Mohammad S. Alsorogi, MD

virusul

Norton Neuroscience Institute, Norton Healthcare

210 East Grey Street, Suite 1003

Louisville, KY 40202 (SUA)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Virusul herpes simplex tip 2 (HSV-2) este responsabil pentru majoritatea infecțiilor cu herpes genital. Aproximativ 45 de milioane de oameni din Statele Unite au herpes genital, estimându-se anual un milion de infecții noi [1]. Similar cu HSV tip 1 (HSV-1) și virusul varicelei zoster (VZV), virusul HSV-2 stabilește latența în ganglionii senzoriali periferici și persistă în gazdă o viață întreagă [1, 2]. Aceste infecții se reactivează adesea și duc la morbiditate și mortalitate semnificative [2, 3]. Transmis în mod obișnuit în timpul copilăriei prin suprafețe muco-cutanate orolabiale, HSV-1 provoacă în principal herpes labial, encefalită și orbire corneană [2, 4]. Infecția primară cu HSV-2 este frecvent responsabilă de meningoencefalită la nou-născuții dobândiți prin livrare vaginală, în timp ce HSV-2 reactivat este de obicei asociat cu meningită la adulți [2, 4, 5]. Radiculomielita este rar întâlnită cu HSV-2, în special la persoanele imunocompetente [1].

Tulburarea de conversie, cunoscută și sub denumirea de tulburare funcțională a simptomelor neurologice, este definită ca o boală psihiatrică în care semnele și simptomele care afectează funcția motorie sau senzorială voluntară nu pot fi explicate de o afecțiune neurologică sau generală [6, 7]. Ca o sursă potențial reversibilă de handicap, aceste tulburări sunt adesea diagnosticate greșit sau diagnosticate corect după întârzieri prelungite [7].

Aici, raportăm un caz unic al unui pacient cu HSV-2 care se prezintă ca durere și slăbiciune la nivelul extremităților inferioare. Examinăm semnele și simptomele sale neurologice, precum și diagnosticul diferențial în contextul istoriei sale psihiatrice și discutăm despre managementul medical și prognosticul pe termen lung al radiculomielitei HSV-2.

Descrierea cazului

O femeie în vârstă de 44 de ani (înălțime: 5 ′ 4 ′ ′ [1,6 m]; greutate: 185 lbs [83,9 kg]; indicele de masă corporală: 31,75) a prezentat Departamentului de Urgență cu plângeri de dureri lombare severe și bilaterale inferioare durere și slăbiciune la extremități. Ea a afirmat că simptomele au început cu o zi mai devreme, cu crampe musculare ale coapselor bilaterale posterioare și au progresat treptat până la incapacitatea de a merge sau de a-și ridica picioarele. Pacienta a atribuit inițial simptomele ei deshidratării, deoarece a lucrat mai multe schimburi de 12 ore la rând ca asistentă medicală înregistrată. Ea a raportat o anumită ezitare urinară, deși a negat incontinența urinară sau a intestinului, orice deficit senzorial al extremităților inferioare sau dureri de cap severe. Pacienta a menționat mai mulți factori de stres, inclusiv căsătoria în săptămâna următoare cu un bărbat cu care fusese căsătorită anterior, care lucrau ore suplimentare, dormea ​​minim noaptea și naveta lungă la serviciu. Istoricul medical trecut a fost semnificativ pentru anxietate, depresie și migrene. Pacientul a negat istoricul bolilor cu transmitere sexuală. Cu doi ani mai devreme, pacientul a fost internat timp de 24 de ore în urma plângerilor de hemipareză dreaptă și dureri toracice. A fost diagnosticată cu tulburare de conversie din cauza unui factor de stres psihologic.

Examenul fizic a relevat 1/5 de putere la nivelul extremităților inferioare bilateral, cu o forță distală mai mare decât proximală. Senzația, reflexele tendinoase profunde și tonusul muscular al extremităților inferioare au fost normale. A existat o absență de atrofie sau hipertrofie a mușchilor, rigiditate sau spasticitate și tremurături sau mișcări anormale. RMN-urile seriale cervicale, toracice și lombare cu sau fără contrast gadoliniu nu au demonstrat stenoză semnificativă, compresie neuronală sau alte etiologii ale simptomelor ei. RMN cerebral cu și fără contrast de gadoliniu a fost normal. Impresia inițială a fost o tulburare de conversie datorată muncii multiple a pacientului și factorilor de stres familiali. A fost internată în spital și tratată cu metilprednisolonă și hidromorfonă.

