Uma Raju
* Consilier principal (pediatrie și neonatologie), Spitalul de comandă (Comandamentul sudic), Pune - 40
Sanjay Choudhary
+ Specialist gradat (pediatrie), Spitalul militar 166, C/o 56 APO, Delhi Cantt
MM Harjai
# Specialist clasificat (chirurgie și chirurgie pediatrică), Spitalul armatei (R&R), Delhi Cantt
Introducere
Patogenie
Răspunsul la stres sistemic la copilul bolnav critic este unul hipersimpatic. La nivel macro, motilitatea intestinului în special a stomacului și a intestinului subțire este redusă. Absorbția substanțelor nutritive și a medicamentelor poate fi neregulată secundară atrofiei vilozitare, asociată cu modificarea motilității secundară ischemiei și necrozei. În consecință, are loc o creștere a translocării bacteriene și a toxinei acestora, care poate suprima mecanismele imune normale și poate promova activarea sintezei de citokine în ficat. Tulburările cu mai multe organe, în special ale ficatului și rinichilor, afectează nu numai nutrienții, ci și metabolismul medicamentelor.
La nivel celular, macrofagele și polimorfoleucocitele eliberează diferite peptide cum ar fi citokinele, interleukina 1 și factorul de necroză tumorală [6, 7]. Răspunsul la stres este asociat cu catecolamine ridicate, aldosteron, hormoni antidiuretici, glucocorticoizi, insulină și glucagoni [8]. În ciuda nivelurilor crescute de insulină, hiperglicemia și intoleranța la glucoză sunt frecvent observate din cauza hormonilor contrarregulatori, în principal datorită mobilizării alaninei, glutaminei și a altor aminoacizi din mușchi și a biosintezei acestora către glucoză și uree de către ficat. Există lipoliză de nesuprimat și cetogeneză redusă. Majoritatea copiilor cu probleme critice se află într-un echilibru negativ al azotului, deoarece catabolismul proteinelor depășește cu mult sinteza. Efectul net este epuizarea rapidă a masei corporale slabe denumită autocanibalizare. Nou-născuții și copiii sunt deosebit de sensibili la acest lucru. Lipsa intrinsecă de depozite endogene și cerințe de bază mai mari problemele compuse. Un sistem mixt de combustibil, conceput în mod corespunzător, de susținere nutrițională, plin de proteine, nu calmează acest răspuns metabolic, dar poate duce la anabolism și la creșterea continuă a copiilor bolnavi [9].
Boala critică este asociată cu o cerere crescută de energie legată de stres. Pentru a se asigura că sunt furnizate calorii optime copilului bolnav, în timp ce se calculează necesarul de energie, cheltuielile de energie bazale (Kcals) ar trebui să fie înmulțite cu un factor de stres, care este specific pentru acea afecțiune. Acest model de cerință va varia în funcție de boală și de la pacient la pacient și trebuie luat în considerare la formularea dietelor individuale, care trebuie modificate din când în când.
Principii generale
Până de curând, copiii bolnavi critici primeau sprijin nutrițional pe baza cheltuielilor energetice prevăzute (PEE) extrapolate din normogramele copiilor sănătoși. Scopul a fost de a maximiza livrarea calorică în starea hipermetabolică și stresată prin care trecea bebelușul. La studierea necesităților de energie la acești copii prin calorimetrie indirectă, s-a observat că PEE supraestimează în mare măsură nevoile lor și, prin urmare, excesul de calorii furnizate se adaugă suplimentar la tulburările metabolice. Prin urmare, conceptul actual este de a oferi suport nutrițional hipocaloric în timpul fazei instabile timpurii de Ebb, urmată de hrănire eucalorică și chiar hipercalorică, în funcție de factorul de stres în timpul fazei fluxului de recuperare [10, 11]. Ca schiță generală, aceasta se ridică la 20-30 de calorii/kg/zi în timpul fazei de Ebb, urmată de 50-100 de calorii/kg/zi în timpul fazei de recuperare [12, 13].
