Tratamentul medicamentos la obezitate

Lector superior în medicină

Consultant onorific Medic, Clinica de obezitate, Infirmeria generală din Leeds, LS1 3EX, Marea Britanie

Consultant onorific Medic, Clinica de obezitate, Infirmeria generală din Leeds, LS1 3EX, Marea Britanie Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Lector superior în medicină

Consultant onorific Medic, Clinica de obezitate, Infirmeria generală din Leeds, LS1 3EX, Marea Britanie

Medic consultant onorific, Clinica de obezitate, Infirmeria generală din Leeds, LS1 3EX, Marea Britanie Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Abstract

Introducere

Când se ia în considerare terapia medicamentoasă pentru obezitate, medicul trebuie să ia în considerare dacă terapia anti-obezitate de bază a fost aplicată: (i) o dietă hipocalorică cu aproximativ 600 kCal sub cheltuielile energetice zilnice, după cum se indică în funcție de vârstă, înălțime și activitate, cu accent pe scăderea grăsime, aport ridicat de carbohidrați complex, mese regulate (trei) pe zi cu aport redus, care ar fi trebuit să fie prescrise și discutate cu un dietetician; (ii) o creștere a exercițiului fizic și (iii) unele încercări de modificare a comportamentului, dacă este posibil, cu ajutorul unui psiholog clinic interesat de subiect. În realitate, acești profesioniști sunt destul de rari în NHS, astfel încât acest sfat este adesea dat pacientului de către medic, asistentă și dietetician și de către toți trei, dacă este posibil.

De ce ar trebui medicul să insiste asupra acestui preambul destul de complicat al terapiei medicamentoase? În primul rând, aceste modificări ale stilului de viață (pentru lipsa unui cuvânt mai bun) pot fi destul de eficiente și produc pierderea în greutate necesară pentru a îmbunătăți acei parametri de sănătate care pot fi îmbunătățiți prin pierderea în greutate și sunt în mod rezonabil sigure - deși nu complet fără probleme. În al doilea rând, unii pacienți consideră terapia medicamentoasă ca „soluție rapidă” pentru o vacanță sau o nuntă care urmează - care nu are nevoie de prea mult aport personal de la pacient, adică focalizarea controlului terapiei este externă pacientului; „Luați pastilele, nu faceți multe schimbări, dar greutatea va cădea”. Cu toate acestea, medicamentele anti-obezitate actuale nu sunt o „soluție rapidă”. Medicamentele mai vechi pe bază de amfetamină, care tindeau să omoare pofta de mâncare (și, ocazional, pacientul), cu risc de dependență și hoovering la ora 3 dimineața, nu au necesitat prea mult aport de la pacient. Amfetamina este cunoscută sub numele de „viteză” pe stradă, ceea ce este o descriere bună și a fost retrasă pe bună dreptate ca medicament anti-obezitate, la fel ca și dexfenfluramina, care a fost asociată cu bolile cardiace valvulare și hipertensiunea pulmonară, un efect secundar potențial fatal.

Motivația pacientului

Cu toate acestea, noile medicamente anti-obezitate fac dietele mai eficiente și, prin urmare, medicul care va prescrie va avea nevoie de unele dovezi ale motivației pacientului în ceea ce privește modificările dietetice. Mulți pacienți spun că fac exerciții fizice, urmează o dietă și sunt foarte motivați, dar sunt încă incapabili să slăbească. Prin urmare, a devenit acceptabil ca medicul care prescrie să caute dovezi că astfel de modificări dietetice etc. s-au tradus în pierderea reală măsurabilă în greutate (cum ar fi o pierdere de 5% în trei luni sau 2 kg în 4 săptămâni). Se pare că există dovezi bune că, dacă acest lucru este utilizat ca „criteriu de intrare” pentru terapia medicamentoasă anti-obezitate, se obține un succes global mai mare. Cu toate acestea, acest lucru pune o sarcină mult mai mare asupra pacientului și poate cauza probleme.

