Vârsta mai mică la diagnostic predispune la recuperarea mucoasei în boala celiacă pe o dietă fără gluten A

iro.waykun.com - Pași pentru a slăbi mâine

Roluri Conceptualizare, Metodologie, Administrare proiect, Vizualizare, Scriere - schiță originală, Scriere - revizuire și editare

Institutul de afiliere pentru medicină translațională, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Roluri Analiză formală, vizualizare

Institutul de Afiliere pentru Bioanaliză, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Roluri Administrare proiect, Resurse, Supraveghere, Validare

Afilieri Institute for Translational Medicine, University of Pécs, Pécs, Ungaria, Academia Maghiară de Științe-Universitatea din Szeged, Momentum Gastroenterology Multidisciplinary Research Group, Szeged, Ungaria

Scrierea rolurilor - schiță originală

Divizia de afiliere a gastroenterologiei, Departamentul I de Medicină Internă, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Scrierea rolurilor - recenzie și editare

Divizia de afiliere a gastroenterologiei, Departamentul I de Medicină Internă, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Scrierea rolurilor - recenzie și editare

Institutul de afiliere pentru medicină translațională, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Roluri Arhivarea datelor, Investigații

Departamentul de afiliere pentru pediatrie, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Scrierea rolurilor - schiță originală

Divizia de afiliere a gastroenterologiei, Departamentul I de Medicină Internă, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Scrierea rolurilor - schiță originală

Departamentul de afiliere pentru psihiatrie și psihoterapie, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Roluri Arhivarea datelor, Investigații

Institutul de afiliere pentru medicină translațională, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Roluri Arhivarea datelor, Investigații

Institutul de afiliere pentru medicină translațională, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Roluri Arhivarea datelor, Investigații

Institutul de afiliere pentru medicină translațională, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Roluri Arhivarea datelor, Investigații

Departamentul de afiliere pentru pediatrie, Universitatea din Szeged, Szeged, Ungaria

Roluri Conceptualizare, Metodologie, Administrare proiect, Supraveghere, Validare, Scriere - proiect original

Divizia de afiliere a gastroenterologiei, Departamentul I de Medicină Internă, Universitatea din Pécs, Pécs, Ungaria

Zsolt Szakács,
Péter Mátrai,
Peter Hegyi,
Imre Szabó,
Áron Vincze,
Márta Balaskó,
Bernadett Mosdósi,
Patrícia Sarlós,
Maria Simon,
Katalin Márta

Cifre

Abstract

Context și obiective

Afectarea intestinală persistentă este asociată cu rate mai mari de complicații în boala celiacă. Ne-am propus să evaluăm potențialii modificatori ai recuperării mucoasei.

Materiale și metode

Am examinat bazele de date (PubMed, Embase, Cochrane Trials și Web of Science) pentru lucrări despre boala celiacă. Au fost incluse lucrări care discutau (1) pacienți celiaci (2) biopsie de urmărire și (3) recuperarea mucoasei după începerea unei diete fără gluten. Rezultatul principal a fost acela de a produce o analiză cuprinzătoare a recuperării complete a mucoasei (adică Marsh 0 la urmărire). Am comparat raporturile de recuperare a copiilor cu cele ale adulților. Pacienții care urmează un regim dietetic strict fără gluten au fost incluși într-un subgrup. S-au calculat estimări punctuale sumare, intervale de încredere de 95% (IC) și intervale predictive de 95% (IP). Eterogenitatea a fost testată cu statistica I 2. Numărul de înregistrare PROSPERO este CRD42016053482.

Rezultate

H: calitate ridicată, L: calitate scăzută, NR: nedeclarat, P: prospectiv, R: retrospectiv.

Efecte combinate

Aici, am combinat raporturile de recuperare histologică a mucoasei intestinului subțire. Raportul de recuperare a mucoasei complet, calculat din 37 de studii, a fost de 0,36 (CI: 0,28-0,44, PI: -0,12-0,84; I 2: 98,4%, p 2: 97,5% p Fig 2. Parcela forestieră: Rapoarte complete de recuperare a mucoasei din fiecare studiu inclus.

