Abstract

fundal

Pacienții cu simptome persistente și/sau atrofie viloasă, în ciuda respectării stricte a unei diete fără gluten (GFD) au boală celiacă care nu răspunde (NRCD). Un subset al acestor pacienți are boală celiacă refractară (RCD), totuși unii pacienți cu NRCD pot reacționa pur și simplu la contaminarea încrucișată cu gluten. Aici descriem efectele unei diete de 3-6 luni a alimentelor întregi, neprelucrate, denumită Dieta de eliminare a contaminării cu gluten (GCED), asupra NRCD. Ne propunem să demonstrăm că această dietă reclasifică majoritatea pacienților despre care se crede că au RCD de tip 1 (RCD1).

Metode

Am revizuit înregistrările tuturor pacienților cu NRCD aderenți la GFD îngrijiți în centrul nostru celiac în perioada 2005-2011 despre care s-a documentat că au început GCED. Răspunsul la GCED a fost definit ca fiind asimptomatic după dietă, cu arhitectură viloasă normală pe biopsie repetată, dacă a fost efectuată.

Rezultate

Înainte de GCED, toți pacienții au fost intervievați de un dietetician cu experiență și nu au fost identificate surse de ingestie ascunsă de gluten. 17 pacienți au finalizat GCED; 15 au fost femei (88%). Vârsta medie la începutul GCED a fost de 42 de ani (interval 6-73). Paisprezece pacienți (82%) au răspuns la GCED. Șase pacienți au îndeplinit criteriile pentru RCD înainte de GCED; 5 (83%) au fost asimptomatici după GCED și nu mai îndeplinesc criteriile RCD. Dintre cei 14 pacienți care au răspuns la GCED, 11 (79%) s-au întors cu succes la o GFD tradițională fără reapariția simptomelor.

Concluzii

GCED poate fi o opțiune terapeutică eficientă pentru pacienții cu NRCD aderent la GFD. Răspunsul la această dietă identifică un subgrup de pacienți, clasificați anterior ca RCD1, care nu este cu adevărat refractar la tratamentul dietetic. Prevenirea unui diagnostic inexact de RCD1 evită imunoterapia. Majoritatea pacienților sunt capabili să revină la un DGF tradițional fără a reveni la simptome.

fundal

Boala celiacă (CD) este o enteropatie a intestinului subțire mediată de imunitate declanșată de ingestia de gluten în persoanele susceptibile genetic, cu o prevalență în Statele Unite de aproape 1% [1]. În timp ce această boală inflamatorie se manifestă clasic cu simptome gastrointestinale, inclusiv diaree, malabsorbție și scădere în greutate, mai frecvent pacienții sunt asimptomatici sau prezintă manifestări extraintestinale, incluzând anemie feriprivă, osteoporoză, migrene, depresie și comorbidități ale bolilor autoimune [2, 3]. Piatra de temelie a tratamentului pentru CD este dieta fără gluten (GFD), marea majoritate a pacienților demonstrând o îmbunătățire clinică substanțială în primele câteva săptămâni până la câteva luni după inițierea dietei [4, 5]. Cu toate acestea, există un subgrup de pacienți care au așa-numita boală celiacă care nu răspunde (NRCD) prin faptul că fie nu reușesc să răspundă vreodată la GFD, fie au o recurență/recidivă a simptomelor, în ciuda faptului că sunt tratați cu GFD [6].

Metode

GCED, așa cum se arată în tabelul 1, permite: orez brun și alb; toate fructele, legumele și ierburile proaspete (fără congelate, conservate sau uscate); carne proaspătă, carne de pasăre, pește și alte surse neprelucrate de proteine. Produsele lactate fără aromă și fără condimente sunt introduse în săptămâna 4. Condimentele permise sunt uleiuri, oțet (cu excepția oțetelor aromate și de malț), miere și sare. Băuturile permise sunt sucuri de fructe/legume 100%, Gatorade, lapte, apă și formule suplimentare fără gluten, cum ar fi Boost și Assure. Toate cerealele în afară de orez sunt interzise. Nu sunt permise brânzeturile procesate, carnea de prânz, șunca, slănina sau alte astfel de produse prelucrate, auto-tăiate sau vindecate. În cele din urmă, este recomandat un supliment zilnic fără gluten multivitamine/minerale și se continuă medicația pe bază de rețetă (verificată ca fără gluten). Pacienților li se oferă meniuri de probă și li se cere să țină o evidență a alimentelor. Ca ajutor pentru conformare, sunt furnizate informații de contact pentru dietetician, iar pacienții sunt încurajați să îl actualizeze frecvent pe dietetist cu privire la progresul lor și să pună întrebări pe măsură ce apar. Ei sunt instruiți să se întoarcă la clinică în 3 luni pentru repetarea lucrărilor de serologie celiacă și reevaluarea simptomelor.

