Tromboza venei soleale și gastrocnemice la un pacient cu hematom muscular

Asunción María Gonzálvez

soleale

Serviciul de Medicină Internă, Spitalul General din Villalba, Collado Villalba, Madrid, Spania

Serviciul de medicină internă, Spitalul Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, Spania

Serviciul de Medicină Internă, Spitalul Principal din Asturia, Alcalá de Henares, Madrid, Spania

Serumio de Neumología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Spania

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital del Mar, Barcelona, ​​Spania

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, ​​Barcelona, ​​Spania

Abstract

fundal

Tromboza venoasă profundă izolată și/sau gastrocnemie (ISGVT) poate fi diagnosticată incident la pacienții evaluați pentru alte manifestări clinice, cum ar fi hematomul intramuscular. Tromboza limitată la venele soleale și gastrocnemie este asociată cu o rată semnificativă clinic a dezvoltării ulterioare a TEV și unii autori consideră că anticoagularea terapeutică poate reduce incidența complicațiilor TEV.

Raport de caz

O femeie de 63 de ani s-a prezentat la Urgență (ER) cu dureri la nivelul membrelor stângi. Cu o săptămână înainte, i s-a operat metatarsian stâng și a fost externată cu analgezice și heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) 40 mg pe zi. O ecografie de compresie (CUS) în ER a arătat un hematom al coapsei stângi (5 x 21 x 48 mm) împreună cu tromboza venelor profunde soleale și gastrocnemius.

Concluzii

Nu sunt disponibile ghiduri de tratament pentru această variantă de tromboză venoasă profundă (TVP), iar datele privind factorii de risc și istoricul natural al ISGVT sunt limitate. Evaluarea ecografică minuțioasă și sonografii abili pot crește diagnosticul ISGVT, permițând astfel proiectarea unor studii bine alimentate care ar putea îmbunătăți înțelegerea comportamentului ISGVT.

Cuvinte cheie

Tromboza venei soleale și/sau gastrocnemice, tromboza venei distale, diagnosticul, tratamentul

Abrevieri

CUS: ultrasunete de compresie; TVP: tromboză venoasă profundă; Urgență: Urgență; IDDVT: Tromboză distală izolată a venelor profunde; ISGDVT: Tromboza venoasă profundă izolată și/sau Gastrocnemius; LMWH: Heparină cu greutate moleculară mică; PE: embolie pulmonară; PTS: Sindrom post-trombotic; VTE: Tromboembolism venos

Introducere

Deși tromboza venoasă profundă izolată și/sau gastrocnemie (ISGVT) este diagnosticată cu o frecvență crescândă, relevanța clinică și tratamentul optim sunt încă necunoscute. Multe studii s-au concentrat pe tromboza venelor tibiale și peronee (venele gambei) [1-3], dar istoria naturală și terapia optimă a ISGDVT sunt încă necunoscute.

Trebuie luate în considerare considerente anatomice. Conform nomenclaturii venelor membrului inferior [4], venele soleale și gastrocnemius sunt incluse în sistemul venos profund (Figura 1). Astfel, se acceptă faptul că TVP și ISGDVT au factori de risc similari. Incidența reală a ISGDVT nu este bine cunoscută, dar se suspectează că este semnificativă. Într-o analiză a pacienților cu suspiciune de TVP, trombul a fost izolat la vena gastrocnemie la 17% din membre, iar solealul la 20% [5]. Un alt studiu a sugerat că venele soleale și/sau grastrocnemiale pot fi implicate în până la 79% din membrele cu tromboză, iar 25% din toate trombozele piciorului pot fi limitate la aceste vase [6].

Rezultatul pacienților cu ISGDVT netratat este neclar. Rata sa de propagare către venele profunde proximale și embolia pulmonară (PE) este importantă clinic la pacienții cu tromboză venoasă profundă (TVP), însă puține studii prospective au abordat această problemă la pacienții cu ISGDVT. Informații interesante pot fi obținute din studii care investighează complicațiile la pacienții cu TVP izolată la vițel. Un studiu prospectiv orb a arătat că extensia proximală a trombozei izolate a venei profunde distale (IDDVT) a avut loc în decurs de 5-7 zile la aproximativ 3% dintre pacienți și peste 90% au avut rezoluție completă fără tratament anticoagulant [1]. Un alt studiu recent a concluzionat că EP a fost prezentă la 36% dintre pacienții cu TVP proximală și la doar 13% dintre pacienții cu TVP la vițel, majoritatea acestora din urmă fiind emboli minori [7]. În ceea ce privește problema sechelelor tardive ale IDDVT, într-un studiu timpuriu asupra sindromului post-trombotic (PTS) după TVP acută, s-a constatat că subiecții cu IDDVT aveau un scor PTS semnificativ mai mic decât cei cu TVP proximală [8].

