Colectarea lichidului purulent în compartimentul iliopsoas; morbiditate și mortalitate ridicată dacă nu sunt diagnosticate și tratate prompt

psoas

  • Compartimentul iliopsoas este un spațiu anatomic retroperitoneal compus din mușchii psoas major, psoas minor și iliacus, care mediază flexia șoldului și sunt inervați de L2 - L4.
  • Grupul muscular provine de la marginile laterale ale vertebrelor a 12-a toracică până la a 5-a lombară, trece posterior ligamentului inghinal și anterior articulației șoldului, inserându-se pe trohanterul mai mic.
  • Abcesele sunt primare (răspândire hematogenă sau limfatică) sau secundare (extinderea infecției din apropiere).
  • Sinonim (e): abces iliopsoas

1/3 din cazuri la nivel mondial; majoritatea se află în țările în curs de dezvoltare (1,2).

  • Abcesele primare sunt mai frecvente la sugari și sunt asociate cu Staphylococcus aureus (1.2)
  • Abcesele psoas secundare sunt mai frecvente (în special în țările dezvoltate) (1,2).
  • Abcese secundare la vârstnici asociate frecvent cu boli legate de vârstă (de exemplu, diverticulită, infecții ale tractului urinar)

    • Abcesul psoas primar rezultă din răspândirea hematogenă sau limfatică a infecției dintr-o sursă îndepărtată.
      • Iliopsoa are un aport bogat de sânge, predispunând la infecție primară.
      • Abcesele primare sunt adesea monomrobiene, cu S. aureus ca organism predominant (1.3).
      • Mycobacterium tuberculosis și S. aureus sunt cele mai frecvente organisme cauzale la pacienții cu HIV (2).
    • Abcesul psoas secundar rezultă din răspândirea contiguă din structurile musculo-scheletice, gastrointestinale (GI), genito-urinare (GU) și vasculare din apropiere.
      • S. aureus cel mai frecvent dintr-o sursă scheletică (1,2,3)
      • Escherichia coli cea mai frecventă din sursa GI și GU (1.2)
      • Alte cauze sunt Bacteroides sp., Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans din sursa GI și Klebsiella pneumoniae din surse GI și GU (2).
      • Abcesele psoas secundare din surse GI și GU pot fi polimicrobiene (1,2).
      • M. tuberculoza poate provoca abces psoas secundar de la răspândirea vertebrală, GI și GU.
    • Rezistent la meticilină S. aureus (MRSA) a reprezentat până la 25% din cazuri într-un studiu (3).
    • Majoritatea abceselor psoas sunt unilaterale și solitare (1).
    • Abces primar psoas:
      • Consumul de droguri IV
      • Diabet
      • HIV/SIDA
      • Malignitate activă
      • Insuficiență renală
      • Traumatism muscular psoas anterior (1,2,3)
    • Abcesul psoas secundar:
      • Infecții scheletice
      • Infecție intraabdominală
      • Infecții cu GU
      • Operație recentă (1,2,3)

    Diagnosticul este adesea dificil.

    • Scanarea CT este modalitatea preferată de imagistică; diagnosticul definitiv se face prin drenaj percutanat (PCD) ghidat prin imagine și cultură.
    • Organismul definitiv este izolat în