Am analizat graficele tuturor pacienților îngrijiți în centrul nostru din 2005 până în 2011, care au fost instruiți cu privire la GCED și au îndeplinit criteriile de mai sus pentru pacienții cu NRCD pe un GFD strict bine documentat. Lista pacienților care au primit instrucțiuni dietetice a fost extrasă din baza de date dietetice celiace. Pacienții care nu au urmărit în clinică sau nu au comunicat în alt mod cu clinica noastră după educația în dietă au fost excluși, deoarece datele nu erau disponibile, pentru a include dacă dieta a fost sau nu inițiată. Conformitatea a fost determinată de raportul pacientului și de interviul dietetician; declarația de oprire a dietei înainte de minimul prescris de 3 luni este considerată nerespectare.

Rezultate

Dintre cei 1.288 de pacienți cu DC văzuți de centrul nostru din 2005 până în 2011, un total de 29 (2,3%) pacienți au fost instruiți cu privire la GCED și au îndeplinit criteriile pentru NRCD care respectă dieta. Opt dintre aceștia nu au mai comunicat cu clinica noastră (pierdut în urma monitorizării). S-a documentat că ceilalți 21 de pacienți au început GCED, dintre care 4 au admis încetarea GCED și s-au întors la un GFD tradițional înainte de 3 luni (neconform). Dintre cei 17 pacienți conformi, 15 erau femei (88%). Vârsta mediană a acestui grup la diagnosticul inițial al CD a fost de 30 de ani (interval 1,6 - 52). Vârsta medie la inițierea GCED a fost de 42 de ani (interval 6 - 73); 5 pacienți au fost Tabelul 2 Demografie și distribuția simptomelor pacienților care au ≥ 3 luni de dietă de eliminare a contaminării cu gluten (GCED)

Rata de răspuns a GCED a fost de 82%, 14 din cei 17 pacienți conformi răspunzând la dietă. Rezultatele GCED în ceea ce privește rezolvarea simptomelor, histologia și serologia celiacă sunt discutate mai jos. Tabelul 3 prezintă aceste categorii, pe pacient, pre și post-GCED. Tabelul 4 prezintă o comparație sumară.

Rezolvarea simptomelor

Înainte de începerea GCED, 16 din cei 17 pacienți conformi (94%) erau simptomatici și toți pacienții, cu excepția a 3, au devenit asimptomatici în timpul GCED, oferind o rată de răspuns la simptome de 81% (13/16). Șase pacienți au îndeplinit criteriile pentru RCD înainte de inițierea GCED, cu simptome persistente și histologie Marsh 3. Cinci dintre aceștia 6 (83%) au avut o rezolvare completă a simptomelor lor după GCED și nu mai îndeplinesc criteriile pentru RCD.

Histologie

Toți pacienții aveau atrofie viloasă (Marsh 3) pe histologie la momentul diagnosticului inițial al CD. Doisprezece din cei 17 pacienți conformi (71%) au avut biopsii duodenale repetate luate înainte de inițierea GCED. Șapte pacienți au demonstrat histologie Marsh 3a/b 2,5 luni, în medie, înainte de GCED (interval 0 - 5). Dintre aceștia, pacienții 5 și 9 au demonstrat vindecarea completă a mucoasei la endoscopie repetată la 5-6 luni după începerea GCED; pacientul 15 a avut o endoscopie capsulă video de urmărire normală. Pacientul 17 nu a răspuns simptomatic; endoscopia capsulei video de urmărire a demonstrat atrofie viloasă, iar pacientul a început tratamentul cu corticosteroizi pentru RCD. Doi pacienți au demonstrat histologia Marsh 2

