Uri S. Alon

Clinica pentru tulburări osoase și minerale, Nefrologie pediatrică, Spitalul și Clinicile pentru îndurarea copiilor, Universitatea Missouri din Kansas City, 2401 Gillham Road, Kansas City, MO 64108 SUA

toate acestea

Abstract

În ultimii ani, incidența bolii pietrelor pediatrice a crescut de mai multe ori, în principal datorită hipercalciuriei și hipocitraturiei. Scopul tratamentului medical este de a proteja pacientul de formarea de pietre noi și extinderea celor existente. Mijloacele non-farmacologice de abordare a bolilor de calcul includ aportul ridicat de lichide și, frecvent, modificarea obiceiurilor nutriționale. Tratamentul farmacologic se bazează pe compoziția chimică a pietrei și anomaliile biochimice care determină formarea acesteia; prin urmare, analiza chimică a pietrei, urinei și sângelui este de o importanță capitală și ar trebui făcută atunci când este detectată prima piatră. Această revizuire discută opțiunile actuale ale tratamentului medical al urolitiazei pediatrice.

Introducere

Cele mai recente studii arată că incidența pietrelor la rinichi și ureteral a crescut semnificativ atât la adulți, cât și la copii [1-3]. Cu toate acestea, alții nu raportează nicio modificare a incidenței [4]. Cele mai multe pietre la copii sunt compuse din oxalat de calciu și fosfat de calciu, sau o combinație a celor două. Cele două mecanisme fiziopatologice mai frecvente ale acestor calculi sunt hipercalciuria idiopatică și hipocitraturia [3, 5]. Presupunând că fondul genetic al pacienților predispuși la aceste afecțiuni nu s-a schimbat dramatic, se poate specula că principalul motiv al creșterii incidenței se datorează în principal factorilor de mediu. Acestea din urmă includ, eventual, modificări ale obiceiurilor nutriționale, schimbări climatice regionale (http://en.wikipedia.org/wiki/Global_warming) și scăderea aportului de lichide.

Din păcate, chimioliza este eficientă doar într-o mică parte a calculilor specifici, cum ar fi terapia alcalină pentru calculii cu acid uric și atunci când este combinată cu tioli (vezi mai jos) pentru calculii cu cistină și acidificarea urinei pentru calculii cu struvită. Mai mult, în majoritatea cazurilor, chimioliza este utilizată pentru irigarea locală, deși, uneori, poate fi utilizată ca terapie sistemică [6]. Prin urmare, în aproape toate cazurile, îndepărtarea pietrelor existente rămâne în domeniul urologului. Tratamentul medical al urolitiazei are ca scop protejarea pacientului de creșterea ulterioară a calculilor existenți și dezvoltarea de noi calculi, scăzând astfel morbiditatea și necesitatea intervenției chirurgicale. Prin urmare, în aceste circumstanțe, tratamentul medical, practic, înseamnă prevenire. Pentru a atinge acest obiectiv, este important să se obțină analiza calculilor, dacă este posibil, și analiza chimică a urinei cât mai curând posibil (Tabelul 1). În esență, acest tratament provocator are două căi principale care funcționează concertat: cel non-farmacologic și cel farmacologic (Tabelul 2). Această analiză abordează aceste două aspecte ale tratamentului medical al tulburărilor de piatră mai frecvente în copilărie și adolescență.

tabelul 1

Valori normale pentru urină de 24 de ore

Componentă chimică Valoare
Calciu 3 mEq (3 mmol)/kg pe 24 de ore
Magneziu> 88 mg (44 mmol)/1,73 m 2 pe 24 de ore
Citrat> 180 mg (94 μmol/g (8,84 mmol) creatinină
Oxalat 2 la 24 de ore
2 la 24 de ore
Acid uric 2 la 24 de ore
D -Penicilamina30 mg/kg pe zi împărțit 4 doze, jumătate noapteaCapsule: 125 mg, 250 mgCistinurie

