Abstract

Fundal: Schemele de clasificare antropometrice pentru excesul de adipozitate nu includ evaluarea directă a comorbidității legate de obezitate și a stării funcționale și, prin urmare, au o utilitate clinică limitată. Am examinat capacitatea sistemului de stadializare a obezității Edmonton, un sistem de clasificare ordinală în 5 puncte care ia în considerare comorbiditatea și starea funcțională, în prezicerea mortalității într-un eșantion reprezentativ la nivel național din SUA.

sistemului

Metode: Am analizat datele din Studiile naționale de examinare a sănătății și nutriției umane (NHANES) III (1988-1994) și NHANES 1999-2004, cu urmărire a mortalității până la sfârșitul anului 2006. Adulți (vârsta ≥ 20 ani) cu supraponderal obezitatea care fusese randomizată la ședința de dimineață la centrul de examinare mobilă a fost evaluată în conformitate cu sistemul de stadializare a obezității Edmonton. Am examinat relația dintre scorurile sistemului de stadializare și mortalitate, iar modelele de riscuri proporționale Cox au fost ajustate pentru prezența sindromului metabolic sau a taliei hipertrigliceridemice.

Rezultate: Peste 75% din cohorta cu supraponderalitate sau obezitate a primit scoruri de 1 sau 2. Scorurile de 4 nu au putut fi atribuite în mod fiabil, deoarece lipseau elemente specifice de date. Curbele de supraviețuire au divergut în mod clar atunci când sunt stratificate cu scoruri 0-3, dar nu și atunci când sunt stratificate numai în funcție de clasa obezității. În cadrul datelor din NHANES 1988-1994, scorurile de 2 (raport de risc [HR] 1,57; 95% interval de încredere [IC] 1,16-2,13) ​​și 3 (HR 2,69; 95% CI 1,98-3,67) au fost asociate cu creșterea mortalității comparativ cu scorurile de 0 sau 1, chiar și după ajustarea pentru indicele de masă corporală și sindromul metabolic. Am găsit rezultate similare după ajustarea pentru talie hipertrigliceridemică (de exemplu, circumferința taliei ≥ 90 cm și un nivel de trigliceridă ≥ 2 mmol/L pentru bărbați; valorile corespunzătoare pentru femei au fost ≥ 85 cm și ≥ 1,5 mmol/L), de asemenea ca într-o cohortă eligibilă pentru chirurgie bariatrică.

Interpretare: Sistemul de stadializare a obezității Edmonton a prezis în mod independent creșterea mortalității chiar și după ajustarea pentru metodele contemporane de clasificare a adipozității. Sistemul de stadializare a obezității Edmonton poate oferi o utilitate clinică îmbunătățită în evaluarea riscului legat de obezitate și prioritizarea tratamentului.

Indicele de masă corporală (IMC) este cea mai comună măsură utilizată pentru clasificarea excesului de adipozitate. Un IMC de 18,5-24,9 kg/m 2 este considerat normal, un IMC de 25,0-29,9 kg/m 2 este considerat supraponderal și un IMC mai mare de 30 kg/m 2 este considerat obez.1 Studiile observaționale au raportat în mod constant asociații dăunătoare între IMC crescut și morbiditate/mortalitate.2 Fiecare creștere de cinci unități a IMC peste 25 kg/m2 este asociată cu creșteri de 29% pentru mortalitatea globală, 41% pentru mortalitatea vasculară și 210% pentru mortalitatea legată de diabet. adipozitatea centrală, inclusiv circumferința crescută a taliei, prezice riscul cardiometabolic independent de IMC crescut.4 Astfel, măsurând atât IMC cât și adipozitatea centrală pentru a clasifica și cuantifica riscul legat de obezitate și pentru a evalua adecvarea tratamentelor, cum ar fi începerea utilizării medicamentelor anti-obezitate sau a chirurgiei bariatrice este recomandat.1, 5