Discuţie

Studiul nostru descrie efectele unei diete de 3-6 luni a alimentelor exclusiv întregi, neprelucrate, asupra simptomelor clinice, patologiei mucoasei și serologiei celiace la pacienții cu NRCD care urmau deja în mod corespunzător o GFD strictă, după cum au evaluat dieteticienii cu experiență cu experiență în boala celiacă . Având convingerea că majoritatea acestor pacienți continuă să reacționeze la cantități minuscule de contaminare încrucișată cu gluten, scopul acestei diete este de a elimina expunerea la orice posibilă sursă de contaminare încrucișată cu gluten din alimentele ambalate/procesate, pentru a le include pe cele etichetate fără gluten. În acest studiu, 82% dintre pacienții din studiu au răspuns la GCED, cu rezolvarea simptomelor și, atunci când este cazul, rezolvarea enteropatiei celiace anterioare. Cel mai important, dintre cei 6 pacienți din studiu care au îndeplinit criteriile pentru RCD înainte de inițierea GCED, 5 (83%) au răspuns la dietă; nu aveau, într-adevăr, RCD.

Există o serie de articole recente care discută evaluarea NRCD, cu accent pe abordarea găsirii altor etiologii subiacente, cum ar fi ingestia accidentală de gluten sau colita microscopică, care pot explica simptome persistente [6, 26, 27]. Nu a fost intenția acestui studiu să dubleze acest subiect; mai degrabă ne-am propus să demonstrăm că un număr de pacienți NRCD aderent la GFD care sunt clasificați ca RCD1 nu pot fi de fapt refractari la terapia dietetică. Propunem un algoritm de diagnosticare (Figura 1) care ar evita clasificarea greșită a pacienților non-refractari, ar preveni terapia imunomodulatoare nejustificată și va exclude modalitățile de testare și imagistică inutile și adesea costisitoare utilizate în căutarea etiologiilor non-CD.

urmarea

Algoritm de diagnostic propus pentru boala celiacă care nu răspunde. 1. Conformitatea dietetică trebuie evaluată de un dietetician cu experiență pentru a exclude expunerea continuă la gluten. 2. Luați în considerare colonoscopia cu biopsii dacă simptomele justifică clinic. 3. Pentru a include testarea insuficienței pancreatice, a creșterii bacteriene a intestinului subțire, a intoleranței la lactoză (pe baza simptomelor clinice). EGD, esofagogastroduodenoscopie; RCD, boala celiacă refractară; RCD1, boala celiacă refractară tip 1; RCD, boala celiacă refractară tip 2; GFD, dietă fără gluten.

Majoritatea pacienților care au făcut referire la centrul nostru celiac pentru simptome persistente, serologie crescută sau enteropatie au gluten dietetic neintenționat secundar lipsei unei educații dietetice adecvate. Prin urmare, investigația noastră inițială începe cu un interviu și o evaluare cuprinzătoare de către un dietetician cu experiență; numai acei pacienți fără o sursă aparentă de expunere continuă la gluten este supusă unei evaluări medicale suplimentare și ia în considerare GCED.

După asigurarea respectării dietei, obiectivul principal al unei evaluări NRCD ar trebui să fie excluderea prezenței RCD2, deoarece aceasta tinde să urmeze un curs clinic agresiv, cu o rată ridicată a mortalității datorată în primul rând dezvoltării limfomului intestinal. Recunoașterea timpurie a RCD2 permite o terapie mai oportună și mai agresivă și încurajează utilizarea modalităților de diagnostic, cum ar fi endoscopia capsulei video și enterografia CT, pentru a exclude malignitatea [15]. Recomandăm repetarea EGD cu biopsii ca primă investigație la pacienții cu NRCD aderent la GFD pentru a-i diferenția pe cei cu enteropatie celiacă și, prin urmare, posibil RCD, de cei fără boală persistentă a mucoasei. Pacienții cu atrofie viloasă (adică histologia Marsh 3) ar trebui să fie supuși imunofenotipării populației de limfocite intraepiteliale prin imunocolorare CD3/CD8 sau analiză de rearanjare clonală a receptorilor celulelor T prin PCR. În timp ce o populație monoclonală echivalează cu RCD2, prezența unei populații IEL policlonale nu ar trebui să fie echivalentă cu RCD1 fără mai întâi o încercare a GCED. Numai acei pacienți care o fac nu răspunsul simptomatic și histologic la dietă ar trebui diagnosticat cu RCD1 și tratat corespunzător [16, 28].