Prin urmare, deoarece ISGDVT este o formă minoră de prezentare a trombozei venei vițelului, s-ar putea considera că rata complicațiilor derivate din TVP limitată la venele soleale și gastrocnemie ar fi similară sau chiar mai mică decât cea legată de IDDVT. În ceea ce privește diagnosticul, studiile de validare au arătat că, în timp ce o ultrasunete de compresie venoasă (CUS) are o precizie ridicată pentru TVP proximală (tromboză a venelor poplitee și mai proximale) îi lipsește sensibilitatea și specificitatea TVP distală, chiar și la pacienții simptomatici [9]. Cu toate acestea, în zilele noastre este acceptat faptul că evaluarea ultrasonografică este procedura de imagistică de primă linie pentru diagnosticul ISGDVT. Managementul pentru pacienții cu ISGDVT evoluează acum. Nu există ghiduri de tratament pentru ISGDVT, în principal din cauza lipsei de informații cu privire la semnificația clinică a acestei entități.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 63 de ani a fost internată în departamentul de urgență în urma unui istoric de șase zile de durere a membrelor stângi. Istoricul ei medical trecut a dezvăluit hipertensiune și cardiomiopatie ischemică cronică tratată cu angioplastie și stent cu 8 ani înainte. A urmat tratament cu Lisinopril și Aspirină.

I s-a operat metatarsianul stâng cu o săptămână înainte, fără complicații post-operatorii. A fost externată cu analgezice și heparină subcutanată cu greutate moleculară mică (LMWH) 40 mg pe zi. Câteva zile mai târziu, ea s-a prezentat la urgență cu gingășie la coapsa stângă, unde s-a pus o mânecă de ischemie pentru operație cu o săptămână înainte. La examinarea fizică nu s-au observat semne de inflamație, cum ar fi eritem sau căldură, de aceea a fost externată cu mai multe analgezice. Trei zile mai târziu, ea a raportat mai multe dureri, în ciuda tratamentului dat. Din nou, examenul fizic nu a evidențiat umflături, edeme sau modificări ale circumferinței membrului stâng.

Un CUS a fost efectuat în ER și a prezentat un hematom al coapsei stângi (5 x 21 x 48 mm) împreună cu tromboza venei profunde soleale și gastrocnemius. Astfel, a existat o anumită îngrijorare cu privire la care ar fi managementul optim pentru acest pacient.

Discuţie

TVP soleală și gastrocnemie sunt diagnosticate cu o frecvență crescândă. S-a acceptat în general că TVP și ISGDVT împărtășesc aceiași factori de risc, dar există dovezi în creștere că ISGDVT este asociată în special cu factori tranzitorii, cum ar fi spitalizarea și intervențiile chirurgicale recente sau traumatismele, ca în cazul de față. Tromboza în venele soleale și gastrocnemius poate apărea în cadrul hematoamelor care afectează mușchii membrelor. Călătoriile recente și prezența varicozităților piciorului sunt, de asemenea, mai răspândite la pacienții care prezintă ISGDVT [6], deși nu au fost observate varicozități la examinarea fizică și pacientul nu a făcut referire la călătoriile recente.

Ori de câte ori este suspectat ISGDVT, întregul sistem venos profund (între vena femurală comună și vena poplitee distal prin venele peronee, tibiale anterioare, tibiale posterioare, sole, și gastrocnemius) trebuie evaluat pentru compresibilitate la intervale de 1 cm. Rezultatele sunt considerate pozitive pentru TVP dacă un segment venos nu este complet compresibil. Nu există informații dacă întregul sistem venos profund a fost examinat sau nu în acest caz.

Detectarea ISGDVT cu evaluare ultrasonografică depinde de probabilitatea de testare clinică și de disponibilitatea sonografilor instruiți. Strategia de examinare meticuloasă care utilizează un protocol stabilit anterior poate evita variabilitatea observatorilor inter și intra, precum și îmbunătățirea sensibilității și specificității CUS.

În ceea ce privește gestionarea ISGDVT, unii autori recomandă terapia anticoagulantă pentru pacienții cu ISGDVT pentru a evita extensia proximală și chiar PE, cu toate acestea istoria naturală a ISGDVT este necunoscută. Datele referitoare la această problemă sunt limitate și provin din foarte puține studii mici, cu constatări contradictorii. Schwarz și colab. [10] au urmat prospectiv două cohorte de pacienți consecutivi cu ISGDVT, primul primind o doză terapeutică de LMWH timp de 10 zile plus terapie de compresie, a doua primind doar terapie de compresie. Progresia către venele gambei a apărut la 13/32 de pacienți din cohortă fără anticoagulare și la doar unul din 52 de pacienți sub tratament LMWH. Niciun pacient din ambele brațe ale studiului nu a fost diagnosticat cu EP. În schimb, un alt studiu recent nu a raportat diferențe în ratele de progresie de 3 luni între pacienții cu ISGDVT care au primit 10 zile de LMWH terapeutic și doar terapie de compresie sau terapie de compresie [11]. Această discrepanță poate fi explicată prin faptul că, în primul studiu, mai mulți pacienți au prezentat factori de risc persistenți, cum ar fi cancerul sau imobilizarea prelungită.