Intervenție non-farmacologică

Fluide

Din păcate, se pare că, la copii, recomandarea pentru un aport ridicat de lichide are doar un succes limitat. După cum s-a arătat recent, chiar și după ce li s-a oferit recomandarea unui aport ridicat de lichide, copiii cu pietre de calciu au continuat să aibă o greutate specifică a urinei ridicată, utilizată ca surogat pentru volumul de urină, care nu era diferit de cel al sănătății, potrivite pentru vârstă, comenzi [5]. Aceasta înseamnă că ar trebui depuse eforturi suplimentare în găsirea unor instrumente și practici educaționale mai bune pentru a insufla obiceiul unui aport ridicat de lichide. Pe de altă parte, tot timpul un astfel de obiectiv nu a fost atins, ar trebui utilizate alte mijloace preventive.

Nutriție

La formatorii de piatră hipercalciurică, un alt aspect important al scăderii calciului din urină este modificarea dietei pentru a fi mai puțin acidă, prin reducerea aportului de proteine ​​animale [19-21]. Metabolizarea proteinelor are ca rezultat formarea acizilor nevolatili care sunt tamponate de bicarbonat eliberat din os, prin resorbție osoasă, care, atunci când este excesivă, are ca rezultat osteopenie și hipercalciurie [20, 21]. Mai mult, mediul acid are ca rezultat scăderea citratului de urină [21]. Într-adevăr, așa cum arată Jehle și colab. [22], tratamentul adulților pe o dietă acidogenă occidentală cu citrat de potasiu a crescut masa osoasă, a scăzut calciuria și a crescut citraturia. Sursa naturală de citrat de potasiu este fructele și legumele [13].

În timp ce, în trecut, restricția sau legarea calciului în dietă cu celuloză-fosfat a fost utilizată pentru a reduce hipercalciuria absorbantă, această manevră nu se mai practică, datorită faptului că are ca rezultat absorbția crescută a oxalatului în intestin și are potențialul de a afecta osul negativ [19, 23]. Alți nutrienți, cum ar fi zaharoza, fructoza și doza mare de vitamina C, pot fi asociați cu un risc mai mare de afecțiuni ale pietrelor la rinichi, unde fitatul și magneziul o pot reduce [24]. Ca și în cazul altor substanțe nutritive, pare rezonabil să presupunem că, în special la copii, ar trebui să se urmărească aportul de ADR; cu toate acestea, aceste componente ale nutriției necesită încă mai multe cercetări [25].

Problema restricției de oxalat dietetic la pacienții cu piatră de oxalat de calciu este încă discutabilă. În timp ce unii susțin această abordare [26], alții nu au găsit nicio asociere între oxalat (și spanac) cu risc mai mare de calculi [27]. Poate că ar trebui făcută o diferențiere mai clară între pacienții cu hipercalciurie și cei cu hiperoxalurie absorbantă ca etiologie pentru formarea pietrelor de oxalat de calciu, cu potențial mai mare pentru restricția oxalatului dietetic în acest din urmă grup (vezi infra). Pe de altă parte, suplimentarea cu calciu, atunci când este furnizată împreună cu mesele, reduce efectiv absorbția oxalatului din intestin și cantitatea acestuia în urină. Acest lucru poate fi asociat, totuși, cu o creștere a calciului în urină [28].

Se recomandă insistent ca un nutriționist să fie implicat pentru a oferi familiei detalii despre cum să atingă obiectivele nutriționale de mai sus. Trebuie avut în vedere faptul că obiceiurile nutriționale nu pot fi schimbate peste noapte, iar o schimbare treptată poate fi mai tolerabilă și mai reușită. Rolul nutriției în alte entități bolii va fi discutat mai târziu.

Intervenție farmacologică

Pietre de calciu

Hipercalciurie și hipocitraturie

Tratamentul pacienților cu calculi de calciu din cauza hipercalciuriei idiopatice cu citrat de potasiu (K) are dublul avantaj al scăderii calciului din urină și creșterea citratului de urină. Mai mult, îmbunătățește starea minerală osoasă a acestor pacienți [22, 29]. Bineînțeles, citratul K este medicamentul ales la pacienții cu hipocitraturie. Totuși, este important să preveniți pH-ul urinei să devină prea alcalin, promovând astfel formarea de pietre cu fosfat de calciu [30]. Ca întotdeauna, un pH-metru, mai degrabă decât o jojă, trebuie utilizat atunci când se evaluează pH-ul urinei.

