PERSPECTIVA PRACTICANTULUI CLINIC

Aldosteronismul primar este o cauză frecventă a hipertensiunii secundare, afectând până la 10% dintre pacienții hipertensivi. Din fericire, am făcut progrese în diagnosticul și tratamentul tulburării, precum și în elucidarea mecanismelor cauzatoare de boli. În acest articol TriPoint, un medic clinician discută factorii care trebuie luați în considerare atunci când depistează pacienții pentru prezența aldosteronismului primar; un cercetător clinic oferă o imagine de ansamblu asupra abordărilor diagnostice pentru a determina subtipul aldosteronismului primar, modalitățile adecvate de tratament și măsurile de rezultat; și un cercetător de bază analizează progresele recente în înțelegerea mecanismelor genetice și moleculare care stau la baza secreției neopozitive de aldosteron de către glanda suprarenală.

aldosteronismului

Abordarea screeningului pentru aldosteronism primar (AP) a evoluat în cei 58 de ani de când Jerome Conn a raportat primul caz de AP. S-a considerat că PA este o cauză rară de hipertensiune timp de trei decenii din cauza regulilor stricte pentru testarea cazurilor (de exemplu, dieta echilibrată cu sodiu timp de două săptămâni, întreruperea majorității medicamentelor antihipertensive) și a conceptului eronat că majoritatea pacienților cu PA sunt hipokalemici. În 1981, Hiramatsu și colegii săi au arătat că testarea de detectare a cazurilor ar putea fi efectuată cu foarte puține restricții privind aportul dietic de sodiu sau medicamentele pentru tensiunea arterială. Ei au demonstrat că screening-ul pentru PA ar putea fi realizat prin măsurarea concentrației de aldosteron plasmatic (PAC) asociat ambulator dimineața și a activității reninei plasmatice (PRA) pentru raportul aldosteron-renină (ARR). Pe baza studiilor finalizate cu ARR ca test de detectare a cazurilor, experții de pe fiecare continent au recunoscut că PA este mai frecventă decât se credea anterior - afectând 5% până la 10% din toți pacienții hipertensivi - și că majoritatea pacienților cu PA nu sunt hipokaliemiant.

Cine ar trebui testat pentru PA?

Ghidurile de practică clinică ale Societății endocrine recomandă efectuarea testelor de detectare a cazurilor pentru AP la grupurile de pacienți cu o prevalență relativ ridicată a AP:
• Tensiunea arterială> 160/100 mm Hg
• HTA rezistentă la medicamente
• Hipertensiune și hipokaliemie spontană sau indusă de diuretic
• Hipertensiune cu incident suprarenalian
• Hipertensiunea și antecedentele familiale de hipertensiune sau accident vascular cerebral cu debut precoce la o vârstă fragedă (555 în unități SI) și un PAC ≥15 ng/dL (≥416 pmol/L) se găsesc la mai mult de 90% dintre pacienții cu aldosteron confirmat chirurgical -producerea adenoamelor. La pacienții fără PA, cea mai mare parte a variației ARR apare în intervalul de referință.

Este important ca medicul să recunoască faptul că ARR este un instrument de detectare a cazurilor cu o sensibilitate și specificitate de aproximativ 75% și că cele mai multe rezultate pozitive ar trebui să fie urmate de un test de suprimare a aldosteronului pentru a verifica producția autonomă de aldosteron înainte de evaluarea sau tratamentul subtipului. este inițiat.

Unele laboratoare de referință au schimbat metodologia de măsurare a reninei din PRA în măsurarea concentrației plasmatice a reninei (RPC). Este rezonabil să considerăm un rezultat dintr-un test PAC: detectarea cazurilor PRC ca fiind pozitiv atunci când PAC este de 15 ng/dL sau mai mare (≥416 pmol/L) și PRC este sub limita inferioară de detectare pentru test.

Impactul medicamentelor antihipertensive

ARR poate fi evaluat în timp ce pacientul ia medicamente antihipertensive (cu unele excepții [vezi mai jos]) și fără stimulare posturală. Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (MR) (de exemplu, spironolactonă și eplerenonă) și amiloridă cu doze mari sunt singurele medicamente care interferează absolut cu interpretarea ARR și ar trebui întrerupte cu cel puțin șase săptămâni înainte de testare.

Pacienții cu PA suferă de o multitudine de comorbidități. Înainte de inițierea terapiei țintite, este necesar un screening atent pentru bolile metabolice, psihiatrice și cardiovasculare. Complicațiile metabolice includ afectarea toleranței la glucoză sau diabetul sincer. Pacienții cu PA au adesea hiperparatiroidism secundar, cu osteoporoză care necesită substituție de vitamina D. Hiperparatiroidismul secundar de lungă durată poate duce la hiperparatiroidism terțiar care necesită paratiroidectomie. Pacienții cu PA suferă, de asemenea, de niveluri crescute de anxietate și depresie, care trebuie abordate în mod adecvat. Bolile cardiovasculare prevalente, cum ar fi fibrilația atrială, infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral, sunt mai frecvente decât în ​​cazul controalelor hipertensive potrivite. Funcția renală este adesea afectată, deși excesul de aldosteron poate ascunde insuficiența renală prin creșterea fluxului plasmatic renal.

Subtipurile de aldosteronism primar necesită strategii terapeutice diferite. În centrul nostru, candidații la adrenalectomie unilaterală sunt tratați cu antagoniști mineralocorticoizi preoperatori. Rațiunea este blocarea acțiunii aldosteronului, controlul hipertensiunii, corectarea pierderilor de potasiu și creșterea concentrației plasmatice a reninei pentru a evita insuficiența glomeruloasă a zonei postchirurgicale cu hiperkaliemie consecutivă. Dovezile din studiile controlate randomizate care susțin această strategie încă lipsesc.

Adrenalectomia laparoscopică minim invazivă unilaterală este standardul în aldosteronism unilateral care duce la reducerea timpului de operare și a șederii în spital. Morbiditatea acestei proceduri este foarte scăzută, iar mortalitatea aproape de 0%. Aproape toți pacienții vor profita de o intervenție chirurgicală în ceea ce privește tensiunea arterială postoperatorie. Rata de remisie de la hipertensiune este mai mare la pacienții mai tineri, la pacienții de sex feminin și la pacienții cu un timp scurt între debutul hipertensiunii și diagnosticul de AP (

Ați putea dori, de asemenea

Moștenitor aparent: o privire cu mai multe fațete la una dintre cele mai frecvente tulburări metabolice moștenite, hiperplazia suprarenală congenitală

Cercetător de bază Nils Krone, MD, FRCPCH, Centrul pentru Endocrinologie, Diabet și Metabolism, Universitatea din Birmingham, Birmingham, Cercetător clinic din Marea Britanie Richard J. Auchus, MD, dr., Profesor și director al programului de bursă endocrinologie Divizia Metabolism, Endocrinologie și Diabet; Departamentul de Medicină Internă, Universitatea din Michigan, Ann Arbor, Mich. Practiciană clinică Nicole Reisch, MD, șef ambulator CAH ...

TERAPIE socială

Rețelele online îi ajută pe pacienți să se ocupe de diabet fără să se simtă singuri.