Ce este screeningul cancerului de col uterin?

papanicolau

Depistarea cancerului de col uterin este o parte esențială a îngrijirii de rutină a unei femei. Aproape toate cazurile de cancer de col uterin sunt cauzate de infecția cu tipuri de papilomavirus uman sau cu HPV cu transmitere sexuală sau cu risc ridicat. Scopul principal al screening-ului este identificarea leziunilor precanceroase cauzate de HPV, astfel încât acestea să poată fi îndepărtate pentru a preveni apariția cancerelor invazive. Un obiectiv secundar este de a găsi cancerul de col uterin într-un stadiu incipient, când pot fi tratate de obicei cu succes. S-a demonstrat că screening-ul de rutină al colului uterin reduce atât numărul de cazuri de cancer de col uterin, cât și decesele cauzate de boală.

Timp de mulți ani, screeningul bazat pe citologie, cunoscut sub numele de test Papanicolau sau frotiu Papanicolau, a fost singura metodă de screening. Utilizarea sa a redus incidența cancerului de col uterin și decesele în țările în care screeningul este frecvent.

Cu toate acestea, odată cu apariția capacității de a testa HPV, screeningul cancerului de col uterin include acum trei abordări: testarea HPV, care caută prezența tipurilor de HPV cu risc ridicat în celulele cervicale; Testare Papanicolau; și cotestarea HPV/Papanicolau, care verifică aceeași probă de celule atât pentru tipurile de HPV cu risc ridicat, cât și pentru modificările celulelor cervicale.

Cum se face screening-ul cancerului de col uterin?

Screeningul cancerului de col uterin se poate face într-un cabinet medical, o clinică sau un centru comunitar de sănătate. Se face adesea în timpul unui examen pelvian.

În timp ce o femeie se află pe o masă de examen, un profesionist din domeniul sănătății introduce un instrument numit speculum în vagin pentru a-l lărgi, astfel încât porțiunea superioară a vaginului și a colului uterin să poată fi văzută. Această procedură permite, de asemenea, personalului medical să ia un eșantion de celule cervicale. Celulele sunt luate cu un raclet din lemn sau plastic și/sau o perie cervicală și plasate într-un flacon de conservant lichid. Diapozitivul sau flaconul este apoi trimis la un laborator unde celulele sunt testate pentru prezența tipurilor de risc ridicat de HPV și/sau examinate la microscop cu un test automatizat de citologie Papanicolau pe bază de lichid. Când ambele teste sunt efectuate utilizând același eșantion, aceasta se numește „testare cotidiană”.

Cercetătorii au descoperit că screening-ul poate fi mai puțin eficient pentru femeile obeze, posibil din cauza provocărilor în vizualizarea colului uterin și obținerea unei probe de celule. Abordările pentru îmbunătățirea vizualizării colului uterin la femeile obeze, inclusiv utilizarea speculului mai mare, pot fi utile.

Când ar trebui ca o femeie să înceapă screeningul cancerului de col uterin și cât de des ar trebui să fie examinată?

Femeile ar trebui să discute cu medicul lor despre momentul în care trebuie să înceapă screening-ul și cât de des să fie examinate. În august 2018, liniile directoare de screening actualizate au fost lansate de către Statele Unite Preventive Services Task Force. Liniile directoare actualizate sunt după cum urmează:

  • Femeile cu vârste cuprinse între 21 și 29 de ani ar trebui să fie supuse unui test Papanicolau la fiecare 3 ani
  • Femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 65 de ani ar trebui să fie testate cu oricare dintre cele trei teste:
    • la fiecare 5 ani numai cu testare HPV cu risc ridicat
    • la fiecare 5 ani cu testare PAP și test de HPV cu risc ridicat
    • la fiecare 3 ani numai cu un test Papanicolau
  • Este posibil ca femeile cu anumiți factori de risc să aibă nevoie de screening mai frecvent sau să continue screeningul peste vârsta de 65 de ani. Acești factori de risc includ:
    • infectarea cu virusul imunodeficienței umane (HIV)
    • fiind imunosupresat
    • după ce a fost expus la dietilstilbestrol înainte de naștere
    • fiind tratat pentru o leziune cervicală precanceroasă sau cancer de col uterin
  • Depistarea cancerului de col uterin nu este recomandată pentru:
    • femei mai mici de 21 de ani
    • femeile cu vârsta peste 65 de ani care au avut un screening anterior adecvat, cu rezultate normale și care nu prezintă alt risc de cancer de col uterin
    • femei care au suferit o histerectomie totală (intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea uterului și a colului uterin) și nu au antecedente de leziuni de col uterin de înaltă calitate sau cancer de col uterin

O declarație comună publicată de Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi, Societatea Americană de Colposcopie și Patologie Cervicală și Societatea de Oncologie Ginecologică a menționat că liniile directoare actualizate sunt în mare măsură în conformitate cu îndrumările lor clinice, cu unele diferențe în detalii.

Intervalele de screening din liniile directoare din 2018 reflectă înțelegerea evoluată a oamenilor de știință a istoriei naturale a infecției cu HPV și a cancerului de col uterin. Deși infecția cu HPV a colului uterin este foarte frecventă, majoritatea infecțiilor vor fi controlate de sistemul imunitar în decurs de 1 până la 2 ani. Deoarece majoritatea infecțiilor cu HPV sunt tranzitorii și produc doar modificări temporare în celulele cervicale, screeningul prea frecvent ar putea detecta infecțiile cu HPV sau modificările celulare care nu ar provoca niciodată cancer. Tratarea anomaliilor care ar fi dispărut singure poate provoca stres psihologic inutil. Testele de urmărire și tratamentele pot fi, de asemenea, incomode, iar îndepărtarea țesutului cervical are potențialul de a slăbi colul uterin și poate afecta fertilitatea sau poate crește ușor rata de livrare prematură, în funcție de cât de mult țesut este îndepărtat.

Aceste intervale de screening limitează, de asemenea, rezultatele fals negative care ar întârzia diagnosticul și tratamentul unei afecțiuni precanceroase sau a cancerului. Cu aceste intervale, dacă o infecție cu HPV sau modificări celulare sunt ratate la un examen de screening, sunt mari șanse ca aceste modificări să fie detectate la următorul, când pot fi tratate cu succes.

Succesul screening-ului cancerului de col uterin se datorează, parțial, testării repetate la care femeile sunt supuse de obicei de-a lungul mai multor ani. Un studiu efectuat pe o populație mare de femei care au primit screening de rutină a arătat că femeile cu antecedente de rezultate negative ale HPV/PAP au un risc foarte scăzut de a dezvolta precancer sau cancer chiar dacă un test de screening ulterior relevă o nouă infecție cu HPV sau celule cervicale anormale.

Cum se compară cele trei opțiuni de testare?

Pentru femeile cu vârsta de 30 de ani sau mai mult, atât testarea HPV/PAP cât și testarea HPV sunt mai sensibile decât testarea PAP numai. Prin urmare, o femeie cu un test HPV negativ și un test Papanicolau normal - sau doar un test HPV negativ - are un risc foarte scăzut de a dezvolta leziuni cervicale precanceroase în următorii câțiva ani. Din acest motiv, atunci când se utilizează testarea cot și testarea HPV sau testul HPV singur, intervalul de screening recomandat este de 5 ani: acest interval mai lung (comparativ cu 3 ani pentru femeile care primesc testul PAP singur) permite în continuare detectarea anomaliilor în timp. pentru a le trata, reducând în același timp detectarea infecțiilor cu HPV care ar fi controlate cu succes de sistemul imunitar.

