stomacul

Articole similare

Recomandați și distribuiți

Iunie 2008, volumul 190, numărul 6

Imagistica gastro-intestinală

Observații clinice

Stomacul hiperirritabil ca cauză a greaței și a vărsăturilor: descoperiri clinice și radiografice

  • Abstract
  • Text complet
  • Cifre
  • Referințe
  • PDF
  • PDF Plus
  • Adauga la favorite
  • Permisiuni
  • Descărcați Citația

OBIECTIV. Scopul studiului nostru a fost de a caracteriza caracteristicile clinice și radiografice ale stomacului hiperiritabil și de a determina dacă acesta este asociat cu cauze extraintestinale de greață și vărsături în absența obstrucției de ieșire gastrică, gastropareză sau obstrucție intestinală sau ileus.

CONCLUZIE. Stomacul hiperirritabil a fost caracterizat în studiile de bariu la 15 pacienți prin emezarea rapidă a bariului ingerat, un stomac prăbușit cu resturi sau lichide retenite puțin sau deloc și golirea normală a bariului rezidual în duoden nondilat și jejun proximal. Paisprezece (93%) dintre acești 15 pacienți au avut cauze extraintestinale de greață și vărsături, iar 13 (93%) din 14 cu urmărire clinică au avut o ameliorare sau o rezolvare semnificativă a simptomelor după tratament. Prin urmare, radiologii trebuie să evalueze stomacul și duodenul chiar și după emezarea rapidă a bariului ingerat la pacienții cu greață și vărsături pentru a diferenția un stomac hiperirritabil de obstrucția gastro-intestinală mecanică sau funcțională.

Ppacienții cu greață și vărsături sunt adesea îndrumați pentru studii de bariu pentru a determina dacă simptomele lor sunt cauzate de obstrucție mecanică (adică obstrucție de ieșire gastrică sau obstrucție a intestinului subțire) sau de o tulburare funcțională gastro-intestinală (adică gastropareză sau ileus adinamic). Cu toate acestea, la pacienții cu greață și vărsături severe, emezarea rapidă a bariului ingerat poate preveni paradoxal vizualizarea adecvată a tractului gastro-intestinal superior, determinând întreruperea examinării. În astfel de cazuri, radiologul care efectuează procedura poate raporta că studiul cu bariu nu a avut succes, deoarece volumul rămas de bariu în stomac nu a fost suficient pentru evaluarea diagnosticului.

Am întâlnit un subgrup de pacienți cu greață și vărsături severe la care studiile asupra bariului au provocat o emezare rapidă și rapidă a multor bariere ingerate, iar imaginile ulterioare au relevat un stomac prăbușit cu golirea normală a bariului rezidual în duoden nondilat și jejun proximal. Am denumit această constelație de descoperiri stomacul „hiperiritabil”, postulând că rezultă din cauze extraintestinale de greață și vărsături. Scopul studiului nostru a fost de a caracteriza caracteristicile clinice și radiografice ale unui stomac hiperirritabil și de a determina dacă această afecțiune este asociată cu cauze extraintestinale de greață și vărsături în absența obstrucției de ieșire gastrică, gastropareză sau obstrucție intestinală sau ileus.

O căutare computerizată a fișierelor de radiologie la spitalul nostru universitar a relevat 418 pacienți cărora li s-au efectuat examinări ale bariului tractului gastro-intestinal superior din cauza istoricului de greață și vărsături pe o perioadă de 9 ani, din ianuarie 1998 până în decembrie 2006. Revizuirea ulterioară a rapoartelor radiologice originale a arătat că 20 (5%) dintre acești pacienți au prezentat emeză rapidă (în decurs de 30 de secunde) de mare parte a bariului ingerat, fără dovezi de obstrucție a ieșirii gastrice, obstrucție a intestinului subțire, gastropareză sau ileus intestinal. Dosarele medicale au fost disponibile pentru 15 (75%) din cei 20 de pacienți. Acești 15 pacienți au constituit grupul nostru de studiu. Vârsta medie a celor 15 pacienți a fost de 48 de ani (interval de vârstă, 16-79 ani); 10 (67%) pacienți erau bărbați și cinci (33%) erau femei.