S-au efectuat o puncție lombară și un panou de agent patogen CSF, acesta din urmă utilizând o PCR imbricată multiplex urmată de o analiză de topire pentru a detecta secvențele de acid nucleic. Sensibilitatea a fost mai mare de 95%, iar specificitatea a fost mai mare de 99,6%. Panoul a detectat HSV-2 și a fost negativ pentru antigenul criococic. Următoarele constatări au fost observate și în LCR: glucoză 90 mg/dL (40-70 mg/dL), proteină 55 mg/dL (12-60 mg/dL), WBC 434/μL (0-5/μL), RBC 9/μL (0-2/μL), limfocite 94% (40-80%) și monocite 6% (15-45%). Pata de cultură CSF/Gram a dezvăluit globule rare și fără organisme, iar combinația anticorp/antigen HIV-1 și -2 nu a fost reactivă. Borrelia burgdorferi anticorpi (boala Lyme), anticorpi sifilis total, anticorpi de bază ai hepatitei B și antigeni de suprafață, Chlamydia trachomatis, și Neisseria gonorrhoeae au fost toate negative. Pacientul a fost diagnosticat cu radiculomielită din cauza HSV-2 marcat de dureri de spate și slăbiciune a extremităților inferioare, cu dovezi de pleocitoză limfocitară. Ea a inițiat tratamentul cu aciclovir 650 mg perfuzat la fiecare 8 ore timp de 3 săptămâni și ulterior i s-a prescris valaciclovir.

Pacienta nu obținuse nicio ameliorare a durerii la extremitățile inferioare atunci când a fost evaluată de un neurolog la 5 și 8 luni de la începutul simptomelor. În plus, descoperirile LCR au demonstrat un număr WBC de 6/μL, proteine ​​33 mg/dl și glucoză 57 mg/dL la 5 luni după puncția sa lombară inițială. Au fost detectate mai mult de 4 benzi oligoclonale în LCR, fără benzi corespunzătoare detectate în ser, iar indicele IgG a fost de 0,9 [0,3-0,7]. Aceste descoperiri pozitive au indicat un proces inflamator. Anticorpul receptorului de acvaporină 4 (AQP4) a fost negativ. Pacienta a fost evaluată de un neurolog la 17 luni de la inițierea simptomelor sale, moment în care a avut o îmbunătățire semnificativă a gamei de rezistență la mișcare la extremitățile inferioare. Durerea ei minimă reziduală a fost controlată cu gabapentină, baclofen și alprazolam.

Discuţie

Imaginea clinică și radiologică mixtă cu rezultatele psihiatrice și LCR însoțite justifică o examinare amănunțită a diagnosticului diferențial în cazul nostru, în mod specific, tulburarea de conversie, sindromul Guillain-Barré (GBS), radiculomielita și neuromielita optică (NMO) (Tabelul 1). Sigmund Freud a inventat termenul tulburare de conversie și a emis ipoteza că simptomele care nu sunt explicate de bolile organice reflectă conflictul inconștient [6]. Stresori precum trauma sau suferința psihologică se prezintă ca un deficit fizic, deși nu există o cauză fizică subiacentă a simptomelor și nici persoanele afectate nu pot controla simptomele [6]. Simptomele comune de conversie includ orbire, paralizie, distonie, convulsii psihogene nepileptice, anestezie, dificultăți la înghițire, ticuri motorii, dificultăți la mers, halucinații, anestezie și demență.

tabelul 1.

Diagnosticul diferențial, investigația și tratamentul în cazul de față

GBS sau poliradiculoneuropatia inflamatorie acută demielinizantă este marcată de pareze motorii ascendente acute, reflexe tendinoase profunde diminuate sau absente, pierderi senzoriale obiective minime, dovezi electrofiziologice ale unei neuropatii demielinizante și disociere albumniocitologică a LCR [8]. GBS poate rezulta dintr-un răspuns imun la o infecție precedentă, cel mai frecvent Campylobacter jejuni infecție, citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EPV), Haemophilus influenzae, și Pneumonie cu micoplasmă [9]. Anticorpii specifici HSV IgM au fost rar detectați în GBS [10].

Infecția cu HSV-2 este rareori asociată cu radiculomielita, în special la pacienții imunocompetenți [1, 3]. Radiculomielita HSV-2 afectează rădăcinile nervului lombar sau sacral și poate provoca durere radiculară, parestezie, retenție urinară, constipație, disconfort anogenital și slăbiciune a picioarelor [11, 12]. Se poate observa și pierderea reflexelor tendinoase profunde ale extremităților inferioare [12]. Diagnosticul diferențial al radiculomielitei include HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, VZV și virusul orfan citopatogenic uman orfan [11]. Analiza LCR, PCR și RM confirmă diagnosticul în cazurile de radiculomielită lombosacrală HSV-2 [4, 11, 13]. LCR arată de obicei o pleocitoză limfocitară și o creștere minoră a proteinei LCR. Cea mai sensibilă și specifică metodă de detectare a ADN-ului HSV-2 este analiza rapidă în timp real a reacției în lanț a polimerazei în LCR și ser. Rezultatele RMN includ edemul rădăcinii sacrale sau al măduvei spinării inferioare cu mărire și hiperintensitate pe imaginile ponderate T2, precum și îmbunătățirea contrastului în infecția acută. Cu toate acestea, RMN poate fi negativ. Interesant este faptul că mai multe afecțiuni virale despre care se știe că cauzează radiculomielită pot demonstra RMN spinale normale, inclusiv HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, adenovirus, enterovirus, virusul coxsackie B și virusul herpes 6 [14].

