Abstract

fundal

Atunci când un management conservator al gonartrozei dă rezultate nesatisfăcătoare, se recomandă o artroplastie totală a genunchiului (TKA) ca abordare alternativă. Supraviețuirea implantului este crucială pentru succesul pe termen lung al procedurii. Cu toate acestea, în cazul pacienților cu hardware reținut după proceduri ortopedice anterioare, asigurarea alinierii corecte a implantului, care contribuie la longevitatea acestuia, este deosebit de dificilă. Aici vă prezentăm utilizarea unei ultrasonografii intraoperatorii pentru poziționarea implantului la un bărbat în vârstă de 83 de ani, supus TKA, fără îndepărtarea hardware-ului, ceea ce a fost contraindicat din cauza vârstei sale avansate și a comorbidităților. Sunt descrise și alte modalități de imagistică luate în considerare.

Prezentarea cazului

Articulația genunchiului drept a fost abordată cu incizie anterioară. Un ghid femural a fost introdus extramedular. Ultrasonografia a fost utilizată pentru a identifica centrul capului femurului. Ghidul lui Tibial a fost introdus intramedular urmat de o tăietură standard a părții proximale. S-a folosit proteză ZIMMER NEXGEN cimentată. S-a aplicat închiderea stratificată. Amplasarea implantului pe axa neutră a fost confirmată pe radiografii.

Concluzii

Cazul nostru demonstrează că ultrasunografia ar putea fi utilă în timpul procedurii TKA pentru poziționarea implantului. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii pentru a evalua acuratețea și aplicarea ultrasunetelor în setările intraoperatorii.

fundal

Odată cu creșterea speranței de viață, incidența creșterii osteoartrozei - care se observă în țările dezvoltate [1]. Conform liniilor directoare ale Academiei Americane de Chirurgi Ortopedici și ale Colegiului American de Reumatologie, în gestionarea inițială a gonartrozei, diverse intervenții non-farmacologice (cum ar fi exercițiile fizice, pierderea în greutate și fizioterapie) și farmacologice (inclusiv antiinflamatoare nesteroidiene și opioide) sunt utilizate pentru gestionarea simptomelor [2, 3]. Cu toate acestea, atunci când managementul conservator al gonartrozei nu asigură suficientă ameliorare a durerii - intervențiile chirurgicale, cum ar fi artroscopia și înlocuirea articulațiilor - artroplastia totală a genunchiului (TKA) - rămâne o alternativă. În Polonia se efectuează peste 20.000 de proceduri TKA în fiecare an. Succesul procedurii depinde de timpul de supraviețuire a implantului, pentru care alinierea corectă a implantului este considerată cel mai important factor. Pentru a îmbunătăți precizia alinierii componentelor implantului, sunt utilizate în mod obișnuit ghiduri intra-medulare (IM) [2]. Cu toate acestea, în unele circumstanțe - de exemplu la pacienții cu hardware reținut după o intervenție chirurgicală anterioară - utilizarea lor ar putea să nu fie posibilă.

Prezența pre-operatorie a hardware-ului reținut în membrul inferior ipsilateral face TKA deosebit de dificilă. Istoricul intervențiilor chirurgicale poate influența condițiile anatomice locale, făcând deosebit de dificilă plasarea materialului protetic de-a lungul axei mecanice. Îndepărtarea hardware-ului este de obicei recomandată, dar este asociată cu un risc mai mare de complicații, cum ar fi fracturi periprotetice și rezultate mai slabe [4]. Prin urmare, în prezența hardware-ului reținut, au fost descrise cel mai frecvent utilizarea diferitelor ajutoare tehnice, cum ar fi operațiile asistate de computer (CAS) și blocurile specifice pacientului (PSP) [5]. În ceea ce privește ziua de azi, nu au existat cazuri de ultrasunete intraoperatorii pentru evaluarea poziționării elementelor implantului descrise în literatură.

Raport de caz

Un bărbat de 83 de ani a prezentat o durere la nivelul genunchiului drept de 8 în VAS (scară analogică vizuală). Simptomele s-au înrăutățit în ultimii ani. Avea antecedente de hipertensiune arterială, glaucom și cataractă. În urmă cu patruzeci de ani, a avut o fractură de femur drept și a suferit o intervenție chirurgicală. Placa și șuruburile după osteosinteză nu au fost îndepărtate și nu a fost disponibilă nicio documentație cu privire la detaliile intervenției. El a suferit, de asemenea, prostatectomie, apendectomie și hemoroidectomie în trecut. Pacientul a semnat un consimțământ informat pentru publicarea cazului său.