Toți cei 15 pacienți cu greață și vărsături au avut examene ale tractului gastro-intestinal superior cu un singur contrast pentru a determina dacă simptomele lor au fost cauzate de obstrucție mecanică de ieșire gastrică sau obstrucție a intestinului subțire și toate studiile au fost încheiate prematur din cauza emezei rapide a multora dintre cele ingerate. bariu din stomac. Astfel, s-a obținut doar un număr limitat de vizualizări. Studiile au fost efectuate de rezidenți sau semeni sau de unul dintre cei trei medici cu experiență în radiologie gastro-intestinală și toate au fost interpretate de către medicii care participă la radiologie. Toate studiile au fost efectuate cu 50% greutate/volum (g/v) bariu (Entrobar, Lafayette Pharmaceuticals) și echipamente fluoroscopice digitale (Diagnost 76, Philips Medical Systems sau Sirescope, Siemens Medical Solutions) și toate au inclus evaluarea fluoroscopică și digitală imagini spot. Glucagon IV nu a fost administrat la niciunul dintre acești pacienți.

Imaginile de la aceste examinări au fost revizuite retrospectiv de doi dintre autori (ambii radiologi gastrointestinali cu 24 și 22 de ani de experiență, respectiv) pentru a determina gradul de distensie gastrică (distins, de calibru normal sau prăbușit), prezența sau absența resturi sau lichid în stomac și prezența sau absența bariului în duoden sau jejun proximal (dacă a fost prezent bariu, duodenul și jejunul proximal au fost clasificate ca dilatate sau normale în calibru). Un stomac prăbușit a fost definit ca un stomac de calibru considerabil mai mic decât cel normal, cu pliuri rugale evidente, în timp ce un stomac distins a fost definit ca un stomac de calibru mai mare decât cel normal, cu un contur neted, înclinat și pliuri rugale șters. Imaginile disponibile au fost, de asemenea, revizuite pentru evidența obstrucției gastrice sau a obstrucției intestinului subțire și pentru ulcere mari, mase sau alte anomalii grave la nivelul stomacului, duodenului sau intestinului subțire proximal.

Dosarele medicale au fost revizuite de un autor pentru a determina caracterul (bilioasă vs nonbilious, sângeros vs nonbloody și relația cu mesele), severitatea și durata greaței și vărsăturilor și prezența sau absența altor simptome asociate. Dosarele medicale au fost, de asemenea, revizuite pentru a determina dacă acești pacienți luau medicamente sau au avut afecțiuni extraintestinale care predispuneau la apariția greaței și a vărsăturilor. Șase pacienți (40%) au fost supuși endoscopiei superioare la un interval mediu de 20 de zile (interval, 1-30 de zile) înainte sau după studiile de bariu, iar rezultatele endoscopice au fost, de asemenea, revizuite. În cele din urmă, tratamentul și cursul pacientului au fost revizuite pentru a determina dacă corectarea condițiilor de bază responsabile de greață și vărsături a dus la ameliorarea sau rezolvarea simptomelor la acești pacienți în timpul internării lor inițiale în spital. Datele de urmărire pe termen lung nu erau disponibile.

La 14 (93%) din cei 15 pacienți cu greață și vărsături, simptomele au fost suficient de severe încât acești indivizi să fie internați la spital pentru evaluare și tratament ulterior. Pacientul rămas a fost evaluat în secția de urgență și apoi pierdut pentru urmărire. Emezele au fost non-sângeroase la toți cei 15 pacienți și bilioase la unul și nonbilious la doi (nu s-a menționat dacă emezele au fost bilioase sau non-bilioase în dosarele medicale pentru restul de 12 pacienți). Relația temporală a vărsăturilor cu mesele a fost descrisă la patru pacienți; trei aveau emesis postprandial și unul aveau emesis fără legătură cu mesele. Durata medie a greaței și vărsăturilor la momentul internării a fost de 3,5 luni (interval, 1 zi până la 1,5 ani), iar persoanele afectate au avut o prezentare acută sau cronică. Greața și vărsăturile au crescut și au scăzut cu exacerbări intermitente la trei pacienți care au avut simptome timp de 6 luni sau mai mult. Alte descoperiri au inclus dureri abdominale la cinci pacienți (33%) și diaree la trei (20%). Endoscopia superioară a fost efectuată la șase pacienți: trei aveau stomac și duoden cu aspect normal, doi aveau ulcere mici în corpul gastric și unul avea gastrită ușoară. Niciunul dintre cei șase pacienți nu a avut obstrucție gastrică la endoscopie.