Aciclovirul este tratamentul preferat în cazurile de radiculomielită HSV-2 confirmată. Vidarabina și corticosteroizii s-au dovedit a avea îmbunătățiri [3, 11]. Se recomandă o monitorizare atentă după un episod de meningită herpetică și radiculomielită, deoarece s-a raportat că aproximativ 30% dintre pacienți prezintă o reapariție a simptomelor în decurs de 1 an [5]. Mai mult, în analiza Suarez-Calvet și a colegilor săi despre 13 pacienți cu poliradiculopatie lombară cauzată de HSV-1 sau HSV-2, 8 (61,5%) pacienți au avut recuperare completă sau parțială, 4 (30,8%) nu au avut nicio îmbunătățire și 1 7,7 %) au murit [12]. WBC-urile pacientului în cazul nostru au scăzut semnificativ de la 434 la 6/μL pe o perioadă de 6 săptămâni după confirmarea HSV-2, diagnosticarea radiculomielitei și inițierea aciclovirului, indicând că procesele inflamatorii s-au rezolvat. Ea nu a atins nicio ameliorare a simptomelor în termen de 8 luni; cu toate acestea, ea a raportat scăderea durerii și îmbunătățirea rezistenței extremităților inferioare cu 17 luni.

Descris de Elsberg în 1931, sindromul Elsberg se caracterizează printr-un sindrom cauda equina și mielită toracică inferioară [11]. Este un sindrom infecțios format din radiculită lumbosacrală bilaterală acută sau subacută, mielită limitată la măduva spinării inferioară și retenție urinară acută. Este de obicei cauzată de reactivarea unei infecții cu HSV-2 în ganglionii spinali. În timp ce sindromul Elsberg este adesea un sindrom autolimitat, poate duce la creșterea mielitei necrozante cu un rezultat fatal în câteva săptămâni la pacienții imunosupresați [11].

NMO, sau boala Devic, este o afecțiune autoimună inflamatorie și demielinizantă rară a SNC caracterizată prin apariții recurente de nevrită optică și mielită transversală extinsă longitudinal [15]. Prezența anticorpilor NMO-IgG/AQP4 în ser susține diagnosticul de NMO.

Datorită istoricului pacientului nostru cu o tulburare de conversie documentată cu 2 ani înainte, acest diagnostic a fost inițial luat în considerare, iar pacientul a fost tratat doar cu corticosteroizi și hidromorfonă. Diagnosticul GBS a fost avut în vedere; cu toate acestea, reflexele tendinoase profunde conservate ale pacientului la extremitățile inferioare nu erau în concordanță cu această boală demielinizantă. La confirmarea HSV-2 prin PCR a LCR, diagnosticul de radiculomielită a fost validat. Pacienta noastră nu a afișat rezultatele clasice asociate cu radiculomielita, deoarece reflexele ei profunde ale tendonului erau intacte, iar RMN-ul coloanei vertebrale era normal. Aceste constatări nu sunt observate în toate cazurile de radiculomielită HSV-2 [12, 14]. Credem că cazul nostru reprezintă sindromul Elsberg rar, plin de radiculomielită bilaterală acută și anomalii urinare. NMO a fost exclus deoarece anticorpul receptorului AQP4 a fost negativ.

În concluzie, neurologii ar trebui să ia în considerare HSV-2 atunci când li se prezintă un pacient care prezintă radiculomielită, mai ales atunci când imaginea psihiatrică a tulburării de conversie este convingătoare. Deși RMN-ul coloanei vertebrale poate fi negativ, este important să se ia în considerare un proces infecțios care poate fi tratat. Un diagnostic precoce și precis al HSV-2 împreună cu administrarea promptă a aciclovirului este imperativ pentru a atenua complicațiile neurologice devastatoare care pot rezulta.

Confirmare

Recunoaștem Norton Healthcare pentru sprijinul lor continuu.

Declarație de etică

Consiliul de evaluare instituțională al Universității din Louisville a stabilit că proiectul nostru nu îndeplinește definiția „Regulii comune” a cercetării subiecților umani și nu necesită o revizuire IRB. Numărul Comitetului de revizuire instituțională este 19.0140. Pacientul descris în acest articol a oferit aprobare și consimțământ informat.

Declarație de divulgare

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.