Evaluarea stării nutriționale
Evaluarea nutriției este o parte integrantă a evaluării copilului grav bolnav. Scopul său este de a identifica copiii subnutriți și cei care riscă să-l dezvolte. Se știe că malnutriția afectează vindecarea rănilor, rata infecției, mortalitatea și morbiditatea, făcând identificarea timpurie a copiilor cu risc esențială [14]. Proiectarea unor regimuri nutriționale eficiente pentru bolnavii critici necesită o înțelegere a nevoilor energetice ale fiecărui pacient. Multe procese de boală duc la necesități calorice crescute, în timp ce unele proceduri clinice și medicamente pot diminua răspunsul metabolic [15, 16].
Evaluarea constă într-o analiză detaliată a istoricului și un examen clinic, care este evaluat împreună cu antropometria și investigațiile de laborator adecvate, așa cum se arată în Tabelul 1. Cerințele nutriționale pot fi, de asemenea, determinate prin măsurarea din formule complexe, care oferă îndrumări utile privind managementul caloric la bolnavii critici. Unele dintre acestea sunt:-
Rata metabolică bazală (BMR): Există anumite diferențe de bază în cheltuielile energetice bazale între copii și adulți. Acestea sunt o BMR relativ mai mare, depozite nutriționale considerabil mai mici, creșterea și faptul că organele metabolice reprezintă un procent mai mare din greutatea corporală la copii. Normogramele sunt disponibile pentru diferite grupe de vârstă, dintre care una este prezentată în Tabelul 2. Formula Harris Benedict a fost metoda onorată de timp de estimare a necesarului de energie bazală în Kcals/zi și anume:-
masa 2
Rata metabolică bazală - normogramă în Kcals/zi
| 1 - 3 | 51,3 - 53,0 | 51,2 - 53,0 |
| 4 - 7 | 47,3 - 50,3 | 45,4 - 49,9 |
| 8-11 | 43,0 - 46,5 | 39,2 - 41,3 |
Bărbați = 66 + 13,7W + 5H-6,8A, Femelă = 65,5 + 9,6W + 1,7H - 4,7A
W = greutatea în kg, H = înălțimea în cm, A = vârsta în ani.
Calorimetria indirectă (cărucior metabolic) este cea mai populară metodă de evaluare a necesităților calorice din Unitatea de terapie intensivă pediatrică (PICU) din lumea occidentală. Se bazează pe presupunerea că oxigenul consumat și dioxidul de carbon produs de organism sunt egale cu energia consumată în procesele metabolice [17].
Energie consumată (EE) = 3,586VO2 + 1,443 VCO2-21,5
VO2 = Oxigen consumat, VCO2 = dioxid de carbon produs.
Principalul deficit este că la bolnavii critici, metabolismul variază considerabil, necesitând o revizuire frecventă.
Coeficient respirator: VCO2/VO2 sub 0,7 sugerează că combustibilul principal este grăsimile și când> 1,0 sugerează lipogeneza.
Factorul de stres este o metodă simplă de estimare a necesităților de energie în cadrul spitalului descrisă de Souba și Wilmore [18]. Energia consumată se calculează înmulțind BMR cu 1,25 și factorul de stres pentru boala respectivă. Factorul de stres în diferite boli, evaluat de Souba și Wilmore, este prezentat în Tabelul 3 .