IMC este un instrument util bazat pe populație pentru a clasifica adipozitatea și a estima prevalența acesteia.6 Cu toate acestea, IMC are limitări bine cunoscute la nivel individual, 7 inclusiv incapacitatea de a distinge direct între țesutul slab și cel adipos. Astfel, la un IMC dat, poate apărea o variație substanțială a adipozității.8 Mai mult, nici IMC, nici circumferința taliei nu reflectă direct prezența comorbidității subiacente legate de obezitate, calitatea vieții redusă sau starea funcțională diminuată - elemente considerate pe scară largă ca fiind critice important pentru evaluarea clinică a pacienților cu greutate corporală în exces. De exemplu, pragurile de IMC sunt utilizate în prezent pentru a determina eligibilitatea pentru chirurgia bariatrică. Această abordare a fost criticată și au fost propuse ca alternative recomandări pentru sistemele de notare care încorporează evaluări ale comorbidității

Recent, am propus un nou sistem de stadializare clinică care clasifică persoanele cu exces de adipozitate pe o scală ordinală de 5 puncte, în timp ce încorporează comorbidități legate de obezitate și stare funcțională în evaluare (Caseta 1) .6 Sistemul de stadializare a obezității Edmonton este destinat să completeze măsuri antropometrice, dar necesită o validare suplimentară. În acest studiu, examinăm distribuția populației scorurilor sistemului de stadializare a obezității Edmonton și evaluăm capacitatea sistemului de a prezice mortalitatea independent de indicii antropometrici într-un eșantion mare, reprezentativ la nivel național din SUA.

Sistemul de stadializare a obezității Edmonton

Metode

Colectare de date

Rasa/etnia a fost clasificată în alb ne-hispanic, negru ne-hispanic, mexican-american și altele. Starea de fumat a fost definită ca fumător actual, fost fumător (expunere pe viață ≥ 100 țigări) sau niciodată fumat. Când un respondent a raportat consumul de alcool, consumul mediu anual de alcool a fost calculat prin înmulțirea numărului de băuturi ingerate zilnic cu numărul de zile în care a fost ingerat alcool.

Centrul mobil de examinare a constat din patru remorci mari care conțin echipamentul și personalul necesar pentru efectuarea evaluărilor fizice și biochimice. Examinatorii instruiți au folosit protocoale standardizate10 pentru a măsura greutatea, înălțimea în picioare și circumferința taliei. Adipozitatea în exces a fost clasificată în funcție de IMC în categoriile supraponderale (25,0-29,9 kg/m 2) și obeze (≥ 30 kg/m 2). Obezitatea a fost în continuare subdivizată în clasele I (30-34,9 kg/m 2), II (35,0-39,9 kg/m 2) și III (≥ 40 kg/m 2) .1

Comitetul de revizuire instituțională a Universității din Alabama din Birmingham a acordat statutul de desemnare de cercetare non-umană pentru acest studiu.

Atribuirea scorurilor sistemului de stadializare a obezității Edmonton

Comorbidități legate de obezitate

Variabilele de comorbiditate legate de obezitate au fost diabetul, hipertensiunea, dislipidemia, osteoartrita, afecțiunile hepatice, bolile renale, limitările funcționării fizice, sindromul metabolic și talia hipertrigliceridemică. Prezența fiecăruia a fost determinată folosind definițiile din apendicele 1.

Eligibilitatea pentru chirurgia bariatrică

Capacitatea predictivă a sistemului de stadializare a obezității Edmonton independent de IMC și sindromul metabolic sau talia hipertrigliceridemică a fost, de asemenea, examinată într-un subgrup de persoane eligibile pentru intervenții chirurgicale bariatrice. Eligibilitatea a fost definită în conformitate cu liniile directoare actuale și consensul experților.1, 5, 11 Criteriile includ vârsta de 20-64 ani, un IMC de 40 kg/m 2 sau mai mult sau un IMC de 35,0-39,9 kg/m 2 plus unul sau mai mulți dintre următoarele: glucoză de post de 7,0 mmol/L sau mai mult; tensiune arterială sistolică mai mare de 140 mm Hg; tensiune arterială diastolică mai mare de 90 mm Hg; nivel trigliceridic mai mare de 2,8 mmol/L; nivel colesterol total mai mare de 5,7 mmol/L; nivel de colesterol lipoproteic cu densitate mare mai mic de 0,9 mmol/L; nivel de colesterol lipoproteic cu densitate scăzută mai mare de 5,2 mmol/L; și utilizarea auto-raportată curentă a insulinei, a agenților hipoglicemianți orali sau a agenților antihipertensivi.