Indicații pentru terapia medicamentoasă

Când trebuie luată în considerare terapia medicamentoasă antiobezitate? În primul rând, atunci când obezitatea va scurta durata de viață. Acest lucru este de obicei acceptat la un IMC mai mare de 30 kg/m 2, atunci când raportul standardizat al mortalității depășește 3,0. În Marea Britanie există aproximativ 8 milioane de astfel de pacienți. În al doilea rând, atunci când există co-morbidități ale obezității, care ar putea fi îmbunătățite prin scăderea în greutate, cum ar fi hipertensiunea, diabetul de tip 2, dislipidemiile, apneea de somn și unele tipuri de cancer legate de obezitate. La acest grup de pacienți, este obișnuit să se reducă indicațiile pentru terapia medicamentoasă antiobezitate la un IMC de 28 kg/m2. Nu există încă dovezi puternice că pierderea în greutate va inversa boala cardiacă ischemică stabilită, artrita articulațiilor purtătoare de greutate sau boala vezicii biliare. O altă indicație pentru terapia medicamentoasă ar putea fi necesitatea de a pierde în greutate pentru operație, cum ar fi o înlocuire a șoldului.

Momentul terapiei

Momentul terapiei variază. La unii pacienți care au încercat din greu cu elementele de bază și care au realizat pierderea în greutate cu dificultate în decurs de trei luni, terapia medicamentoasă ar putea fi considerată ca întărind încrederea și încurajând. Acest lucru se poate întâmpla în special la pacientul diabetic obez sau hipertensiv nou diagnosticat, care acceptă necesitatea schimbării. Motivația este mare și un efort concentrat pentru a obține o pierdere semnificativă în greutate poate avea mai mult succes. Odată ce s-a instalat inerția și poate că s-a adăugat o sulfoniluree la metformină, pierderea în greutate devine mai dificilă și medicamentele anti-obezitate sunt mai puțin susceptibile de a fi eficiente.

La alți pacienți, cu asistență și vizite de revizuire periodice, le este bine timp de 4-6 luni, dar pierderea în greutate începe să încetinească și poate chiar să se oprească. Introducerea terapiei medicamentoase anti-obezitate în acest moment poate avea succes.

Durata terapiei

Scopul terapiei medicamentoase este de a consolida acele schimbări benefice în dieta pacientului, astfel încât, atunci când medicamentele sunt întrerupte, aceste modificări să rămână și să se mențină pierderea în greutate. Cu toate acestea, există multe dezbateri în cercurile de îngrijire a obezității cu privire la utilizarea terapiei medicamentoase pentru a menține pierderea în greutate. S-a demonstrat că sibutramina poate menține greutatea pierdută printr-o dietă foarte scăzută de calorii în câteva luni, ceea ce placebo nu a putut. Analogia este atrasă de medicamentele antidiabetice, care, odată ce au atins normoglicemia, nu sunt retrase, ci continuă să mențină un control bun al glicemiei. În prezent, autoritățile de reglementare limitează utilizarea sibutraminei la un an și orlistat la doi ani.

Pierderea în greutate draconiană nu este necesară pentru a obține îmbunătățiri izbitoare în unele comorbidități, așa cum se arată în Tabelul 1. Pacienții își pierd rapid motivația dacă se dă un obiectiv nerealist pentru pierderea în greutate, de ex. unui pacient cu 20 de pietre i s-a cerut să piardă 10 pietre pentru o înlocuire a șoldului. Chiar și cu terapia medicamentoasă, acest grad de scădere în greutate nu poate fi atins decât într-un număr foarte mic de cazuri. Poate fi util ca medicul care prescrie să scrie în notele de pierdere în greutate de 5 și 10% din note și să spună pacientului, de ex. pentru un pacient de 120 kg de 114 și 108 kg.