Tabelul 3
Factorul de stres (Souba și Wilmore)
| Înfometare ușoară | 0,85 - 1,00 |
| Starea postoperatorie | 1,00 - 1,05 |
| Cancer | 1,10 - 1,45 |
| Peritonită și sepsis | 1,05 - 1,25 |
| Multi traume, arsuri | 1,20 - 1,55 |
Energie consumată = BMR × 1,35 × factor de stres
tabelul 1
Evaluarea nutrițională clinică a copilului bolnav
Tabelul 4
Cerințe nutriționale/kg/zi - Pacienți copii
| Neonat | 100 - 150 | 2,5 - 3,0 | 15 - 20 | 3 |
| Tabelul 5. Ar trebui acordată atenție procentului de aminoacizi cu lanț ramificat în perfuzat, care sunt deosebit de utile în insuficiența hepatică și în traumatisme multiple. Restricția proteinelor este însă indicată în insuficiența renală. |
Tabelul 5
Preparate parenterale pediatrice de aminoacizi
| Aminoplasmol | B Brown | 5 g% |
| Alamin N | Albert David | 6 gm% |
| Aminoven | Francis | 6 gm% |
| Aminocore | Claris | 5 g% |
| Celemin | Claris | 5 g% |
Carbohidrați: Scopul administrării carbohidraților este de a furniza energie și de a economisi maxim masa corporală slabă. De obicei, reprezintă 50-60% din caloriile neproteice care trebuie administrate. Poate fi furnizat, în general, sub formă de carbohidrați sau oligozaharide complexe, cu o dietă fără lactoză oferită pacientului intolerant. Parenteral, glucoza este zahărul ales, deoarece este un substrat ieftin, natural. Necesarul zilnic variază de la 5-25 gms/kg. În timpul fazei critice inițiale, perfuzia de glucoză nu trebuie să depășească 4-6 mg/kg/minut și trebuie titrată cu niveluri de glucoză în sânge. Pacientul grav poate prezenta intoleranță la glucoză și, prin urmare, nivelurile serice regulate de glucoză, creșterea în greutate și echilibrul de azot trebuie monitorizate pentru a decide doza optimă. Administrarea excesivă duce la hipertermie, creșterea producției de CO2 și steatoză hepatică. Prin urmare, hiperglicemia trebuie tratată cu reducerea procentului de perfuzie cu dextroză atunci când nivelurile de glucoză din sânge depășesc 200 mgm% și cu perfuzie de insulină la o rată de 0,05-0,1 UI/kg/oră atunci când nivelurile depășesc 250 mgm%.
Lipide: Aproximativ 15-30% din calorii ar trebui să fie furnizate de lipide care au un efect de economisire a azotului. Acestea pot fi furnizate pe cale orală sub formă de trigliceride cu lanț mediu. Grăsimile vegetale sunt mai bine tolerate la pacientul bolnav. Dozele mici de șofrănel/soia/ulei de cocos (0,5 gm/kg/zi) oferă nu numai calorii, ci și trigliceride cu lanț mediu, care sunt ușor absorbite. Acizii grași Omega 3 conținuți în uleiurile de pește furnizează nu numai calorii lipidice, ci sunt și un imunonutrient de neprețuit.
Grăsimile par a fi mai potrivite ca sursă de energie în comparație cu carbohidrații, deoarece preparatele lipidice oferă densitate calorică ridicată în volume relativ mici, împreună cu un raport ideal R/Q potrivit pentru majoritatea pacienților bolnavi care au rezerva respiratorie la limită și pot avea exces de apă din corp. Pentru alimentația intravenoasă, lipidele sunt furnizate sub formă de trigliceride stabilizate cu fosfolipide din ouă. Cu toate acestea, majoritatea preparatelor disponibile în comerț conțin mai mulți fosfolipide decât este necesar pentru a emulsiona trigliceridele, fosfolipidele în exces fiind transformate în lipozomi. Soluția disponibilă de lipide de 10% oferă în general de două până la patru ori cantitatea de lipozomi în comparație cu soluția de lipide de 20%. Se speculează că excesul de lipozomi concurează cu particulele bogate în trigliceride pentru situsurile de legare a lipazei. Prin urmare, emulsiile cu grăsimi bogate în lipozomi sunt slab tolerate, cu o incidență crescută a hipertrigliceridemiei și a hipercolesterolemiei. Prin urmare, sa constatat că emulsiile lipidice 20% cu conținut redus de fosfolipide sunt mai bine tolerate decât soluția de 10%. În trecutul recent, sunt disponibile soluții lipidice de 10% cu un conținut redus de fosfolipide, ceea ce a dus la o toleranță mai bună.