metode statistice

Am analizat mortalitatea folosind estimările curbei de supraviețuire Kaplan-Meier și regresia riscurilor proporționale Cox. Doar curbele de supraviețuire neajustate au fost raportate pentru datele de la NHANES 1999-2004 din cauza puterii insuficiente și a monitorizării limitate. Pentru a elimina efectul potențial confuz al fumatului, am analizat subgrupul de persoane care au raportat că nu au fumat niciodată.

Vârsta a fost utilizată ca scară de timp12 pentru modelele Cox, luând în considerare și trunchierea stângă indusă de vârsta variabilă la momentul inițial. Nu s-a efectuat nicio altă ajustare în funcție de vârstă. predictori de model. Ne-am ajustat pentru prezența sindromului metabolic și a taliei hipertrigliceridemice în modele separate. Datorită dovezilor abaterii de la riscurile proporționale, pericolele inițiale separate erau potrivite pentru fiecare combinație de rasă/etnie (alb, negru și altele) și starea de fumat (actuală, fostă și niciodată fumată). În plus, efectul taliei hipertrigliceridemice a fost modelat ca o covariabilă dependentă de timp, cu coeficienți diferiți pentru vârsta de 60 de ani sau mai mică, 61-82 ani și mai mare de 82 de ani. Aceste praguri s-au bazat pe distribuția intervalelor de vârstă în cadrul setului de date.

Toate analizele au reprezentat proiectarea complexă de eșantionare a sondajelor NHANES. Analizele au fost efectuate folosind versiunea SAS 9.1.3 (SAS Inc., Cary, NC) și pachetul de anchetă15 pentru mediul de calcul statistic R.16

Rezultate

Caracteristicile de bază ale respondenților la NHANES 1988–94 și NHANES 1999–2004 sunt prezentate în Anexa 2 (disponibilă la www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.110387/-/DC1). Dintre respondenții supraponderali sau obezi din NHANES 1988-94, 77,2% au primit scoruri de 1 sau 2 folosind sistemul de stadializare a obezității Edmonton; rata corespunzătoare pentru cohorta NHANES 1999-2004 a fost de 90,3% (Anexa 2). Dintre toți respondenții, 43,9% au îndeplinit criteriile pentru sindromul metabolic și 38,2% au îndeplinit criteriile pentru talia hipertrigliceridemică în ambele sondaje. Aproximativ 13,8% dintre respondenți au îndeplinit criteriile pentru chirurgia bariatrică. În toate categoriile de IMC, majoritatea respondenților au primit un scor de 2; următorul scor cel mai frecvent a fost 1 (Anexa 3, disponibilă la www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.110387/-/DC1).

Graficele Kaplan-Meier care examinează mortalitatea în funcție de scorul sistemului de stadializare a obezității Edmonton pentru populația generală, pentru subgrupul de persoane care nu fumaseră niciodată și în cadrul fiecărei clase IMC au prezentat diferențe marcate între curbele de supraviețuire pentru fiecare etapă a obezității (figurile 1-3). În contrast, când mortalitatea a fost evaluată numai în funcție de clasa IMC, separarea curbelor a fost mult mai puțin evidentă (figurile 1 și 2).

Comparația sistemului de stadializare și a schemei de clasificare antropometrică pentru prezicerea mortalității prin toate cauzele în rândul persoanelor cu supraponderalitate și obezitate. IMC = indicele masei corporale, EOSS = sistemul de stadializare a obezității Edmonton, NHANES = Sondaje naționale de examinare a sănătății și nutriției umane.

Analiza subgrupului a persoanelor care nu fumaseră niciodată, comparând sistemul de stadializare și clasificarea antropometrică de clasificare ca predictori ai mortalității prin toate cauzele în rândul persoanelor cu supraponderalitate și obezitate. IMC = indicele masei corporale, EOSS = sistemul de stadializare a obezității Edmonton, NHANES = Sondaje naționale de examinare a sănătății și nutriției umane.