MacDonald și colab. [12] a raportat o rată trivială de propagare la vena poplitee și nu s-au înregistrat cazuri de PE sau coapsă TVP într-o analiză prospectivă pe 135 de membre gestionate fără anticoagulare și monitorizate cu examinare duplex în serie timp de trei luni. Acest studiu a arătat o rată generală de 16,3% a TVP, incluzând vițelul (13,3%) și TVP poplitee (3%), dar nu există iliae proximale, TVP femurală sau femurală superficială sau superficială. Mai mult, 90,9% din totalul TVP s-au produs într-o perioadă de timp de 2 săptămâni. Pe de altă parte, Gillet și colab. [13] au urmărit prospectiv 128 de pacienți cu ISGDVT cu anticoagulare terapeutică și au arătat că terapia anticoagulantă este protejată împotriva evenimentelor TEV și că extinderea sau recurența au avut loc frecvent după încetarea tratamentului. Autorii au descoperit că 18,8% dintre pacienți au prezentat cel puțin un episod de recurență a TEV, inclusiv o rată de 4,7% a EP ulterioare.

Reflectând lipsa de informații cu privire la acest subiect, cel mai recent consens al Colegiului American al Medicilor Chest cu privire la terapia antitrombotică pentru TEV nu oferă nicio linie directivă de tratament specifică pacienților cu ISGDVT [14]. Unii autori au sugerat că anticoagularea pentru ISGDVT poate fi inutilă, în timp ce alții au recomandat terapia anticoagulantă din cauza ratei netiviale a evenimentelor TEV și a efectelor benefice ale anticoagulării asupra acestor evenimente.

Pacienții cu ISGDVT cu risc de extindere ulterioară pot beneficia de anticoagulare, dar identificarea acestor pacienți este o întrebare nerezolvată. Factorii de risc posibili includ: prezența sau factorii de risc tradiționali ai TEV (permanenți mai mult decât tranzitorii), TVP neprovocată, D-dimer, ISGDVT care afectează mai mult de 5 cm lungime sau mai mult de o venă, amploarea ISGDVT la a doua SUA, cancer, imobilizare și spitalizare. Niciuna dintre acestea, sau o combinație a acestora, nu a fost testată formal pentru valoarea lor predictivă. Prin urmare, majoritatea medicilor sunt lăsați să se bazeze pe propriile lor judecăți.

În cazul de față, un factor de risc pentru progresia ulterioară este faptul că TVP afectează mai mult de o venă (atât venele soleale cât și cele gastrocnemice), în schimb, pare a fi un eveniment provocat în urma unui hematom al coapsei și a imobilizării după o intervenție chirurgicală metatarsiană, dintre ei cunoscut a fi factori tranzitori. Nu se oferă informații cu privire la lungimea trombului sau la eventuala progresie într-un eventual al doilea CUS. Astfel, având în vedere lipsa consensului cu privire la beneficiile terapiei anticoagulare la pacienții cu ISGDVT, cred cu tărie că factorul cheie la pacientul nostru este prezența unui hematom al coapsei în evoluție, mai degrabă decât faptul de a prezenta ISGDVT. În practica clinică de zi cu zi există o incertitudine cu privire la ce trebuie făcut la pacienții cu ISGDVT, cu toate acestea este obligatoriu, în acest caz particular, reducerea riscului de sângerare și evitarea tratamentului excesiv.

O strategie plauzibilă ar putea fi terapia de compresie combinată cu LMWH 40 mg zilnic și CUS de urmărire. Atâta timp cât pacientul prezintă hemoragie activă, administrarea terapiei anticoagulare cu doză completă nu este recomandată. Aspirina nu trebuie întreruptă decât dacă sunt prezente hemoragii severe cu relevanță clinică precum hipotensiune arterială și/sau anemie severă.

În caz de rezolvare a hematomului coapsei și progresia ISGDVT, ar putea fi luat în considerare un curs limitat de anticoagulare (de scurtă durată și/sau doze reduse cu jumătate de regimuri terapeutice de LMWH) combinat cu CUS de urmărire pentru a ajusta parametrii tratamentului în funcție de progresia trombului.

Concuzii

Îmbunătățirea tehnologiei duplexului venos a crescut detectarea trombilor în venele soleale și gastrocnemice profunde, care până în prezent au fost considerate ca fiind nesemnificative din punct de vedere clinic. Multe probleme importante, cum ar fi evoluția naturală, relevanța clinică, riscul de progresie și tratamentul optim al trombozei venoase limitate la venele soleale și gastrocnemice rămân încă neclare, ceea ce dă naștere unor discrepanțe între medici. Prin urmare, trebuie efectuate studii clinice bine concepute și alimentate corespunzător care să abordeze problema ISGDVT pentru a evalua riscurile și beneficiile anticoagulării în acest cadru.

Figura 1. Reprezentarea schematică a venelor piciorului așa cum sa discutat în această revizuire: 1, vena iliacă externă; 2, vena femurală comună; 3, vena safenă mai mare; 4, venă femurală profundă; 5, vena femurală (superficială); 6, vena poplitee; 7, segmentul confluent tibial anterior; 8, segmentul confluent tibial posterior; 9, segment peroneal confluent; 10, venele tibiale anterioare; 11, venele tibiale posterioare; 12, venele peronee; 13, venele musculare gastrocnemius (capul medial); 14, venele musculare ssoleuse.