Subgrupuri și meta-regresii

Copiii au prezentat un raport mai mare de control Marsh 0: 0,65 (CI: 0,44-0,85, PI: -0,10-1,39; I 2: 96,5%, p 2: 96,3%, p Fig 3. Complot forestier: Rapoarte complete de recuperare a mucoasei copiilor-la -compararea adulților.

În subgrupul de respectare strictă a dietei, raportul de control Marsh 0 a fost de numai 0,47 (fișier S2), iar raportul de control Marsh 0-2 a fost de 0,72 (fișier S1). Am obținut rapoarte de recuperare similare atunci când am inclus numai pacienți cu aderență alimentară bună și urmărire de cel puțin 12 luni: 0,44 și 0,77 pentru controlul Marsh 0 și respectiv 0-2.

La a 12-a lună de dietă fără gluten, doar 38% (Fig. 4) și 54% (Fișier S1) dintre pacienți au realizat recuperarea completă a mucoasei și, respectiv, dispariția atrofiei viloase.

Raportele de control Marsh 0 și 0-2 calculate de Marsh sau Marsh-Oberhuber nu au diferit semnificativ (p> 0,10). Nici proiectarea studiului (prospectiv vs. retrospectiv), nici metoda utilizată pentru evaluarea aderenței dietetice nu au afectat ratele de recuperare (p> 0,10). Raportul Control Marsh 0-2 a fost mai mare în studii, incluzând numai pacienții cu atrofie viloasă la diagnostic, comparativ cu includerea pacienților cu leziuni histologice mai mici. Cu toate acestea, nivelul de semnificație a fost doar limită (p = 0,09).

Testul I 2 a arătat o eterogenitate considerabilă (cu excepția subgrupului de pacienți cu o dietă de 12 luni cu eterogenitate moderată), care s-a dovedit a fi semnificativă în și între subgrupuri (p. Tabelul 2. Rezultatele analizelor subgrupului.

Vârsta la diagnostic a arătat o corelație liniară negativă semnificativă cu raportul Marsh 0-2 de control (p Tabelul 3. Rezultate detaliate ale meta-regresiilor.

Calitatea dovezilor

Această meta-analiză a inclus studii observaționale, dintre care 21 (34%) au fost retrospective și majoritatea au fost necontrolate (tabelul S5). Am evaluat calitatea dovezilor ca fiind foarte scăzută din cauza riscului de prejudecată, inconsecvență și numărul mare de studii necontrolate.

Analiza de sensibilitate

Eliminarea articolelor cu risc ridicat [13, 36] nu a influențat semnificația statistică.

Efect de studiu mic

Nu am putut dovedi prezența efectului de studiu mic (p = 0,93 și p = 0,11 pentru rezultatele controlului combinat de Marsh 0 și respectiv 0-2) (fișier S4).

Discuţie

Aici, ne-am propus să investigăm rapoartele de recuperare histologică a mucoasei intestinului subțire la pacienții celiaci supuși GFD, cu accent special pe efectul modificator al vârstei asupra diagnosticului. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu meta-analiza anterioară, unde atrofia persistentă a vilozității a fost detectabilă în aproximativ o treime (38%) din populația celiacă și copiii au avut tendința de a avea un raport de atrofie mai mic (19%), comparativ cu adulții (38%) [74]. Aici, am confirmat că raportul de atrofie viloasă persistentă este inexplicabil frecvent la pacienții celiaci tratați (la aproximativ o treime din pacienți), la fel și anomaliile persistente ale mucoasei (la aproximativ două treimi dintre pacienți). În consecință, două treimi dintre pacienți aveau arhitectură viloasă intactă (fișier S1) și o treime dintre aceștia au realizat recuperarea completă a mucoasei (Fig 2). De asemenea, am constatat că diagnosticul copilăriei a fost strâns asociat cu rapoarte mai mari de recuperare completă (65% vs. 24% și 74% vs. 58% pentru recuperarea completă (Fig. 3) și dispariția atrofiei vilozitare (fișier S1)). Impactul favorabil al vârstei timpurii la diagnostic a fost confirmat și cu analiza de regresie (Tabelul 3 și fișierul S3).