Serologia tTG IgA persistentă pozitivă nu poate fi utilizată pentru a diferenția RCD de cele fără leziuni mucoase susținute și nici nu poate fi utilizată pentru a diferenția subtipurile RCD [16]. Mai mult, studiile au arătat că normalizarea serologiei tTG nu se corelează neapărat cu mucoasa vindecată [29, 30]. Aceste motive evidențiază importanța endoscopiei în evaluarea pacienților cu NRCD. Cu toate acestea, tTG este un marker util pentru contaminarea cu gluten din dietă [31-33]. Cea mai mare rată de răspuns a noastră a fost observată la acel subgrup de pacienți cu serologie celiacă ridicată, doar 1 pacient nu răspunzând la GCED și, în cele din urmă, a fost diagnosticat cu RCD1. Semnificația unei serologii slabe pozitive este mai puțin clară, iar alte studii ale populației NRCD au găsit, de asemenea, o corelație mică între pozitivitatea titrului scăzut și etiologia subiacentă [26]. În studiul nostru, nu a existat nicio diferență între acei pacienți care au trecut de la serologie pozitivă mare la slabă și acei pacienți care au trecut de la serologie înaltă la negativă.

Optzeci și opt la sută dintre pacienții noștri din acest studiu retrospectiv au fost de sex feminin. Deși, ca și în cazul altor boli autoimune, există o predominanță feminină în CD, am fost surprinși de faptul că doar 2 bărbați au fost tratați cu GCED de la dezvoltarea sa în 2005. Deoarece acest studiu a evaluat doar acei pacienți cu NRCD care au fost tratați cu GCED, nu ar trebui să presupunem că aceasta reprezintă totalitatea populației noastre NRCD aderente la dieta GFD. Cu toate acestea, un studiu anterior, după reducerea acelor pacienți cu ingestie involuntară de gluten, a avut o predominanță de 81% a femeilor în populația lor NRCD, susținând doar o astfel de presupunere [27]. De asemenea, un studiu care a evaluat recuperarea duodenală la pacienții cu CD a constatat că sexul masculin a fost asociat independent cu realizarea histologiei Marsh 0-1, femeile reprezentând 77% din populația studiată, dar 85% din categoria lor care nu răspund [29].

Concluzii

GCED poate fi o opțiune terapeutică eficientă pentru pacienții cu NRCD care nu au reușit deja un GFD strict bine documentat și poate ajuta la diferențierea acelor pacienți care reacționează la urme de contaminare cu gluten de cei care au cu adevărat RCD1. Prin evitarea unui diagnostic inexact al RCD1, pacienții sunt capabili să evite corticosteroizii sau imunoterapia. Cheltuielile și potențialele efecte negative asupra sănătății acestui tip de terapie fac o soluție dietetică, care vizează etiologia subiacentă, deosebit de atractivă. Mai mult, un studiu reușit al GCED la acei pacienți cu o probabilitate ridicată de a avea contaminare încrucișată cu gluten, de exemplu la cei cu serologie celiacă ridicată, ar evita continuarea lucrărilor medicale inutile. Majoritatea pacienților care răspund la un ciclu de GCED de 3-6 luni sunt ulterior capabili să se întoarcă la un GFD tradițional fără revenirea simptomelor. Studiile multi-centre care implementează GCED la subiecții afectați de NRCD, în ciuda respectării stricte a dietei, trebuie efectuate pentru a confirma datele noastre și, dacă sunt confirmate, pentru a reevalua incidența reală a RCD1, deoarece poate fi supraestimată în prezent.