Medicamentele disponibile în prezent

Orlistat (Xenical ® –Roche). Acest medicament inhibă lipaza intestinală, astfel încât 30% din grăsimile ingerate nu sunt absorbite și caloriile asociate cu această grăsime sunt pierdute și înlocuite din depozitele de grăsime corporală. Grăsimea neabsorbită din intestin se transformă în ceva care seamănă cu uleiul ușor de mașină. Acest lucru crește activitatea intestinului. Uleiul se poate scurge din anus cu flatus, cu consecințe sociale nefericite. Cu toate acestea, aceste reacții adverse pot fi eliminate aproape în totalitate prin reducerea aportului total de grăsimi la aproximativ 70 g/zi. Acest sfat ar trebui să fie dat de un dietetician dintr-un jurnal alimentar de șapte zile. Acest lucru este întărit atunci când pacientul trebuie să-și reducă greutatea cu 2,5 kg folosind o dietă cu conținut scăzut de grăsimi în luna dinaintea începerii orlistat.

Orlistat este absorbit doar minim, astfel încât efectele secundare sistemice sunt rare. Există posibilitatea teoretică ca vitaminele liposolubile să fie, de asemenea, malabsorbite; există puține dovezi că acest lucru apare, dar unele clinici oferă pacienților multivitamine în timpul terapiei. Cu toate acestea, orlistat poate exacerba unele sindroame gastrointestinale, cum ar fi sindromul intestinului iritabil, astfel încât acești pacienți sunt cel mai bine evitați. Cu toate acestea, orlistat nu pare a exacerba efectele secundare gastro-intestinale ale metforminei. Orlistat nu trebuie utilizat în timpul sarcinii.

Doza ar trebui să fie crescută lent în decurs de două săptămâni până la 120 mg de trei ori pe zi la mese, astfel încât pacienții trebuie încurajați să ia consumul zilnic de alimente ca trei mese pe zi. Primul obiectiv al terapiei este de a realiza o scădere în greutate corporală de 5% în trei luni de terapie (care se realizează la aproximativ 30% dintre pacienți) și 10% într-un an. Dacă acest lucru nu este realizat, atunci se recomandă ca orlistat să nu fie continuat, deoarece pierderea în greutate pe termen lung nu va fi realizată. Principalele motive ale eșecului sunt efectele secundare inacceptabile sau teama de astfel de efecte secundare și incapacitatea de a menține o doză adecvată de orlistat. Acest lucru se aplică în special pacienților care nu își pregătesc propriile alimente, adică mananca mult, mergi la mama, soacra etc pentru mese. Chiar și cei mai buni bucătari nu divulgă cantitatea de grăsime din vasele lor. Din experiența mea, acești pacienți se oferă voluntari în curând că consideră că orlistat „nu este pentru ei”. De asemenea, unii pacienți înlocuiesc grăsimile dietetice permise cu un aport excesiv de carbohidrați sau proteine ​​și în acest fel își mențin greutatea. Acest lucru indică necesitatea unei revizuiri periodice de către un dietetician.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 după tratament timp de un an, orlistat poate produce o scădere semnificativ mai mare în greutate decât placebo, o scădere cu 7,5% a HbA1cand și o scădere cu 13,6% a nivelului de glucoză în sânge la jeun și o reducere a dozei de sulfoniluree la acești pacienți. De asemenea, la pacienții obezi cu toleranță la glucoză afectată sau tratamentul cu listat poate întârzia sau preveni apariția diabetului de tip 2 prin scăderea în greutate .

Sibutramină (Reductil® - Knoll) acționează în creier prin inhibarea serotoninei (5-hidroxitriptan; 5H-T), a recaptării noradenalinei și dopaminei prin cei doi principalii săi metaboliți. Sibutramina produce pierderea în greutate în două moduri: în primul rând prin creșterea sațietății - pacienții încetează să mai mănânce mai devreme și, în al doilea rând, inversând scăderea BMR care apare odată cu dieta. Această a doua acțiune demonstrează din nou necesitatea ca pacienții să urmeze o dietă de reducere a greutății pentru ca sibutramina să fie pe deplin eficientă. Scopul inițial al terapiei este de a produce o reducere a greutății cu 5% în 3 luni de terapie. Dacă pacienții nu realizează acest lucru, sibutramina trebuie întreruptă. Doza inițială este de 10 mg pe zi, dar dacă pacienții nu pierd 2 kg în primele 4 săptămâni de tratament, aceasta poate fi crescută la 15 mg pe zi.