Așa cum ne-am așteptat, statisticile au arătat o eterogenitate considerabilă și intervale predictive largi în consecință (Tabelul 2), care reflectă diferențele în setările studiului, caracteristicile de bază, timpii de urmărire, aderarea la dietă și metodologia (tabelele S6 și S7).

Explorarea eterogenității

Teoretic, este plauzibil ca viteza de recuperare să varieze în rândul oamenilor, prin urmare este greu să îi deosebim pe cei cu îmbunătățire lentă, treptată de cei cu daune persistente fără a lua probe repetate. Prezentarea inițială, cum ar fi boala celiacă clasică [109] sau malabsorbția [8], ar putea necesita mai mult timp pentru recuperare, probabil din cauza leziunilor inițiale mai severe. De asemenea, este posibil ca recuperarea mucoasei să intervină periodic, în conformitate cu intensitatea inflamației locale spontane sau declanșate de gluten. Expresia mucoasei genelor activate în răspunsul Th1 (de exemplu, STAT1, IRF1), a rămas încă îmbunătățită și a fost însoțită de un răspuns Th2 suprimat, după 1 an de GFD [110]. Rapoartele de recuperare scăzute (în ciuda unei GFD lungi și stricte) ar putea fi explicate prin această dereglare imună independentă de gluten și inflamația persistentă.

Presupunerea că histologia inițială mai severă permite un răspuns histologic mai mic/mai lent este bine susținută de un număr mare de dovezi [6-9, 13-15, 69]. Trei studii [6, 7, 69] au găsit severitatea histologică inițială un predictor independent de recuperare și doar două studii [11, 12] nu au susținut acest lucru. Rezultatele noastre sunt congruente cu opinia generală: raportul inițial Marsh 3 se corelează invers cu frecvența raporturilor de control Marsh 0 și 0-2 (Fișier S3). Aici, posibilul efect confuz al vârstei și al aderenței la dietă nu a fost luat în considerare.

Genul masculin pare a fi un predictor al recuperării mucoasei. Corelația pozitivă a fost semnificativă în ceea ce privește controlul Marsh 0 (fișier S3). Majoritatea cercetărilor anterioare considerau neutralitatea genului [6-11, 13, 23], în timp ce două studii l-au găsit ca o recuperare predictivă independentă [7, 12]. Rezultatele noastre s-au opus celei mai mari cohorte de până acum [69], unde sexul feminin a fost asociat cu recuperarea mucoasei. Este puțin probabil ca diferența dependentă de sex în aderența la dietă să fie un factor confuz, deoarece bărbații s-au dovedit a fi la fel de aderenți ca femeile mai devreme [111].

De fapt, elementele scalei adaptate Newcastle-Ottawa nu au acoperit întreaga procedură de prelevare, prelucrare și evaluare. În plus, descrierea detaliată a metodelor de prelevare a probelor a fost redusă în materialul nostru: jumătate din studiile incluse nu au publicat suficiente informații despre procedura endoscopică, prelevarea probelor de biopsie și preparatele histologice. Mai mult, discrepanțele metodologice au fost frecvente și probabil să contribuie la eterogenitatea considerabilă (tabelele S6 și S7).

Rolul prognostic al recuperării mucoasei

Deși leziunile intestinale persistente coincid adesea cu o frecvență mai mare a comorbidităților (de exemplu, osteopatie metabolică [8, 70, 73, 76] sau tumori maligne [9, 73, 75]), dovezi recente sugerează că lipsa recuperării mucoasei nu este asociată cu mortalitate mai mare pe termen lung [8, 36].

Puncte tari și limitări

Principalul punct forte al acestei meta-analize este exhaustivitatea sa. Deși ne-am confruntat cu o eterogenitate semnificativă, au fost explorate diferite surse posibile, care au dus la explicații convingătoare. În ciuda numărului redus de cazuri ale studiilor individuale, nu am putut dovedi un efect semnificativ de studiu mic. Graficele pâlniei sunt simetrice (fișier S4). Calitatea metodologică a studiilor incluse a fost evaluată riguros (tabelele S2 și S5) și încorporată în sinteză (tabelul 3).