Atât testarea cotidiană PAP, cât și HPV, precum și testarea HPV pot îmbunătăți, de asemenea, detectarea anomaliilor celulare glandulare, inclusiv adenocarcinomul colului uterin (cancerul celulelor glandulare ale colului uterin). Celulele glandulare sunt celule producătoare de mucus găsite în canalul endocervical (deschiderea din centrul colului uterin) sau în mucoasa uterului. Anomaliile celulare glandulare și adenocarcinomul colului uterin sunt mai puțin frecvente decât anomaliile celulelor scuamoase și carcinomul cu celule scuamoase. Testarea Papanicolaului nu este la fel de bună în detectarea adenocarcinomului și a anomaliilor celulare glandulare ca și în detectarea anomaliilor celulare scuamoase și a cancerelor.

Ce înseamnă rezultatele testelor de screening pentru cancerul de col uterin?

Un furnizor de asistență medicală poate descrie pur și simplu rezultatele testului Papanicolau pentru un pacient ca fiind „normale” sau „anormale”.

În mod similar, rezultatele testelor HPV pot fi fie „pozitive”, ceea ce înseamnă că celulele cervicale ale unui pacient sunt infectate cu unul sau mai multe grupuri de tipuri de HPV cu risc ridicat (ceea ce detectează cele mai multe teste HPV disponibile comercial), fie „negative”. indicând faptul că nu a fost găsit niciunul dintre tipurile de HPV cu risc ridicat. Mai multe teste HPV sunt specifice pentru HPV16 și HPV18 - tipurile care cauzează cele mai multe tipuri de cancer de col uterin.

O femeie ar putea dori să ceară furnizorului său informații specifice despre rezultatele testelor PAP și HPV și despre ce înseamnă aceste rezultate.

Majoritatea laboratoarelor din Statele Unite folosesc un set standard de termeni, denumit sistemul Bethesda, pentru a raporta rezultatele testelor PAP. În cadrul sistemului Bethesda, eșantioanele care nu prezintă anomalii celulare sunt raportate ca „negative pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate”. Un raport negativ al testului Papanicolau poate nota, de asemenea, anumite constatări benigne, cum ar fi infecții frecvente sau inflamații. Rezultatele testului Papanicolau indică, de asemenea, dacă specimenul a fost satisfăcător sau nesatisfăcător pentru examinare. Comitetele de orientări reevaluează modul în care sunt raportate rezultatele testelor de screening cervical, pe baza celor mai actualizate cercetări privind istoricul natural al infecțiilor cu HPV.

Sistemul Bethesda ia în considerare anomaliile celulelor scuamoase și ale celulelor glandulare separat. Anomaliile celulare scuamoase sunt împărțite în următoarele categorii, variind de la cele mai ușoare la cele mai severe.

Anomaliile celulare glandulare descriu modificări anormale care apar în țesuturile glandulare ale colului uterin. Sistemul Bethesda împarte aceste anomalii în următoarele categorii:

  • Celule glandulare atipice (AGC), ceea ce înseamnă că celulele glandulare nu par normale, dar medicii nu sunt siguri despre ceea ce înseamnă schimbările celulare.
  • Adenocarcinom endocervical in situ (AIS), ceea ce înseamnă că se găsesc celule grav anormale, dar nu s-au răspândit dincolo de țesutul glandular al colului uterin.
  • Adenocarcinom include nu numai cancerul canalului endocervical în sine, ci și, în unele cazuri, endometrial, extrauterin și alte tipuri de cancer.

Ce teste de urmărire se fac dacă rezultatele screeningului cancerului de col uterin sunt anormale?

În funcție de rezultatele testelor, unei femei i se poate recomanda repetarea screeningului într-un an, deoarece unele anomalii, în special cele mai minore (ASC-US), vor dispărea singure, deoarece sistemul imunitar controlează infecția cu HPV. Dacă o femeie are modificări celulare mai severe (ASC-H sau HSIL) și/sau dovezi ale HPV16 sau HPV18, i se poate recomanda o colposcopie, o procedură care implică utilizarea unui instrument (numit colposcop) pentru a examina colului uterin.