Tiazidele sunt preparate dovedite de timp pentru tratamentul hipercalciuriei. Interesant este că tiazidele scad excreția de citrat de urină, probabil prin hipokaliemia indusă [29]. Astfel, poate fi avantajos să se utilizeze o combinație de tiazide plus diuretice care economisesc K, cum ar fi amilorida. Efectul acestora din urmă asupra citratului de urină nu a fost încă dovedit; totuși, combinația tiazidă/amiloridă poate avea un alt avantaj al scăderii în continuare a excreției de calciu în urină, comparativ cu tiazidele în monoterapie [31]. O altă opțiune pentru creșterea efectului hipocalciuric al tiazidelor, evitarea hipokaliemiei și creșterea citratului de urină este utilizarea tiazidelor și citratului K în combinație [17].

La unii pacienți cu calculi cu oxalat de calciu, rezultatele analizei chimice a urinei de 24 de ore sunt normale, la fel ca și anatomia sistemului urinar. Ar putea exista mai multe motive pentru care acești pacienți dezvoltă calculi, printre care (a) anomalii ale inhibitorilor mai puțin frecvenți, cum ar fi magneziul (Mg), proteinele din urina care inhibă calculii sau alți inhibitori încă necunoscuți; (b) s-ar putea ca, deși fiecare substanță chimică să se încadreze în domeniul său de referință, o inspecție mai atentă poate arăta că calciu și oxalat sunt la limita superioară a normalului, în timp ce citratul este la limita inferioară a normalului; astfel, produsul lor susține formarea pietrei; (c) trebuie avut în vedere faptul că formarea pietrei depinde mai mult de concentrația substanțelor chimice decât de cantitatea acestora; prin urmare, producția scăzută de urină va crește activitatea produsului de CaOx, chiar dacă cantitatea fiecărui produs chimic individual se încadrează în intervalul normal. Tratamentul inițial al acestor pacienți trebuie să fie non-farmacologic și trebuie adăugate medicamente precum citratul de potasiu și tiazidele dacă pacientul continuă să formeze calculi. Această situație ilustrează importanța relativ mai mare a analizei calculilor decât cea a chimiei urinei.

Mai frecvent observate la adulți decât la copii sunt pietrele de calciu rezultate din „scurgerea” tubulară de fosfat [32]. Acestea din urmă duc la hipofosfatemie ușoară, determinând producția crescută de 1,25 (OH) 2-vitamina D și, în consecință, absorbția crescută a calciului din intestin. Diagnosticul se face prin stabilirea prezenței unui prag tubular scăzut pentru fosfat, iar tratamentul se face cu preparate de fosfat.

Interesul tot mai mare în ultimii ani pentru conexiunea os - piatră a relevat că aproximativ o treime din copiii hipercalciurici au scăzut densitatea minerală osoasă [33]. Recent, Heller și colab. [34] a arătat că, la adulții cu hipercalciurie absorbantă, densitatea minerală osoasă a fost scăzută și histomorfologia a arătat o resorbție osoasă crescută. Tratamentul acestor pacienți cu alendronat, un preparat oral de bifosfonat, scăderea N-telopeptidelor din urină, un marker al resorbției osoase și calciurie. Nu mai puțin important, pacienții au revenit de la un bilanț negativ de calciu la unul pozitiv. Un raport preliminar recent a arătat efecte benefice similare ale alendronatului asupra excreției de calciu la nivelul oaselor și urinei la copiii cu osteopenie și boli de calciu [35]. Sunt necesare studii suplimentare cu privire la utilizarea potențială a bifosfonaților în cazurile de hipercalciurie din cauza resorbției osoase excesive.