Imagini la fața locului de la examinările tractului gastro-intestinal superior la acești 15 pacienți - după emezarea rapidă a multor bariere ingerate - au arătat bariu rezidual care conturează pliurile rugale ale unui stomac prăbușit cu cantități variabile de bariu în duoden nondilat și jejun proximal (Fig. 1 și 2). Niciunul dintre pacienți nu a constatat obstrucție de ieșire gastrică (de exemplu, dilatație gastrică cu resturi reținute sau lichid care diluează bariu rezidual în stomac) înainte sau după emezarea de bariu și niciunul nu a avut rezultate de obstrucție a intestinului subțire (de exemplu, intestin subțire proximal dilatat ). Nu s-au văzut ulcere sau mase mari în stomac sau duoden pe aceste puncte de vedere limitate. În cele din urmă, nu au fost găsite discrepanțe majore între rapoartele radiologice originale și revizuirea retrospectivă a imaginilor.

Patru pacienți (27%) luau agenți farmacologici care cauzează greață și vărsături, inclusiv narcotice în doi (oxicodonă și acetaminofen [Percocet, Endo Pharmaceuticals] într-unul și un narcotic nespecificat în celălalt) și chimioterapie în doi (mitomicină [Mutamicină, Bristol -Myers Squibb]) pentru cancerul vezicii urinare la unul și agenți antivirali (interferon alfa-2b [Intron A, Schering] și ribavirină [Rebetol, Schering]) după un transplant de ficat într-unul. Cinci pacienți (33%) au avut afecțiuni infecțioase acute asociate cu greață și vărsături, inclusiv Candida fungemia speciei într-unul, un abces psoas legat de boala Crohn într-unul, Clostridium difficile colită într-una, Escherichia coli cistita într-una și celulita țesuturilor moi într-una. Ultimii doi pacienți luau, de asemenea, fenitoină (Dilantin, Parke-Davis) pentru tulburări convulsive. Cinci pacienți (33%) au avut alte afecțiuni asociate cu greață și vărsături, inclusiv porfirie acută intermitentă într-unul, calculi renali cu colici într-unul, insuficiență renală acută într-unul, metastaze hepatice progresive într-unul și gastroenterită acută într-unul. Pacientul rămas (7%) a avut greață și vărsături de cauză necunoscută.

Greața și vărsăturile s-au rezolvat după tratamentul pacienților cu porfirie acută intermitentă, calculi renali și metastaze hepatice progresive și s-au îmbunătățit semnificativ după tratamentul pacientului cu insuficiență renală acută, dar nu a fost disponibilă nicio urmărire clinică suplimentară pentru pacientul cu gastroenterită acută după externarea din secția de urgență. În cele din urmă, pacientul cu greață și vărsături de cauză necunoscută nu a avut nicio ameliorare a simptomelor după tratamentul cu agenți antiemetici și hiperkinetici (proclorperazină și metoclopramidă). Astfel, greața și vărsăturile s-au îmbunătățit semnificativ (n = 5) sau rezolvatn = 8) la 13 (93%) din cei 14 pacienți la care a fost disponibilă urmărirea clinică. Doisprezece (86%) din cei 14 pacienți au fost externați din spital pe o dietă solidă și doi (14%) pe o dietă lichidă.

Deși studiile de bariu ale tractului gastro-intestinal superior sunt adesea efectuate pentru a evalua pacienții cu greață și vărsături severe, acești indivizi pot prezenta ocazional emeză rapidă a bariului ingerat, determinând radiologul să întrerupă procedura din cauza bariului rezidual inadecvat în stomac în scopuri diagnostice. . În mod paradoxal, simptomele pentru care pacientul este evaluat (adică greață și vărsături) sunt cele care subminează examinarea. Studiul despre bariu este, prin urmare, raportat ca nereușit clinicianului de referință și se recomandă în schimb alte proceduri de diagnostic, cum ar fi endoscopia.