Utilizarea clinică a sibutraminei este limitată de efectele secundare și contraindicații. Principalele efecte secundare sunt uscăciunea gurii, insomnia, constipația și transpirația, precum și o creștere a TA și a pulsului. Prin urmare, pacienților cu cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială, tahicardie și aritmie, epilepsie, tulburări majore de alimentație și unele tulburări psihotice, precum și glaucom cu unghi îngust și hipertrofie benignă de prostată, nu li se va administra sibutramină. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 obezi, prezența frecventă a bolilor cardiace ischemice va limita utilizarea sibutraminei la acești pacienți. Ar trebui să existe o monitorizare atentă a TA și a pulsului în timpul tratamentului și orice creștere a TA peste 145/90 sau apariția simptomelor cardiovasculare ar trebui să ducă la întreruperea tratamentului.

Celălalt grup de pacienți care pot avea dificultăți în administrarea sibutraminei sunt cei tratați cu medicamente care interacționează, cum ar fi ISRS, de ex. fluoxetină, citalopram, fluvoxamină, sertralină și paroxetină, medicamente anti-migrenă, cum ar fi sumatrifan; unele opioide precum pethidina și pentazocina; inhibitori de monoamină oxidază, cum ar fi tranilcipromina, meclobamida și fenelzina și medicamente care interferează cu descompunerea sibutraminei, cum ar fi eritromicina și ketoconazolul. Din aceasta, este clar că sibutramina este un medicament cu care prescriptorul trebuie să fie familiarizat - nu pentru utilizare ocazională. Sibutramina produce scăderea în greutate la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, dar efectele sale pe termen lung asupra controlului diabetului nu au fost încă publicate.

(iii) Fluoxetină (Prozac-Lilly) poate fi de ajutor în două moduri. Ajută la controlul consumului de alimente în tulburările alimentare compulsive, cum ar fi sindromul Prader-Willi, și la acei pacienți obezi în care bingeingul este o problemă. Doza de fluoxetină trebuie să fie de obicei de cel puțin 60 mg pe zi. Este, de asemenea, util la o doză mai mică, în care pacienții sunt foarte anxioși sau deprimați în legătură cu obezitatea și efectele acesteia asupra acestora. Fluoxetina va îmbunătăți toleranța la glucoză și va produce pierderea în greutate la unii pacienți cu diabet zaharat de tip 2 obezi. Deoarece fluoxetina va bloca somnul REM, poate fi utilă și în apneea de somn.

Există, de asemenea, o serie de medicamente pe bază de plante pe bază de plante cu pretenții de a ajuta la pierderea în greutate. Puțini au avut studii clinice adecvate pentru a confirma efectul acestora. Chiar și terapia de substituție a tiroxinei în stările hipotiroidiene nu va produce pierderi semnificative în greutate fără o formă de dietă hipocalorică.

Nu există loc pentru diuretice sau laxative pentru a reduce greutatea, deși acestea sunt utilizate pe scară largă în mod privat de unii pacienți, adesea prin surse de internet.

Medicamente care cresc greutatea

Deși acest articol se ocupă în principal de medicamente anti-obezitate, este important să ne amintim că există medicamente care pot crește greutatea corporală. Știm cu toții creșterea greutății corporale care însoțește terapia cu insulină și sulfoniluree. Unii susțin că această creștere în greutate poate reprezenta recâștigarea greutății pierdute în timpul diabetului slab controlat. Acest lucru s-ar putea aplica și altor medicamente. Cu toate acestea, alte medicamente determină creșterea în greutate autentică și trebuie evitate, dacă este posibil, la pacienții supraponderali și obezi. Tabelul 2 prezintă o listă a medicamentelor comune. Acestea includ glucocorticoizi, psihotrope, medicamente anticanceroase, contraceptive orale și medicamente antimigrenă.