    • Simptomele adesea nespecifice
    • Cele mai frecvente simptome sunt febra, durerea flancului, durerea abdominală și șchiopătarea; > 50% prezintă durere și 25-75% febră slabă (1,2).
    • Durerea poate iradia către șoldul și coapsa anterioare.
    • Paza, revenirea sau alte semne ale inflamației peritoneale sunt mai puțin frecvente (1,2,3).
    • Alte simptome pot include greață, anorexie, stare de rău, pierderea în greutate și umflarea inghinală.
    • Manevrele de manipulare a compartimentului psoas inflamat duc la durere pe partea afectată.
    • Durerea cu extensie și rotația internă a șoldului (semnul psoas) este o constatare obișnuită a examenului (2,3).
      • Așezați o mână proximală de genunchi pe partea afectată și cereți pacientului să ridice coapsa împotriva rezistenței.
      • Alternativă: Așezați-vă pe partea neafectată și hiperextindeți șoldul contralateral pentru a întinde mușchiul psoas - test pozitiv dacă este dureros.
    • Manevrele Psoas pot fi pozitive în alte condiții care provoacă inflamație iliopsoas (de exemplu, apendicită retrocecală).
    • Pacienții țin adesea șoldul flexat pentru a ameliora durerea.
    • Extinderea unui abces psoas sub ligamentul inghinal poate duce la o masă palpabilă.
    • Rezultatele frecvente la nou-născuți includ umflarea picioarelor sau a inghinei, limitarea mișcării picioarelor, durere și febră.

    Apendicită retrocecală, diverticulită, artrită septică, necroză avasculară a șoldului, colici renale, pielonefrită, artrită, hernie de disc lombară, boală inflamatorie a intestinului, abces epidural, osteomielită vertebrală, endometrioză, boală inflamatorie pelviană, hematom, tumoră și inflamația iliopsozului compartiment

    • Majoritatea cazurilor necesită PCD sau drenaj chirurgical deschis și antibiotice parenterale (16-20% succes doar cu antibiotice) (5) [B].
    • PCD ghidat CT este procedura inițială la alegere (5) [B].
    • Drenaj deschis indicat pentru abcese mari, complexe sau multiloculate, implicare semnificativă a structurilor adiacente sau dacă PCD eșuează
    • Drenaj deschis și tratament chirurgical al bolii subiacente în cazurile asociate cu boli inflamatorii intestinale, ruptură de apendicită sau rupturi aortice infectate
    • Luați în considerare PCD ghidat de SUA ca o alternativă la drenajul chirurgical pentru abcesul psoas neonatal și pediatric.
    • Rezultatele culturii ar trebui să ghideze acoperirea cu antibiotice (rezistența la medicamente devine tot mai frecventă).
    • Antibiotice empirice cu spectru larg de vizat Stafilococ (din cauza infecțiilor scheletice) și a organismelor enterice (din cauza infecției intraabdominale)
    • Monoterapia IV cu acid ticarcilin clavulanic 3,1 g IV q6h, piperacilină-tazobactam 3,375 g IV q6h sau meropenem 1 g q8h sunt eficiente ca tratament inițial (6) [C].
    • Terapia duală cu o cefalosporină de generația a 3-a, cum ar fi ceftriaxonă 1 g IV q12-24h cu metronidazol 500 mg IV q8h, este de asemenea adecvată.
    • Tratați MRSA cu vancomicină 15 mg/kg IV q8-12h. Daptomicina 6 mg/kg IV QD sau linezolid 600 mg IV/PO de două ori pe zi sunt alternative (6) [C].
    • Deși majoritatea abceselor psoas necesită drenaj, unele (≤3 cm) pot fi gestionate numai de antibiotice.
    • După drenajul chirurgical, tratați TB conform recomandărilor actuale.

    După drenare, amplasarea cateterului de coadă permite descompresia continuă a cavității abcesului și monitorizarea debitului purulent.

    Majoritatea pacienților necesită 3 până la 6 săptămâni de tratament cu antibiotice. TBC necesită 9 până la 12 luni de tratament.

    Monitorizarea pacientului
    Urmăriți imagini pentru a verifica rezoluția, dacă este necesar

    NPO pentru proceduri de drenaj percutanat și chirurgical

    • Un indice ridicat de suspiciune este important pentru intervenția timpurie și rezultatele îmbunătățite.
    • Întârzierile în diagnostic contribuie la complicații, inclusiv șoc septic și deces.
    • Rata mortalității la adulții tratați este de

    5% (1,5). Cazurile netratate au

    100% mortalitate.