În timpul unei colposcopii, furnizorul introduce un speculum în vagin pentru a-l lărgi și poate aplica o soluție diluată de oțet pe colul uterin, ceea ce face ca zonele de infecție cu HPV, inflamație, precancer sau alte modificări ale celulelor să devină albe. Furnizorul folosește apoi colposcopul (care rămâne în afara corpului) pentru a examina colul uterin. Atunci când un furnizor efectuează colposcopie, el sau ea va îndepărta de obicei celulele sau țesuturile dintr-una sau mai multe zone cu privire la examinarea la microscop, o procedură numită biopsie. Consultați pagina Înțelegerea modificărilor colului uterin: pașii următori după un test de screening anormal pentru mai multe informații despre testarea și procedurile de urmărire.

Poate reveni o infecție cu HPV după un test negativ?

Da. Uneori, după mulți ani de teste HPV negative, o infecție pe care sistemul imunitar o controlase anterior poate deveni activă din nou, rezultând un rezultat al testului HPV pozitiv. O astfel de reactivare a unei infecții HPV vechi, nedetectabile anterior, poate avea loc din cauza modificărilor legate de vârstă ale sistemului imunitar. Nu există nicio modalitate de a spune dacă un rezultat HPV nou pozitiv este un semn al unei infecții noi sau reprezintă o reactivare a unei infecții vechi. De asemenea, nu se știe încă dacă infecțiile cu HPV reactivate pot provoca modificări ale celulelor care duc la precancer și cancer.

Femeile care au fost vaccinate împotriva HPV trebuie în continuare să fie supuse unui screening pentru cancer de col uterin?

Da. Vaccinurile actuale împotriva HPV nu protejează împotriva tuturor tipurilor de HPV care cauzează cancer de col uterin, de aceea este important ca femeile vaccinate să continue să fie supuse unui screening de rutină al cancerului de col uterin.

Ce cercetări se fac pentru a îmbunătăți screeningul cancerului de col uterin?

În prezent sunt în curs de dezvoltare câteva teste noi care pot îmbunătăți evaluarea femeilor cu HPV pozitive. Un test care face obiectul unei evaluări de reglementare, dar care nu este încă disponibil din punct de vedere clinic, se bazează pe detectarea a două proteine ​​care indică o infecție activă cu HPV - p16 și Ki-67. Colorarea dublă P16/Ki-67 s-a dovedit a fi mai precisă decât testarea Papanicolau (standardul actual pentru testarea de urmărire a femeilor cu HPV-pozitiv) la prezicerea dacă o femeie cu HPV-pozitiv va continua să dezvolte precancer cervical în termen de 5 ani. Dacă este pozitivă pentru p16/Ki-67, poate fi trimisă pentru colposcopie și biopsie.

Cercetătorii de la NCI au dezvoltat o abordare a inteligenței artificiale numită evaluare vizuală automată (AVE), care poate analiza imaginile digitale ale colului uterin al unei femei și poate identifica cu precizie modificările precanceroase care necesită asistență medicală. Imaginile pot fi realizate cu un telefon mobil sau un dispozitiv similar echipat cu o cameră, ceea ce face această abordare potențial utilă pentru screeningul cervical în setări cu resurse reduse.

O altă îmbunătățire care poate avea o importanță deosebită în cazul în care resursele de asistență medicală sunt limitate este capacitatea de a face auto-eșantionare. Un studiu clinic efectuat în peste 180.000 de femei din Olanda a constatat că testarea HPV efectuată pe probe de col uterin colectate de femei au avut o acuratețe similară cu cea a probelor colectate de clinici pentru detectarea celulelor cervicale moderat până la sever anormale. Aceste constatări sugerează că auto-eșantionarea are potențialul de a fi utilizată ca metodă de screening primară în screening-ul cervical de rutină.