Comparația capacității schemei de stadializare de a prezice mortalitatea din toate cauzele în cadrul categoriilor IMC. IMC = indicele masei corporale, EOSS = sistemul de stadializare a obezității Edmonton, NHANES = Sondaje naționale de examinare a sănătății și nutriției umane.

Utilizând date din NHANES 1988-94, modelarea multivariabilă a riscurilor proporționale Cox a arătat că raportul de risc ajustat (HR) pentru deces a crescut odată cu scorurile mai mari ale sistemului de stadializare a obezității din Edmonton (din cauza numărului mic de decese observate la respondenți cu un scor de 0, scorurile 0 și 1 au fost prăbușite într-o singură categorie). Scorurile de 2 (HR 1,57, 95% CI 1,16-2,13) ​​și 3 (HR 2,69, 95% CI 1,98-3,67) au fost asociate cu un risc de mortalitate ajustat mai mare comparativ cu scorurile de 0 sau 1 chiar și după ajustarea pentru sindromul metabolic. 1). Rezultatele au fost similare după ajustarea pentru talie hipertrigliceridemică și în cohorta de respondenți eligibili pentru intervenții chirurgicale bariatrice (Tabelul 1).

Rapoarte de pericol proporționale ajustate Cox, care arată capacitatea sistemului de stadializare a obezității Edmonton de a prezice mortalitatea din toate cauzele în populația generală și în cadrul unui subgrup de persoane eligibile pentru intervenții chirurgicale bariatrice *

Interpretare

Principalele descoperiri

În cadrul unei cohorte reprezentative la nivel național, scorurile mai mari ale sistemului de stadializare a obezității din Edmonton au fost un predictor puternic al creșterii mortalității atât în ​​populația generală, cât și într-o cohortă de persoane eligibile pentru intervenții chirurgicale bariatrice. Această capacitate a fost independentă de IMC și de prezența sindromului metabolic sau a taliei hipertrigliceridemice. Chiar și în straturile categoriilor IMC, a existat o separare clară a curbelor de supraviețuire în funcție de scorurile sistemului de stadializare a obezității Edmonton.

Sistemul de stadializare a obezității Edmonton nu măsoară direct sau indirect adipozitatea, prin urmare nu poate fi utilizat pentru a defini excesul de adipozitate. Mai degrabă, sistemul este destinat să completeze indicii antropometrici și să furnizeze informații prognostice clinice relevante incrementale într-o manieră similară cu sistemul „tumoră, nod, metastază” utilizat pe scară largă în oncologie pentru a defini dimensiunea și amploarea răspândirii cancerului. contribuția incrementală a acestui sistem de stadializare la indicii antropometrici și la ecuațiile de risc cardiovascular este măsurarea directă a prezenței și severității comorbidităților subiacente legate de obezitate, care permite o evaluare a riscului mai cuprinzătoare și individualizată.

O astfel de evaluare sporită a riscului poate permite o mai bună înțelegere a prognosticului legat de obezitate și poate ajuta, de asemenea, la determinarea urgenței intervenției. Acest lucru poate fi deosebit de util ca mijloc de prioritizare a pacienților pentru chirurgia bariatrică. Chirurgia este considerată pe scară largă a fi un tratament eficient pentru obezitatea severă.1 Cu toate acestea, intervenția chirurgicală este dificil de accesat în Canada din cauza cererii mari și a capacității limitate, ceea ce a dus la apariția unor perioade prelungite de așteptare multi-ani.17, 18 În prezent, majoritatea pacienții sunt selectați pentru operație numai pe baza pragurilor IMC și au puține comorbidități legate de obezitate. Practica selectării pacienților care utilizează doar IMC a fost criticată ca fiind inexactă și arbitrară și poate duce la selectarea pacienților care sunt cel mai puțin susceptibili să beneficieze de reducerea greutății.9 Prioritizarea pacienților cu scoruri mai mari ale sistemului de stadializare a obezității Edmonton - și, prin urmare, o comorbiditate și risc mai mare de moarte - poate ajuta la maximizarea beneficiilor intervenției chirurgicale. Este necesar un studiu suplimentar, inclusiv o caracterizare completă a riscurilor și beneficiilor, în special pentru pacienții cu cele mai mari scoruri.

