DIABET CLINIC
VOL. 17 NU 4 1999

vârstă

STUDII DE CAZ

Studiu de caz: un bărbat în vârstă de 55 de ani cu obezitate, hipertrigliceridemie și diabet de tip 2 recent diagnosticat care s-a prăbușit și a murit

Deborah Thomas-Dobersen, RD, MS, CDE și Michael J. Dobersen, MD, dr

Prezentare
Un bărbat caucazian de 55 de ani a prezentat poliurie, polidipsie și „senzație de uscăciune” în ultimele 2 luni. Istoricul său medical a fost remarcabil pentru o istorie de 3 ani de hipertrigliceridemie slab controlată. Colesterolul său seric de post inițial a fost de 299 mg/dl, trigliceridele de 928 mg/dl, iar colesterolul cu lipoproteine ​​de înaltă densitate (HDL) a fost de 30 mg/dl înainte de tratament.

A fost tratat cu gemfibrozil (Lopid) 600 mg de două ori pe zi și i s-a spus să-și urmărească dieta și exercițiile fizice. Nu s-a făcut trimitere către un dietetician înregistrat.

Doi ani mai târziu, un nivel al trigliceridelor în repaus alimentar de 570 mg/dl a determinat creșterea suplimentară a gemfibrozilului la 600 mg de trei ori pe zi (acest lucru depășește doza uzuală recomandată). Pacientul nu a luat alte medicamente și a negat consumul de alcool și fumatul.

Examenul fizic a relevat o înălțime de 5'11 ", greutatea de 240 lb (indicele de masă corporală [IMC] de 34,4 kg/m 2), tensiunea arterială de 150/88 mm Hg și pulsul de 80/min. Nu a existat abdominal Sensibilitate sau organomegal Evaluarea de laborator a arătat o glucoză serică de 397 mg/dl Analiza urinală a relevat 3+ glucoză și cetone negative.

Pacientul a fost început zilnic cu 5 mg gliburidă [Micronază]. De asemenea, i s-a adresat un dietetician. În acea seară, pacientul s-a plâns de dureri abdominale, greață, vărsături și simptome asemănătoare gripei. S-a prăbușit acasă și a murit la scurt timp. La autopsie, s-a constatat că a murit de pancreatită acută hemoragică. De asemenea, s-a descoperit că pacientul are boli cardiovasculare arteriosclerotice severe, cu ateroscleroză arterială coronariană cu două vase severe.

Întrebări
1. Ce este un nivel normal al trigliceridelor serice?
2. Care este terapia de nutriție medicală pentru hipertrigliceridemie?
3. Care sunt recomandările actuale pentru screeningul diabetului?
4. Ce efect a avut debutul diabetului asupra acestui pacient cu hipertrigliceridemie?

Comentariu
Programul Național de Educație pentru Colesterol (NCEP) Panel pentru Tratamentul Adulților II 1 oferă următoarea clasificare pentru trigliceride:

normal 200 mg/dl
borderline high 200 ? 400 mg/dl
mare 400 ? 1.000 mg/dl
foarte mare> 1.000 mg/dl

Hipertrigliceridemia poate fi primară (asociată cu hipertrigliceridemie familială) sau secundară (datorită diabetului zaharat, hipotiroidismului, bolilor renale sau medicamentelor). Factorii exacerbatori importanți sunt obezitatea și consumul excesiv de alcool.

Hipertrigliceridemie și colesterol HDL scăzut (2

În diabetul de tip 2, un tipar lipidic anormal obișnuit este creșterea colesterolului cu lipoproteine ​​cu densitate foarte mică (VLDL), o reducere a HDL și colesterolul cu lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL) care conține o proporție mai mare de aterogen mic, dens Particule LDL. 3 Diabetul, ca posibilă cauză a hipertrigliceridemiei, trebuie evaluat și tratat dacă este găsit, deoarece mai multe studii au arătat că acest model de dislipidemie precede apariția diabetului zaharat de tip 2. 4

Obiectivele terapiei de nutriție medicală, prima linie de tratament 1 pentru valori limită la trigliceride ridicate, sunt:

1. pierderea în greutate, dacă este indicată
2. restricționarea consumului de alcool
3. activitate fizică crescută
4. Asociația Americană a Inimii (AHA) Pasul 1 progresează la dietele Pasului 2, individualizate pentru pacient

O pierdere în greutate de doar 5% din greutatea corporală totală reduce efectiv trigliceridele. Exercițiile fizice pot reduce trigliceridele cu aproximativ 10%. Dacă trigliceridele cresc pe planul de masă AHA Pasul 2, cantitatea de carbohidrați trebuie scăzută și cantitatea de grăsimi mono-nesaturate crescută. În prezent, este încă controversat dacă acest lucru are un beneficiu pe termen lung sau pe termen scurt.

Grupul de tratament pentru adulți NCEP a menționat că expertiza unui dietetician înregistrat este foarte utilă pentru a obține respectarea acestor protocoale. 1 Când trimiteți un pacient la un dietetician, includeți date de laborator despre hiperlipidemie.