Cu toate acestea, în studiul nostru, am descris un subgrup de 15 pacienți cu greață și vărsături severe, în care examinările cu bariu au relevat o constelație tipică de constatări pe care le-am desemnat ca stomacul „hiperiritabil”. Această afecțiune se caracterizează prin emezare rapidă (în decurs de 30 de secunde) a unei mari cantități de bariu ingerat, cu bariu rezidual într-un stomac prăbușit și cantități variabile de bariu în duoden nondilat și jejun proximal (figurile 1 și 2). Niciun pacient din acest grup nu a avut constatări de obstrucție a ieșirii gastrice (adică dilatare gastrică cu resturi reținute sau lichid care diluează reziduul de bariu rezidual în stomac) înainte sau după emezarea de bariu și niciunul nu a avut rezultate de obstrucție a intestinului subțire.

Atunci când această constelație de constatări este întâlnită în studiile de bariu, obstrucția de ieșire gastrică și gastropareza sunt extrem de improbabile, deoarece astfel de afecțiuni sunt de obicei asociate cu un stomac dilatat, mai degrabă decât cu un colaps, adesea cu lichid sau resturi reținute (sau chiar cu o masă conglomerată de resturi sau bezoar) și golirea întârziată a bariului în duoden. Obstrucția intestinului subțire sau ileusul adinamic este, de asemenea, puțin probabilă, deoarece astfel de afecțiuni sunt, de obicei, asociate cu buclele jejunale dilatate de umplere cu bariu, mai degrabă decât cu buclele jejunale de calibru normal sau colapsate, ca la pacienții noștri. Astfel, în ciuda emezei rapide a bariului ingerat din stomac, obstrucția mecanică sau funcțională a tractului gastro-intestinal este extrem de puțin probabilă atunci când un stomac hiperirritabil este întâlnit în studiile de bariu.

În schimb, urmărirea clinică a dezvăluit cauze extraintestinale de greață și vărsături la 14 (93%) dintre cei 15 pacienți cu stomac hiperirritabil pe studii de bariu. Cauzele majore au inclus agenți farmacologici (narcotice, chimioterapie și anticonvulsivante), precum și o varietate de afecțiuni infecțioase acute (Candida fungemie specie, abces psoas, C. difficile colita, E coli cistita și celulita țesuturilor moi), calculi renali, gastroenterită acută, insuficiență renală acută, metastaze hepatice progresive și porfirie acută intermitentă. La 13 (93%) din cei 14 pacienți cu urmărire clinică, greața și vărsăturile s-au îmbunătățit semnificativn = 5) sau rezolvatn = 8) după tratamentul cu succes al cauzei de bază sau reținerea agenților farmacologici responsabili, combinată cu medicamente antiemetice. Prin urmare, concluziile noastre sugerează că greața și vărsăturile severe la pacienții cu stomac hiperiritabil pe studii de bariu rezultă din cauze extraintestinale și că tratamentul cu succes al cauzei de bază duce aproape întotdeauna la îmbunătățirea sau rezolvarea simptomelor la acești pacienți.

Este bine recunoscut faptul că greața și vărsăturile pot rezulta dintr-o serie de cauze extraintestinale care afectează sistemul nervos central prin stimularea căilor aferente periferice către creier sau prin eliberarea de neurotransmițători precum serotonina [1, 2]. Unele dintre cele mai frecvente clase de agenți farmacologici care provoacă greață și vărsături includ narcotice, analgezice, anticonvulsivante și chimioterapie [1, 2]. Greața și vărsăturile apar la 40-70% dintre pacienții tratați cu narcotice pentru controlul durerii și la 20% dintre pacienții tratați cu chimioterapie (în special cisplatinum) [1, 3]. Alte cauze extraintestinale de greață și vărsături includ afecțiuni infecțioase, tulburări hormonale, tulburări labirintice, presiune intracraniană crescută, convulsii, boala Ménière, boală metastatică, uremie, porfirie intermitentă acută, radiații, boală de mișcare, sarcină și vărsături psihogene [1, 2, 4-8].