Limitări

Comorbiditățile din sistemul de stadializare a obezității din Edmonton, cum ar fi diabetul și osteoartrita, au fost atribuite în mod arbitrar echivalente în ceea ce privește sarcina lor de boală. Nu este încă clar dacă anumite comorbidități ar trebui să primească o ponderare mai mare.

Deoarece acest studiu a fost o analiză retrospectivă a datelor preexistente, anumite date pertinente pentru atribuirea scorurilor sistemului de stadializare a obezității Edmonton, cum ar fi funcționarea psihologică a respondenților, nu erau disponibile. În plus, unele comorbidități s-au bazat pe auto-raportare sau au fost deduse ca prezente pe baza absenței altor cauze frecvente (de exemplu, boli ale ficatului gras), astfel pot fi supuse unui risc mai mare de părtinire decât măsurătorile directe.

Am examinat numai mortalitatea totală; alte puncte finale precum calitatea vieții și evaluarea meritelor costurilor.

Nu s-a putut face diferențierea între tipurile de diabet (în cazul americanilor cu diabet, 90% - 95% au diabet de tip 2) .19 Cu toate acestea, ambele subtipuri ar necesita un control într-o cohortă supraponderală sau obeză și au fost astfel considerate adecvate.

O limită potențială finală este că cea mai recentă mortalitate de urmărire a fost disponibilă din 2006. Deși nu este contemporană, considerăm că rezultatele acestui studiu rămân relevante pentru persoanele care au în prezent supraponderalitate sau obezitate. Cu toate acestea, recunoaștem necesitatea unor analize suplimentare de urmărire.

Concluzie

Sistemul de stadializare a obezității Edmonton este un predictor puternic al creșterii mortalității independent de IMC, sindromul metabolic și talia hipertrigliceridemică. Propunem ca acest sistem să fie considerat adjuvant al sistemelor actuale de clasificare antropometrică în evaluarea riscului legat de obezitate, determinarea prognosticului și ghidarea tratamentului. Perfecționarea suplimentară a sistemului de stadializare ar ajuta la determinarea celui mai bun mod de a-l încorpora în îngrijirea clinică.

Mulțumiri

Autorii sunt recunoscători Dr. Renee Desmond de la Universitatea Alabama din Birmingham pentru sfaturile sale cu privire la unele aspecte statistice. Rezumatul articolului a fost prezentat la Conferința Națională a Obezității din Montreal, Quebec, mai 2011.

Note de subsol

Interese concurente: Raj Padwal și Arya Sharma sunt susținute de un plan alternativ de finanțare din partea Guvernului din Alberta și a Universității din Alberta. David Allison a primit subvenții, onorarii, donații și taxe de consultanță de la numeroase alte entități comerciale și nonprofit cu interese în obezitate. Nu au fost declarate alte interese concurente.

Acest articol a fost revizuit de către colegi.

Colaboratori: Arya Sharma și Raj Padwal au propus ideea de studiu inițială și toți autorii au contribuit la dezvoltarea și rafinarea ulterioară a proiectului. Nicholas Pajewski a avut acces deplin la toate studiile de date și își asumă responsabilitatea pentru integritatea datelor și acuratețea analizei datelor. Raj Padwal și Nicholas Pajewski au scris versiunea inițială a manuscrisului. Reviziile ulterioare conțineau informații de la toți autorii și toți autorii au aprobat versiunea finală trimisă spre publicare. Nu a fost folosită nicio asistență la scriere la producerea acestui manuscris.

Finanțarea: Această cercetare a fost susținută parțial de subvenția T32 HL072757 a Institutului Național de Sănătate. Sponsorii nu au avut nici un rol în proiectarea și desfășurarea studiului; colectarea, gestionarea, analiza și interpretarea datelor; și pregătirea, revizuirea sau aprobarea manuscrisului.