienților care prezintă LA și de a discuta dacă LA ar trebui considerat mai corect un factor de risc de accident vascular cerebral sau un surogat intermediar de accident vascular cerebral. În ciuda controversei privind dacă termenul LA, care a fost inițial aplicat modificărilor CT, poate fi utilizat pentru a indica modificările corespondente ale RMN, deoarece dovezile despre LA și AVC sunt derivate în principal din studiile CT și deoarece studiile bazate pe RMN au utilizat în mod predominant termenul LA, Voi folosi acest termen pentru a indica modificările CT și RMN.

LA ca predictor al accidentului vascular cerebral ischemic sau al morții vasculare

Între primele rapoarte anecdotice 5 de astfel de imagini la sfârșitul anilor 1970 și articolele seminale care însoțeau propunerea termenului la mijlocul anilor 1980, LA a fost susținută ca fiind documentația in vivo a bolii Binswanger, o formă rară de demență cu bază vasculară legat de prezentarea patologică denumită encefalopatie arteriosclerotică subcorticală. 6-9 Câteva studii patologice au arătat că principalele caracteristici sunt similare cu următoarele modificări: degenerescența mielinei, astroglioză proliferativă, îngroșare cu modificări hialine și fibroză a peretelui vaselor mici adânci, cu infarcturi mici profunde cavitate sau necavitate coexistente. 3.7 După difuzarea imaginii CT, cazurile cu astfel de modificări au început să fie raportate mai frecvent în literatura de specialitate. 8,9 În aceste rapoarte clinico-radiologice timpurii, caracteristicile clinice includeau hipertensiunea arterială ca principal factor de risc, demență și semne focale, posibil ca urmare a evenimentelor ischemice.

În 1985, în cadrul unui studiu privind demența, care evaluează pacienții în mod sistematic pentru factorii de risc, caracteristicile clinice și modificările CT, 140 de pacienți demenți au fost comparați retrospectiv cu 110 controale nedementați pentru a identifica factorii vasculari care prezic LA. 10 Se aștepta ca hipertensiunea arterială să fie principalul factor asociat cu LA. În contrast, la analiza cu utilizarea unui model de regresie, s-a constatat că istoricul accidentului vascular cerebral este cel mai important predictor unic al LA, independent de orice alt tip de factor de risc al accidentului vascular cerebral. Hipertensiunea a avut un efect predictiv asupra LA numai atunci când este combinată cu prezența unui infarct la scanarea CT cerebrală, care în două treimi din cazuri avea aspectul unei LI. Demența nu a fost asociată independent cu LA; prevalența mai mare a LA în rândul pacienților cu demență a fost explicată în primul rând printr-un istoric anterior de accident vascular cerebral. Acesta a fost primul studiu care demonstrează o asociere validă statistic între accident vascular cerebral și LA. Informațiile suplimentare despre tipul specific de accident vascular cerebral (în special LI) au condus la ipoteza că asocierea se datorează patologiei vaselor mici, probabil inerente ambelor tipuri de leziuni.

Asocierea LA cu accident vascular cerebral, în special tipul LI, a fost confirmată de mai multe studii clinico-radiologice transversale ulterioare (pentru o revizuire completă, vezi Leys et al [1999]) 11, precum și de rare studii patologice. 12 Un studiu, efectuat pe o serie mare de pacienți internați într-o unitate daneză de accident vascular cerebral, a negat orice relație între LA și accident vascular cerebral. Acest lucru poate fi explicat 14 prin faptul că în acest studiu nu a fost făcută nicio discriminare între diferite tipuri de infarct, astfel încât infarctul cortical ar fi putut acționa ca un modificator negativ al asocierii dintre LA și AVC. Studiile retrospective care nu au găsit nicio asociere selectivă cu un tip specific de accident vascular cerebral sunt destul de neobișnuite. 11 Pontine LA, examinat pe grupuri de pacienți cu leziuni aterosclerotice simptomatice, diferit localizate, s-a dovedit a fi asociat mai strâns cu accident vascular cerebral, în special LI, decât cu infarctul miocardic sau boala arterelor periferice. 4

Observațiile prospective au coroborat în continuare relația dintre LA și accident vascular cerebral și rolul distinct al LI. Prezența LA la scanarea CT a prezis un accident vascular cerebral ulterior la pacienții cu accident vascular cerebral lacunar, 15 la cei cu infarct lacunar sau cortical, 16 la pacienții vârstnici cu probleme de mers și LA la scanarea CT, 17 și la pacienții cu accident vascular cerebral lacunar sau trivial simptome neurologice. Accidentul vascular cerebral recurent a fost predominant de tip lacunar. Când studiile au luat în considerare severitatea LA, 17,18 riscul de recurență s-a dovedit a fi proporțional cu amploarea LA.