La internare, pacientul a fost stabil, TA 125/85 mmHg, HR 72/min. Rezultatele inițiale de laborator s-au încadrat în valori normale. Pre-procedural pacientului i s-a administrat ananticoagulant în conformitate cu standardele locale (enoxaparină, 40 mg) și o doză profilactică de antibiotic (cefazolină) împreună cu regimul său obișnuit de medicamente. Pe baza caracteristicilor radiologice ale articulațiilor membrelor inferioare drepte, pacientul a fost calificat pentru artroplastia totală a genunchiului cu o proteză de genunchi cimentată - implant NexGen (LPS-Flex) (Fig. 1).

ghidat

Amplasarea capului cu ultrasunete pentru confirmarea poziționării ghidului extramedular

Datorită intervalului lung de timp dintre intervenția chirurgicală trecută și intervenția actuală și bolile concomitente, pacientul nu a fost găsit eligibil pentru îndepărtarea hardware-ului. O intervenție chirurgicală extinsă, inclusiv eliminarea simultană a hardware-ului și TKA ar putea pune pacientul la un risc inacceptabil de mare de complicații (cum ar fi infecția, fractura perioperatorie și pierderea semnificativă a sângelui), din cauza vârstei sale avansate și a comorbidităților (Fig. 2).

Imagine cu ultrasunete care demonstrează plasarea ghidului de-a lungul arborelui femural și osului

Amplasarea ghidului femural intramedular (care este preferat de majoritatea chirurgilor deoarece, deoarece facilitează montarea materialului protetic, deoarece tija merge de-a lungul axei anatomice a membrului) nu a fost posibilă datorită prezenței hardware-ului reținut. Prezența sa nu ar permite trecerea tijei intramedulare. Prin urmare, o decizie de a utiliza un ghid extramedular a fost luată preoperator. Inserarea corectă a ghidului extramedular este considerată dificilă, deoarece evaluarea vizuală a punctelor de referință utilizate pentru a determina poziționarea corectă este dificilă intraoperator. Cu toate acestea, deoarece confirmarea poziției corecte a ghidului este vitală pentru a obține un rezultat bun pe termen lung, ultrasunetele au fost alese pentru a-și inspecta poziția de-a lungul axei mecanice, fiind o modalitate de imagistică accesibilă, ieftină și neinvazivă care ar putea fi realizată intraoperator de către un membru instruit al echipei chirurgicale.

Au fost luate în considerare alte câteva metode imagistice. Fluoroscopia nu sa dovedit a fi optimă, deoarece necesită o poziție specifică a membrului (flexia articulației șoldului și genunchiului (de 90 de grade). Este, de asemenea, legată de o expunere la radiații, care își formează dezavantajele în comparație cu ultrasunetele. Utilizarea unui instrument specific pacientului (PSI) nu a fost aplicabilă nici în acest caz, ci impune efectuarea unui RMN al membrului, care era contraindicat. Nu a existat nicio documentație disponibilă pentru operația anterioară, prin urmare, aliajul metalic al hardware-ului reținut nu era cunoscut.

TKA a fost efectuată în decubit dorsal. Articulația genunchiului drept a fost abordată cu incizie anterioară. Numeroase modificări degenerative au fost prezente atât în ​​compartimentul medial cât și în cel lateral, dominând în compartimentul medial. Compartimentul anterior prezentat normal. Au fost prezente elemente hardware reținute după intervenția anterioară, sub formă de șuruburi și o placă de osteosinteză. După examinarea condițiilor locale, un ghid femural a fost introdus extramedular. Ultrasonografia a fost utilizată pentru a indica centrul capului femural. A fost efectuată tăierea distală a femurului. Ghidul tibial a fost introdus intramedular, urmat de o tăietură standard a părții proximale. A fost evaluată potrivirea inițială a implanturilor. Osteofitele rotulei au fost îndepărtate. A fost urmată de încorporarea protezei ZIMMER NEXGEN pe ciment (amestecat sub vid). Dimensiunea părții tibiale a fost de 5, partea femurală F și inserția polietilenei - 9 mm. Închiderea stratificată a fost aplicată odată cu introducerea drenajului reciproc ATS pentru a reduce edemul la locul chirurgical.

În a 2-a zi după operație, drenajul a fost îndepărtat (a colectat 200 ml de excreție sângeroasă, care se încadra în volumele normale așteptate după TKA). Perioada postoperatorie a fost lipsită de evenimente. Poziția corectă a implanturilor de-a lungul axei mecanice a fost confirmată pe raze X. În a 4-a zi postoperator, pacientul a reușit să meargă cu cârje și a fost externat din spital și i s-a recomandat să continue reabilitarea, utilizarea analgezicelor (paracetamol 3x500mg, dexketoprofen 2x25mg administrat la nevoie) și anticoagulant (enoxaparină 40 mg) administrat zilnic în primele 6 săptămâni după externare.

La o vizită de urmărire la 6 luni după operație, pacientul a fost, în general, mulțumit de rezultatele TKA, pacientul a recuperat întreaga gamă de mișcare (în comparație cu partea contralaterală). Durerea a scăzut semnificativ la 1-2 în VAS (înainte de operație - până la 8 în VAS). La examinarea fizică, articulația genunchiului a avut aspect normal, fără semne de edem (Fig. 3).

Radiografie postoperatorie care confirmă plasarea protezei pe axa neutră