Se consideră că persoanele afectate dezvoltă greață și vărsături ca urmare a diferitelor căi neurologice care duc la zona postrema, o zonă declanșatoare a chemoreceptorilor (CTZ) din creier [9]. Deoarece CTZ este situat în medula adiacentă podelei celui de-al patrulea ventricul, este expus la toxinele emetice din sânge și LCR. Drept urmare, diferiți neurotransmițători și neuromodulatori din aceste toxine ar putea stimula CTZ, care la rândul său declanșează centrul emetic din creier, determinând pacientul să experimenteze greață și vărsături [1, 9].

Credem că stomacul hiperiritabil este cel mai probabil legat de tulburări bruște în activitatea mioelectrică gastrică și contracție gastrică marcată similară cu cea documentată la pacienții cu greață și vărsături cauzate de mișcări [10, 11], sarcină [12] și chimioterapie [13]. ] și la pacienții cu greață și vărsături idio-patice [14]. Prin urmare, un stomac hiperiritabil se poate dezvolta la un subgrup de pacienți cu greață severă și vărsături de origine extraintestinală. Oricare ar fi fiziopatologia, emezarea rapidă a bariului la examinările tractului gastro-intestinal superior în absența leziunilor structurale ar trebui considerată o constatare pozitivă care sugerează o cauză extraluminală pentru greața și vărsăturile pacientului.

Poate părea surprinzător faptul că nu am întâlnit mai mulți pacienți cu stomac hiperiritabil în studiile de bariu, dat fiind că cauzele extraintestinale de greață și vărsături sunt atât de frecvente. Cu toate acestea, mulți pacienți cu afecțiuni cunoscute a provoca greață și vărsături sunt tratați empiric pentru simptomele lor cu agenți antiemetici și hiperkinetici fără a fi supuși studiilor de bariu sau alte teste de diagnostic. Chiar și atunci când acești pacienți sunt evaluați cu studii de bariu, este posibil să nu aibă un stomac hiperiritabil dacă simptomele lor sunt intermitente sau dacă căile neuronale care stimulează emezele nu au legătură cu distensia gastrică.

Investigația noastră are limitele inerente ale unui studiu retrospectiv, incluzând prejudecată de selecție și interpretare. De asemenea, este limitată de lipsa unei monitorizări clinice adecvate la toți pacienții cu stomac hiperiritabil în studiile de bariu. Natura retrospectivă a proiectului nostru de studiu a însemnat, de asemenea, că a trebuit să ne bazăm pe rezultatele pe imagini spot, mai degrabă decât pe observarea directă la fluoroscopie. Prin urmare, este necesar un amplu studiu prospectiv pentru a confirma observațiile noastre.

În rezumat, stomacul hiperiritabil este caracterizat în studiile de bariu printr-o constelație de constatări, incluzând o emezare rapidă a multora din bariul ingerat, un stomac prăbușit cu resturi sau lichide retenite puțin sau deloc și golirea normală a bariului rezidual în duoden nondilat și proximal. jejun. Niciunul dintre cei 15 pacienți cu această constelație de constatări nu a avut obstrucție gastrică, gastropareză sau obstrucție intestinală sau ileus, 14 (93%) din 15 au avut cauze extraintestinale de greață și vărsături și 13 (93%) din 14 cu urmări clinice up a avut o îmbunătățire marcată sau rezolvarea simptomelor după tratamentul cu succes al afecțiunii de bază responsabile de greață și vărsături. Experiența noastră indică faptul că un stomac hiperirritabil poate fi diagnosticat în studiile de bariu, în ciuda emezei rapide a multor bariere ingerate și că constelația adecvată a constatărilor ar trebui să fie foarte sugestivă pentru cauzele extraintestinale de greață și vărsături. Prin urmare, radiologii trebuie să evalueze stomacul și duodenul chiar și după emezarea rapidă a bariului ingerat la pacienții cu greață și vărsături pentru a diferenția un stomac hiperirritabil de obstrucția gastro-intestinală mecanică sau funcțională.

Adresă corespondență către M. S. Levine ([e-mail protejat]).

M. S. Levine și S. E. Rubesin sunt consultanți pentru E-Z-EM.