Hiperoxalurie

Tratamentul tradițional al oxaluriei primare include aport ridicat de lichide, diuretice tiazidice, oxid de magneziu, citrat și pirofosfați. Cu toate acestea, în timp ce toate scad produsul activității CaOx, niciunul nu abordează problema hiperoxaluriei în sine. Datorită faptului că încărcătura majoră de oxalat la acești pacienți se datorează defectului enzimatic hepatic, există puține motive care să recomande restricționarea extremă a oxalatului alimentar. Cu toate acestea, poate avea sens ca pacienții și familiile lor să evite evitarea alimentelor cu conținut ridicat de oxalat (www.ohf.org/treatment.html).

Se știe de ceva timp că 30-50% dintre pacienții cu boală de tip I își scad oxalatul de urină ca răspuns la tratamentul cu piridoxină (vitamina B6). Abia în ultimii ani a devenit evident că genotipul pacientului este cel care dictează un astfel de răspuns, văzut doar la cei cu cea mai comună alelă mutantă, G630A [36]. Piridoxina este eficientă la indivizii atât homozigoti, cât și heterozigoți pentru aceste alele, deși mecanismul specific al acțiunii vitaminei în aceste condiții este încă necunoscut. O nouă abordare a tratamentului hiperoxaluriei ar putea fi realizată cu colonizarea intestinală orală cu oxalobacter formigeni, care nu numai că degradează oxalatul intestinal, ci și îmbunătățește secreția colonică a oxalatului produs endogen, ducând la scăderea nivelului de oxalat din sânge și urină [36, 37]. La pacienții care dezvoltă insuficiență renală cronică și boală renală în stadiu final, dializa agresivă, urmată de transplantul de ficat și rinichi, este în prezent cea mai bună abordare disponibilă.

Hiperoxaluria absorbtivă poate fi idiopatică (și anume din cauze încă necunoscute) sau secundară unor anomalii ale sistemului gastrointestinal (GI), în mare parte asociate cu malabsorbția grăsimilor. Tratamentul acestei afecțiuni implică corectarea anomaliei tractului gastro-intestinal de bază, aportul restrâns de oxalat din dietă și, uneori, aportul crescut de calciu. Asistență în consultarea pacientului cu privire la restricția oxalatului poate fi găsită pe site-ul web al Fundației Oxalosis și Hyperoxaluria (www.ohf.org/docs/Oxalate2004.pdf). Calciul suplimentar este dat pentru a compensa calciul captat de grăsimea neabsorbită și, prin urmare, nu este disponibil pentru legarea oxalatului.

Așa cum s-a discutat mai sus, ingestia orală de oxigenobacteri formigeni poate avea același efect ca și în hiperoxalurie primară. Ingerarea bacteriilor lactice, care degradează oxalatul in vitro, a dus la rezultate mixte. Deși sa dovedit a fi ineficient la pacienții cu hipercalciurie absorbantă idiopatică [38], alții au considerat că este eficient în scăderea oxalatului urinar la pacienții cu hiperoxalurie absorbantă secundară din cauza malabsorbției cronice a grăsimilor [39].

Cistinurie

La unii pacienți, intervenția menționată anterior poate fi suficientă pentru a preveni formarea de pietre noi, dar, la mulți alții, este necesară o terapie suplimentară, specifică [13]. Atât D -penicilamina cât și tiopronina sunt compuși sulfhidrilici care scindează cistina în două fragmente cisteină-disulfură care sunt de 50 de ori mai solubile decât cistina. Deși tratamentul cu D -penicilamină este eficient, are o incidență mare a efectelor secundare grave. Dacă este necesar să fie utilizat pe termen lung, trebuie completat cu piridoxină (vitamina B6), 25-50 mg/zi, din cauza efectului anti-piridoxinic al medicamentului. Tendința în zilele noastre este de a utiliza mai întâi tiopronina, care pare să aibă o incidență mai mică a efectelor secundare. Captoprilul, care este un agent sulfhidril, a fost utilizat cu rezultate mixte în cistinurie. Doza recomandată la adulți este de 75-150 mg pe zi. Datorită potențialului său efect hipotensiv, unii recomandă încercarea acestuia după ce toate celelalte mijloace nu au reușit.