Referințe selectate

Arbyn M, Smith SB, Temin S și colab. Detectarea precancerului de col uterin și atingerea femeilor neprotejate prin utilizarea testelor HPV pe eșantioane auto: meta-analize actualizate. BMJ 2018; 363: k4823.

Castle PE, Kinney WK, Xue X și colab. Rolul istoricului screeningului în sensul clinic și al managementului optim al rezultatelor pozitive ale screeningului cervical. Journal of the National Cancer Institute 2018 Dec 21. doi: 10.1093/jnci/djy192.

Clarke MA, Cheung LC, Castle PE și colab. Risc de cinci ani de precancer cervical în urma triajului cu două pete p16/Ki-67 la femeile cu HPV pozitive. JAMA Oncology 2018 Oct 11. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.4270.

Clarke MA, Fetterman B, Cheung LC și colab. Dovezi epidemiologice că excesul de greutate corporală crește riscul de cancer de col uterin prin detectarea scăzută a precancerului. Jurnalul de Oncologie Clinică 2018; 36 (12): 1184–1191.

Gage JC, Schiffman M, Katki HA și colab. Reasigurarea împotriva riscului viitor de precancer și cancer conferită de un test negativ asupra papilomavirusului uman. Jurnalul Institutului Național al Cancerului 2014; Publicat pentru prima dată online: 18 iulie 2014. doi: 10.1093/jnci/dju153

González P, Hildesheim A, Rodríguez AC, și colab. Factorii comportamentali/de viață și imunologici asociați cu infecția cu HPV la femeile cu vârsta peste 45 de ani. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2010; 19 (12): 3044-3054.

Hu L, Bell D, Antani S și colab. Un studiu observațional de învățare profundă și evaluare automată a imaginilor cervicale pentru screeningul cancerului. Jurnalul Institutului Național al Cancerului 2019 10 ian. Doi: 10.1093/jnci/djy225.

Katki HA, Kinney WK, Fetterman B și colab. Riscul de cancer de col uterin pentru femeile supuse testelor concomitente pentru virusul papilomomului uman și citologia cervicală: un studiu bazat pe populație în practica clinică de rutină. Lancet Oncology 2011; 12 (7): 663-672.

Polman NJ, Ebisch RMF, Heidemann DAM și colab. Efectuarea testării virusului papilomului uman pe eșantioane auto-recoltate versus clinician pentru detectarea neoplaziei intraepiteliale cervicale de gradul 2 sau mai rău: un studiu randomizat, asociat cu ecran pozitiv, non-inferioritate. Lancet Oncology 2019; 20 (2): 229-238.

Ronco G, Dillner J, Elfström KM și colab. Eficacitatea screening-ului bazat pe HPV pentru prevenirea cancerului de col uterin invaziv: urmărirea a patru studii europene controlate randomizate. Lancet 2014; 383 (9916): 524-532.

Rositch AF, Burke AE, Viscidi RP și colab. Contribuții ale parteneriatelor sexuale recente și anterioare la detectarea incidentelor de papilomavirus uman: achiziție și reactivare la femeile în vârstă. Cancer Research 2012; 72 (23): 6183-6190.

Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Papilomavirus uman și cancer de col uterin. Lancet 2007; 370 (9590): 890-907.

Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S și colab. Testarea virusului papilomului uman în prevenirea cancerului de col uterin. Jurnalul Institutului Național al Cancerului 2011; 103 (5): 368-383.

S.U.A. Task Force Servicii Preventive, Curry SJ, Krist AH, și colab. Depistarea cancerului de col uterin: Declarație de recomandare a echipei de lucru pentru serviciile preventive din SUA. JAMA 2018; 320 (7): 674-686.

Wheeler CM. Istoricul natural al infecțiilor cu papilomavirus uman, anomalii citologice și histologice și cancer. Clinici de obstetrică și ginecologie din America de Nord 2008; 35 (4): 519-536; vii.