Trebuie menționat faptul că numai studiile observaționale ne-au îndeplinit criteriile de eligibilitate: până în prezent, nu a fost publicat niciun studiu controlat randomizat care să se concentreze pe recuperarea mucoasei. Deși proiectarea necontrolată a studiului retrospectiv a fost frecventă, compararea studiilor prospective și retrospective nu a produs o diferență semnificativă (Tabelul 2). Calitatea dovezilor (GRADE) a fost evaluată foarte scăzută pentru ambele rezultate [84]; cu toate acestea, calitatea scăzută este inerentă meta-analizei studiilor observaționale [85].

Ar trebui luate în considerare variabile alternative care nu intră în sfera acestei lucrări: de exemplu, stabilirea studiului, diverse protocoale endoscopice și de eșantionare, diferența în pregătirea eșantionului sau în modul evaluării histologice. Toți acești factori ar putea contribui la eterogenitate (tabelul S6). La fel și fundalul genetic: deși un studiu [19] a raportat o corelație între doza genei HLA-DQ2 și raporturile de recuperare, acest lucru nu a fost confirmat ulterior [7]. Efectele altor loci asupra recuperării histologice sunt necunoscute. Prezența infecției cu Helicobacter pylori este puțin probabil să împiedice recuperarea mucoasei, dar poate fi cauza persistentei limfocitozei intraepiteliale [7, 10]. Niveluri mai ridicate de cunoștințe de bază ale pacienților asociate cu un răspuns histologic mai bun pot fi, de asemenea, un factor confuz [11, 69].

Interviul dietetic realizat de un intervievator instruit a rămas în continuare cel mai bun instrument: prezice daunele persistente cu o precizie adecvată. Discrepanțele în evaluarea dietetică în cadrul studiilor au fost extraordinare, mulți nici măcar nu au raportat cu privire la modul în care au evaluat GFD, ridicând îndoieli cu privire la adevărata aderență dietetică (tabelul S7). Trebuie să menționăm că este urgent să se dezvolte o metodă precisă și obiectivă pentru a evalua adevărata aderență alimentară. Pe baza rezultatelor din ultimele decenii, serologia omogenă specifică celiacului a prezentat specificitate scăzută în detectarea afectării persistente a mucoasei [74]. Dieta scurtă poate distorsiona rezultatele, dar raporturile de recuperare ale studiilor, inclusiv pacienții cu GFD mai mică de 1 an, nu au diferit semnificativ de cele mai lungi (Tabelul 2).

Includerea celor care nu au atrofie viloasă la diagnostic ar putea denatura calculele rezultatului Marsh 0-2 (rezultatul ar putea fi prezent înainte de dietă). Am respins această ipoteză, deoarece raportul de recuperare s-a dovedit a fi chiar mai mare în subgrupul de studii cu risc ridicat, comparativ cu cele cu risc scăzut (Tabelul 2).

Conversia clasificărilor histologice în grade Marsh poate duce la distorsiuni ușoare în setul de date [112]. Limita dintre limfocitoza intraepitelială normală și patologică este cuprinsă între 25 și 40 la 100 de enterocite [80-82], între schimbarea limitei, cu greu introduce prejudecăți [7]. Nu am putut detecta diferențe semnificative între ratele de recuperare clasificate după clasificarea Marsh sau Marsh-Oberhuber (Tabelul 2).

Articolele care nu sunt în limba engleză au fost excluse din cauza lipsei resurselor disponibile pentru traducerea articolelor, crescând posibilitatea lipsei articolelor relevante.

Datele privind vârsta și durata GFD au fost date ca medie și/sau mediană din cauza perioadelor de urmărire inconsistente. După ce am asumat aceste valori ca fiind reprezentative pentru eșantionul inițial, le-am folosit ca variabile explicative în meta-regresii.

Concluzii

În ciuda GFD prescris, am constatat rapoarte complete de recuperare a mucoasei neașteptat de mici (36%), chiar și la pacienții care urmează o dietă strictă (47%). Dispariția atrofiei viloase a fost mai frecventă (64%) decât recuperarea completă, dar departe de 100% chiar și la cei care urmau o dietă strictă (72%). Aceste cifre subliniază importanța efectuării unei biopsii de control la pacienții celiaci pentru a detecta leziuni histologice persistente care predispun la mai multe rezultate adverse (de exemplu, osteoporoză, tumori maligne).