Urolitiaza legată de infecție

Pietre de acid uric

Formarea calculilor de acid uric se datorează fie ratelor ridicate de excreție urinară urinară, fie pH-ului persistent scăzut al urinei, sau unei combinații a celor două. Prima linie de tratament este alcalinizarea urinei, optim prin citrat de potasiu. În cazul în care este necesară scăderea excreției de urat, este indicată restricția dietetică a purinei (www.dietaryfiberfood.com/purine-food.php) și, dacă este necesar, se poate adăuga alopurinol. Dacă, în ciuda unui control biochimic bun și a unui pH optim în urină, pacientul continuă să genereze calculi, nivelul de xantină în urină trebuie verificat pentru o posibilă etiologie, deoarece nivelul poate crește semnificativ, secundar tratamentului cu alopurinol [14]. Ar trebui să ținem cont de existența pietrelor formate atât din acid uric, cât și din calciu. În astfel de cazuri, citratul de potasiu ar fi prima linie de tratament, în timp ce tiazidele și alopurinolul pot fi utilizate dacă este indicat.

2,8-Dihidroxiadeninurie

Această tulburare autosomală recesivă este cauzată de un deficit de adenin fosforibozil transferază, ducând la formarea excesivă de 2,8-dihidroxiadenină. Pietrele sunt foarte asemănătoare cu pietrele de acid uric și este necesară o analiză specializată a pietrelor chimice pentru a le identifica. Un indiciu puternic pentru acest diagnostic sunt concentrațiile normale de acid uric în ser și urină (cu toate acestea, astfel de afecțiuni pot apărea și în litiaza acidului uric cauzată de urina cronică acidă). Aceste pietre sunt supuse tratamentului preventiv cu alopurinol și o dietă săracă în purine; cu toate acestea, spre deosebire de calculii cu acid uric, solubilitatea lor scade în fața urinei alcaline [13].

Alte etiologii ale bolii de calculi în copilărie

La unii pacienți, dezvoltarea pietrelor este secundară prezenței unei alte afecțiuni sau a unei boli care provoacă anomalii biochimice urinare care favorizează dezvoltarea pietrelor [41]. De exemplu, imobilizarea, hiperparatiroidismul și sarcoidoza cauzează frecvent hipercalciurie; hipercalciurie și hipocitraturie acidoză tubulară renală distală (dRTA); și tulburare mieloproliferativă hiperuricosurie. În plus, pietrele pot fi cauzate iatrogen. Diureticele de buclă, corticosteroizii și excesul de vitamina D provoacă hipercalciurie; dietă ketogenică hipocitraturie și hiperuricosurie; și nutriție parenterală la copiii prematuri hiperoxalurie. În alte cazuri, medicamentul în sine sau metaboliții săi precipită și formează pietre, ca în cazul indinavirului, ceftriaxonei, felbamatului și altele. O listă completă a afecțiunilor, bolilor și medicamentelor asociate cu formarea de pietre este dincolo de scopul acestei revizuiri și mai multe detalii pot fi găsite în altă parte [13, 41]. Numitorul comun al tuturor acestor etiologii este acela că identificarea și tratamentul cu succes al tulburării subiacente (adică hiperparatiroidismul, dRTA) sau întreruperea medicamentului ofensator vor proteja pacientul de a dezvolta noi calculi.

Mulțumiri

Sprijinit de Fondul de cercetare Eric McClure în boli pediatrice osoase și minerale. Îi mulțumesc dnei Regina Johnson pentru asistență administrativă excelentă.

Întrebări

(Răspunsurile apar după lista de referință)

Debitul minim de urină (în mililitri pe kilogram pe oră) care protejează de suprasaturarea oxalatului de calciu este

Aportul zilnic maxim recomandat de sodiu între vârstele de 9 ani și 18 ani este (în miligrame pe zi)

Aportul zilnic recomandat de potasiu între 9 ani și 18 ani este (în miligrame pe zi)

În tratarea cistinuriei, obiectivul este scăderea concentrației de cistină în urină (în miligrame pe litru)