Persoanele cu trigliceride > 500 mg/dl prezintă risc de pancreatită. Acest risc crește odată cu creșterea trigliceridelor, devenind foarte mare atunci când trigliceridele serice se apropie de 2.000 mg/dl. 5 O atenție specială imediată la scăderea trigliceridelor la 3, deoarece gemfibrozilul nu va putea scădea trigliceridele serice atunci când acestea sunt extrem de ridicate (> 1.500 mg/dl). Această dietă severă poate reduce trigliceridele serice cu 20-25%. Reducerea suplimentară la obiectivele Panoului de tratament II pentru adulți ale

Nivelul trigliceridelor acestui pacient a fost tratat necorespunzător. Pacientul nu a făcut câteva întâlniri ulterioare, iar dislipidemia ar fi putut fi refractară la tratament.

Debutul diabetului de tip 2 la acest pacient poate avea niveluri serice de trigliceride crescute în două moduri: prin creșterea directă a producției de VLDL și prin scăderea catabolismului datorită scăderii activității lipoproteinelor lipazice. Mai multe presupuneri trebuie făcute în acest moment pentru a înțelege debutul pancreatitei hemoragice acute. Este rezonabil să presupunem că nivelul trigliceridelor a crescut la> 1.000 mg/dl cândva în timpul debutului diabetului de tip 2. De asemenea, este rezonabil să presupunem că debutul real al diabetului a precedat apariția simptomelor cu câteva luni, posibil un an. Dacă s-ar fi detectat diabetul, un control glicemic îmbunătățit ar fi fost foarte eficient în reducerea trigliceridelor serice.

Mecanismul exact prin care hipertrigliceridemia determină pancreatită este necunoscut. Probabil, nivelul extrem de ridicat al trigliceridelor serice determină „nămolirea” în vasculatura pancreatică, rezultând ischemie și necroză. Alternativ, lipaza pancreatică descompune trigliceridele în acizi grași liberi, care la niveluri ridicate pot provoca pancreatită și prin toxicitate directă (comunicare personală, Robert H. Eckel, MD, Lipid Research Clinic, Universitatea din Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado).

Diabetul apare mai frecvent la persoanele cu hipertrigliceridemie (>250 mg/dl) și/sau un nivel de HDL de 27 kg/m), și la persoanele cu vârsta peste 45 de ani. 6 Acest pacient a avut trei factori de risc. Intervalul de screening recomandat este de 3 ani.

Tratamentul mai agresiv al hipertrigliceridemiei și detectarea mai timpurie a diabetului zaharat ar putea fi diminuat impactul apariției diabetului asupra trigliceridemiei, prevenind astfel moartea prematură a acestui pacient. O trimitere către un specialist în lipide ar fi putut ajuta la tratarea acestei tulburări severe, complexe sau refractare. O înțelegere inadecvată a importanței pierderii în greutate, a exercițiilor fizice și a modificărilor dietei ar fi putut împiedica o scădere satisfăcătoare a trigliceridelor serice.

Perle clinice
1. Hipertrigliceridemia trebuie monitorizată cu atenție și tratată agresiv prin scăderea în greutate, dietă, exerciții fizice, restricție de alcool și mijloace farmacologice pentru a menține nivelul seric

2. Pacienții care prezintă modele lipidice similare cu cele găsite în diabetul de tip 2 (trigliceride ridicate și HDL scăzut) trebuie să fie supuși screeningului pentru diabet.

3. Terapia nutrițională medicală este piatra de temelie a tratamentului pentru hiperlipidemie. Se recomandă trimiterea la un dietetician înregistrat și la un specialist în lipide pentru a ajuta la dislipidemia atât de severă.

1 Panoul de experți al Programului Național de Educație pentru Colesterol (NCEP): Rezumatul celui de-al doilea raport al grupului de experți NCEP privind detectarea, evaluarea și tratamentul colesterolului ridicat din sânge (Panoul de tratament pentru adulți II). JAMA 269: 3015-23, 1993.

2 Reaven GM: Rolul rezistenței la insulină în bolile umane. Diabet 37: 1595-1607, 1988.

3 American Diabetes Association: Declarație de poziție: Managementul dislipidemiei la adulții cu diabet zaharat. Îngrijirea diabetului 22: S56-59, 1999.

4 Haffner SM: Managementul dislipidemiei la adulții cu diabet: Revizuire tehnică. Îngrijirea diabetului 22: 160-78, 1998.

5 Grundy SM, Vega GL: Două viziuni diferite despre relația hipertrigliceridemiei cu bolile coronariene. Arch Intern Med 152: 28-34, 1992.

6 American Diabetes Association: Declarație de poziție: screening pentru diabetul de tip 2. Îngrijirea diabetului 22: S20-23, 1999.

Deborah Thomas-Dobersen, RD, MS, CDE, se află în practică privată, iar Michael J. Dobersen, MD, dr., Este medic patolog legist la biroul legistului județului Arapahoe, din Littleton, Colorado.