Într-o dietă fără gluten de 12 luni, 38% și 54% dintre pacienți au prezentat recuperare completă a mucoasei și, respectiv, dispariția atrofiei viloase. Cu toate acestea, un an de dietă ar putea fi insuficient pentru a realiza recuperarea mucoasei, prin urmare biopsiile ar trebui luate mai târziu.

Copiii prezintă recuperare completă mai mare (65%) și dispariția raporturilor de atrofie viloasă (74%) în comparație cu adulții (24% și, respectiv, 58%), ceea ce a fost susținut cu analiza de regresie. Diagnosticul precoce (deci inițierea precoce a dietei) poate duce la rapoarte mai mari de recuperare a mucoasei; în consecință, diagnosticul precoce ar putea ajuta la reducerea frecvenței rezultatelor adverse pe termen lung. Această concluzie ar trebui confirmată de studii prospective.

Nu am putut confirma corelația pozitivă între lungimea GFD și raporturile de recuperare a mucoasei, nici pe termen lung, nici între 9 luni și aproximativ 2 ani de dietă. În consecință, nu ar trebui luate biopsii de control repetate de la pacienții asimptomatici care respectă dieta pentru a monitoriza recuperarea mucoasei, deoarece rezultatele nu implică îmbunătățiri histologice ulterioare după câțiva ani de GFD.

Analiza de regresie a arătat că leziunile histologice diagnostice mai severe și sexul feminin sunt strâns asociate cu rapoarte scăzute de recuperare a mucoasei. Aceste grupuri de risc ar putea necesita o monitorizare mai strictă și GFD.

Având în vedere eterogenitatea considerabilă a studiilor incluse, am dori să încurajăm autorii să urmeze procedurile endoscopice și histologice standard atunci când efectuează cercetări în domeniu.

Rezultatele noastre ar putea contribui la identificarea acelor subiecți care ar beneficia de o biopsie de control. Sunt necesare studii bine concepute și controlate, cu dimensiuni mari ale eșantionului, pentru a valida constatările noastre și a descoperi asociații suplimentare.

Informatii justificative

S1 Anexă. Înregistrare Prospero.

S2 Anexă. Căutați schița și lista datelor colectate.

S1 Tabel. Diferite abordări ale definiției recuperării mucoasei în literatura de specialitate.

S2 Tabel. Articole ale scalei adaptate Newcastle-Ottawa.

S3 Tabel. Date utilizate în analiza statistică.

NR, neraportat; *, Rău; #, mediană; s, aceeași perioadă de urmărire pentru toți participanții.

S4 Tabel. Rațional pentru excludere la evaluarea textului complet.

S5 Tabel. Evaluarea calității fiecărui studiu inclus.

S6 Tabel. Rezumatul procedurilor metodologice ale fiecărui studiu inclus (cei care nu prezintă detalii nu sunt afișate în listă).

Colorare H&E, hematoxilină și eozină; NR, neraportat; SAT, test de absorbție a zahărului; Colorare PAS, acid periodic - colorare Schiff; SD, deviație standard.

S7 Tabel. Rezumatul evaluării dietetice a fiecărui studiu inclus (cei care nu prezintă detalii nu sunt afișate în listă).

GFD, dietă fără gluten; NR, neraportat; Dieta NDG, faceți o dietă detectabilă cu gluten.

Fișier S1. Parcele forestiere de dispariție a atrofiei viloase (raportul de control Marsh 0-2).

Fișier S2. Complot forestier al pacienților cu aderență strictă în ceea ce privește recuperarea completă a mucoasei (raportul de control Marsh 0).

Fișier S3. Metaregresiuni.

Fișier S4. Particularitatea publicării.

Fișier S5. Lista de verificare Prisma.

Referințe

Domenii de subiect

Pentru mai multe informații despre domeniile PLOS, faceți clic aici.

Dorim feedback-ul dvs. Aceste domenii de subiect au sens pentru acest articol? Faceți clic pe țintă lângă zona subiect incorectă și anunțați-ne. Multumesc pentru ajutor!

Este subiectul "Dietă" aplicabil acestui articol? da nu