În toate studiile descrise până acum, infarctul teritorial cortical a fost mult mai puțin probabil decât accidentul vascular cerebral lacunar sau hemoragic ca accident vascular cerebral recurent. Principalele cauze ale infarctelor corticale sunt boala arterelor mari și cardioembolismul. În ceea ce privește primul mecanism, în timp ce datele secțiunii transversale de la pacienții randomizați în studiul endarterectomiei carotide simptomatice din America de Nord (NASCET) 22 au arătat o relație inversă între gradul de stenoză carotidă și prezența LA, câteva studii populaționale au raportat în mod constant o asociere între grosimea intima-media sau prezența plăcilor carotide și a hiperintensităților de substanță albă la RMN, chiar și după ajustarea pentru alți factori de risc vascular. 23-25 ​​Fibrilația atrială, o cauză majoră a accidentului vascular cerebral cardioembolic, sa dovedit a fi asociată negativ cu LA în 1 studiu 12 și asociată pozitiv în alte 2 studii. 26,27 Aceste rezultate contradictorii sunt probabil justificate de impactul variabil al vârstei și alți factori de risc vascular legați de vârstă ca factori de confuzie pentru aceste asociații.

LA și ICH

În 1989 și 1990, 2 studii transversale ale pacienților cu AVC spitalizați 34,35 au raportat pentru prima dată asocierea dintre LA și ICH. Ultimul din cele 2 studii 35 a examinat, de asemenea, posibilii factori de confuzie pentru această asociație. În acest studiu amplu, LA a fost de peste două ori mai răspândită la 116 pacienți cu ICH decât la 155 de pacienți martor fără ICH (18,1% față de 7,7%; SAU, 2,34; IC 95%, 1,05 până la 5,28). Într-o analiză cu o ajustare multivariantă pentru alți factori de risc vascular, asocierea a fost aproape pe deplin explicată prin prevalența mai mare a hipertensiunii arteriale și a infarctelor lacunare la tomografie. La pacienții cu LA, hemoragia a fost așezată mai frecvent în ganglionii bazali adânci, confirmând ipoteza că asocierea se datorează patologiei subiacente comune, adică bolii arterelor mici pe bază hipertensivă. O confirmare patologică mai directă a acestei ipoteze a devenit acum posibilă cu utilizarea secvențelor RMN ponderate cu ecou T2 ponderate, care sunt capabile să dezvăluie microblocuri cerebrale tăcute. Într-un studiu 36, numărul de micro-sânge profunde a fost semnificativ corelat cu severitatea hiperintensităților periventriculare la RMN. Microblemele s-au dovedit a fi legate atât de LI, cât și de ICH.

LA și AVC: factor de risc sau surogat intermediar?

LA este o constatare de neuroimagistică cauzată de mai multe modificări patologice (demielinizare, glioză, infarcturi adânci mici cavitate și necavitate) și etiologii (hipoperfuzie, lipohialinoză a vaselor, tulburări ale schimburilor sânge-creier). Termenul accident vascular cerebral are semnificație clinică și patologică și regrupează, de asemenea, condiții eterogene (de exemplu, ischemie, hemoragie, embolie, lacunar, accident vascular cerebral silențios) și în cele din urmă etiologii (boala vaselor mari și mici, boli de inimă) și factori de risc. Accidentul vascular cerebral și LA sunt probabil 2 boli asociate. În multe aspecte, LA este o boală ischemică, la fel ca accidentul vascular cerebral ischemic; ICH și LA au o cauză comună, cea a hipertensiunii arteriale. Dacă LA împărtășește cu AVC mecanisme comune și apariția LA la imagistică prezice accident vascular cerebral, atunci, conform terminologiei actuale, LA poate fi privită ca un surogat intermediar al AVC.

Dovezile concludente ale rolului unui factor ca factor de risc trebuie obținute prin estimarea prospectivă a incidenței bolii în rândul persoanelor expuse la factor în comparație cu cei care nu sunt expuși la factor, obținându-se creșteri de risc statistic valabile în rândul persoanelor expuse, posibil cu un efect doză-răspuns. Studiile retrospective sunt mai puțin informative deoarece nu sunt în măsură să stabilească relația secvențială cauză-efect între factor și boală. Cohortele trebuie să fie libere de boala țintă atunci când observația longitudinală este inițiată. Efectul factorului trebuie să fie cu siguranță independent de alți factori care se pot comporta ca confuzori sau modificatori ai asociației. În cele din urmă, tratarea factorului trebuie să modifice favorabil istoricul natural al bolii.

În concluzie, există dovezi substanțiale că LA este asociată cu AVC, independent de alți factori de risc de AVC. Chiar dacă cel mai frecvent tip de accident vascular cerebral prezis de LA este LI, la pacienții cu LA riscul de infarct cortical este, de asemenea, crescut, la fel și cel al morții vasculare. Prezența LA extinsă predispune la ICH, în special la pacienții tratați cu anticoagulante pentru prevenirea secundară după un accident vascular cerebral ischemic. Atât specialiștii, cât și medicii de familie ar trebui educați să recunoască importanța LA ca surogat intermediar al accidentului vascular cerebral; sunt sugerate supravegherea și gestionarea corectă a factorilor de risc convenționali, chiar și la subiecții fără evenimente anterioare. LA ar trebui să fie evaluată la intrare și luată în considerare ca potențial confundator al accidentului vascular cerebral în orice studiu care urmărește să investigheze prevenirea accidentului vascular cerebral și ar trebui considerat un potențial cofactor al hemoragiei în studiile care investighează agenți antitrombotici.

Autorul îi mulțumește Mariei Elena Della Santa pentru sprijinul acordat în pregătirea manuscrisului.