• * Din informațiile furnizate cu amabilitate de Medicines Information Services, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, 2001.

Probleme generale cu prescrierea medicamentelor anti-obezitate

De ce există atât de multă antipatie la terapia cu medicamente anti-obezitate la profesioniștii din domeniul sănătății?

În trecut, a existat un sentiment în rândul medicilor, asistenților medicali și altor profesioniști că obezitatea este o afecțiune auto-provocată și pacienții ar trebui să se vindece singuri. Este o problemă a stilului de viață, nu o problemă medicală. Acesta este punctul de vedere în Germania și, ocazional, reflectă propria greutate a medicului. La nivel local, a existat un medic de sănătate publică care le-a scris medicilor de familie din zona sa cu un desen al unui porc întrebând de ce ar trebui să risipească banii NHS pe oamenii care s-au comportat ca acest animal. În al doilea rând, există o îngrijorare cu privire la costurile pentru NHS. Există opt milioane de pacienți obezi în Marea Britanie (IMC> 30 kg/m2). Medicamentele anti-obezitate nu sunt foarte scumpe, dar costul lor total, dacă este utilizat pe scară largă în NHS, ar putea contesta proiectul de lege „statine”. În al treilea rând, mulți profesioniști din domeniul sănătății mai în vârstă își pot aminti zilele în care amfetamina și medicamentele asemănătoare amfetaminei erau utilizate pentru obezitate și numeroasele probleme atât pentru pacienți, cât și pentru prescriptori - nu în ultimul rând cu GMC. Cu toate acestea, costurile de îngrijire medicală ale obezității sunt considerabile .

Toate aceste probleme se adaugă la necesitatea utilizării medicamentelor anti-obezitate de către medicii care prescriu medicii primari și/sau secundari, care au timp și interes în utilizarea lor și au acces la ajutor dietetic, psihologic și pentru exerciții fizice pentru pacienți. Aștept că acest lucru se va aplica în mod egal noilor medicamente anti-obezitate care sunt în curs de dezvoltare și în studiile clinice .

Mulțumiri

Autorul acestui articol a primit sprijin financiar de la Roche și Knoll pentru a participa la conferințe și a susține discuții despre obezitate și subiecte conexe.

Puncte cheie

Terapia cu medicamente anti-obezitate nu trebuie utilizată izolat, ci trebuie să fie însoțită de un program de gestionare a greutății pe termen lung de dietă, exerciții fizice și modificări comportamentale.

Unele dovezi practice ale motivației pacientului de a urma sfaturi atunci când este necesar trebuie solicitate înainte de a începe terapia, de obicei un grad de scădere în greutate într-o perioadă de timp stabilită.

Medicamentele anti-obezitate actuale produc scăderea în greutate în diferite moduri și au efecte secundare și profiluri de contraindicație diferite.

Prescrierea medicamentelor anti-obezitate trebuie efectuată de personalul medical care are cunoștințe și încredere în utilizarea lor.

Nu toate medicamentele actuale anti-obezitate funcționează la toți pacienții obezi. Se anticipează că în curând vor fi disponibile medicamente mai noi.

• Dieta și cancerul de prostată - Mazhar - 2004 - BJU International - Biblioteca online Wiley
• Covid - 19 și exacerbarea psoriazisului - Ozaras - 2020 - Terapie dermatologică - Biblioteca online Wiley
• Obiceiurile alimentare ale lupilor gri din lume - Newsome - 2016 - Mammal Review - Wiley Online Library
• Managementul datelor pentru cercetarea clinică în obezitate - Einbinder - 2002 - Cercetarea obezității - Wiley
• Ecology of Vertebrate Nutrition - McWilliams - Major Reference Works - Wiley Online Library