  • Mortalitatea crește odată cu vârsta înaintată, comorbidități multiple, diagnostic întârziat, bacteremie/sepsis și cauze secundare subiacente (1,2,5).
  • Copiii au un prognostic favorabil, cu diagnostic și tratament prompt.

    • Tratament inadecvat asociat cu rezultate nefavorabile. Aproximativ 40% dintre pacienți necesită> 1 procedură de drenaj pentru recuperarea completă (5).
    • Drenajul incomplet sau tratamentul cu antibiotice suboptim pot duce la recidive până la un an după prezentarea inițială în 16% din cazuri (1).
    • Compresia măduvei spinării a fost raportată prin extensia directă a abcesului psoas.
    • Cele mai multe recidive apar în decurs de 6 luni de la tratament; poate apărea peste un an după tratament

    Troelsen T, Hilberg O. Imagini în medicina clinică. Abces tuberculos. N Engl J Med. 2014; 371 (2): 161. [PMID: 25006722]

    • 235997006 Abces iliopsoas netuberculos (tulburare)
    • 266463007 Abces Iliopsoas (tulburare)
    • Abcesele Psoas sunt colecții rare, retroperitoneale de puroi rezultate din răspândirea hematogenă, limfatică sau contiguă a infecției.
    • Abcesele psoas primare și secundare au cauze fundamentale diferite.
    • Pentru diagnosticare este necesar un nivel ridicat de suspiciune. Febra și durerea sunt cele mai frecvente simptome care prezintă.
    • CT este modalitatea imagistică de alegere atât pentru a diagnostica abcesul psoas, cât și pentru a ghida PCD.
    • Cultura lichidului abces aspirat oferă un diagnostic definitiv și ghidează terapia cu antibiotice.
    • Drenajul prompt și terapia adecvată cu antibiotice îmbunătățesc rezultatele. PCD este abordarea preferată.
    • Pacienții cu comorbidități subiacente, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, infecția scheletului, HIV sau alte stări imunodeprimate, prezintă un risc mai mare de abcese psoas.

    Adriane E. Bell, MD, FAAFP

    1. Navarro López V, Ramos JM, Meseguer V și colab. Microbiologia și rezultatul abcesului iliopsoas la 124 de pacienți. Medicină (Baltimore). 2009; 88 (2): 120-130. [PMID: 22960467]
    2. Shields D, Robinson P, Crowley TP. Abcesul Iliopsoas - o revizuire și actualizare a literaturii. Int J Surg. 2012; 10 (9): 466-469. [PMID: 19282703]
    3. Alonso CD, Barclay S, Tao X și colab. Incidența crescândă a abceselor iliopsoas cu MRSA ca agent patogen predominant. J Infectează. 2011; 63 (1): 1-7. [PMID: 19841363]
    4. Colegiul American de Radiologie. Criterii de adecvare ACR ®: durere abdominală acută nelocalizată. https://acsearch.acr.org/docs/69467/Narrative/. Accesat la 19 august 2018. [PMID: 17298628]
    5. Tabrizian P, Nguyen SQ, Greenstein A și colab. Managementul și tratamentul abcesului iliopsoas. Arch Surg. 2009; 144 (10): 946-949. [PMID: 19950852]
    6. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS și colab. Diagnosticul și gestionarea infecției intraabdominale complicate la adulți și copii: îndrumări de către Surgical Infection Society și Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50 (2): 133-164. [PMID: 3776220]

    Pentru a vizualiza alte subiecte, vă rugăm să vă conectați sau să cumpărați un abonament.

    Aplicația și site-ul de consultare clinică de 5 minute (5MCC) și site-ul web oferite de Unbound Medicine vă ajută să diagnosticați și să gestionați peste 900 de afecțiuni medicale. Funcțiile bonus exclusive includ Diagnosaurus DDx, 200 de subiecte de pediatrie și fluxuri de știri medicale. Informații complete despre produs.