Terapia cu lipide trebuie inițiată în doză de 0,5 gm/kg/zi și crescută în trepte de 0,5 g/kg/zi, fără a depăși 4 g/kg/zi. Monitorizarea profilului lipidic este esențială, deoarece se cunoaște intoleranța lipidică la copilul bolnav critic. Alte efecte secundare includ microembolie pulmonară grasă, trombocitopenie și funcții reduse ale leucocitelor. Având în vedere înțelegerea actuală a trigliceridelor cu lanț lung fiind potențial imunosupresoare, sunt utilizate din ce în ce mai mult surse de lipide alternative cu trigliceride cu lanț mediu și acizi grași W-3 [21].
Electroliți și minerale: Copilului grav bolnav trebuie să i se furnizeze nu numai cerințele de întreținere a electroliților, ci pierderile continue, în special din GIT, trebuie completate. Fosforul necesar datorită acumulării de calciu și fosfor în os datorită anabolismului proteinelor are o cerință de 1,3 mmol/kg/zi pentru fiecare 400 mgm azot/kg și 0,8 mmol calciu/kg. Cerințele de magneziu sunt îndeplinite de obicei cu 0,4 mmol/kg/zi [22].
Vitaminele trebuie furnizate pentru a îndeplini cerințele de întreținere, precum și pentru a satisface pierderile și stresul suprasolicitat. Atunci când sunt administrate intravenos, vitaminele, în special A, C, riboflavina și piridoxina, pot fi pierdute prin aderența la tubulatura din plastic și prin degradare foto. Prin urmare, vitaminele trebuie adăugate perfuziilor parenterale cu puțin timp înainte de administrare și trebuie protejate de lumină [23].
Nutraceutice/Imunonutrienți: De interes recent este apariția potențialului non-nutrițional al anumitor nutrienți. Acestea includ glutamina care, atunci când este suplimentată la copilul bolnav critic, se crede că îmbunătățește echilibrul azotului și funcția intestinală și, de asemenea, reduce rata infecției [24]. Ornitina produce glutamină in vivo, crește activitatea hormonului de creștere și s-a constatat că reduce incidența acidozei metabolice. Se crede că arginina, fibrele, acizii grași omega 3, vitaminele (A, C și E) și anumite oligoelemente, respectiv seleniu, cupru și zinc, îmbunătățesc funcțiile imune. Acizii grași Omega 3, peptidele dietetice și acizii nucleici ajută metabolismul grăsimilor la copilul grav bolnav. Se crede că joacă un rol activ în îmbunătățirea imunității și ajută la vindecarea rănilor. Încercările privind imunonutriția au arătat rezultate benefice [25].
Căi de livrare a nutrienților
Enteral: S-a constatat că hrănirea enterală timpurie la copilul bolnav critic evită complicațiile ulcerative, păstrează flora intestinală indigenă, previne atrofia mucoasei, menține sistemul enzimatic enterohepatic și reduce incidența sepsisului și icterului colestatic [26, 27]. Furajele pot fi furnizate pe cale orală sau în caz de atonicitate gastrică, transpyloric. Acestea pot fi furnizate sub formă de infuzii intermitente, în bolus sau continue, în funcție de toleranță. Medicamente precum metlorpromidă, cisapridă și eritromicină, atunci când sunt furnizate ca primeri, au redus incidența atonicității gastrice și au ajutat, de asemenea, la negocierea tuburilor transpilorice [28]. Dacă se furnizează cisapridă, trebuie avut în vedere monitorizarea ECG pentru a exclude anomaliile segmentului QT și interacțiunile medicamentoase, în special cu azoli, macrolide și inhibitori de protează. Dietele includ formule elementare cu greutate moleculară mică, formule polimerice sau modulare personalizate. Unele dintre dietele enterale disponibile în comerț, gata de utilizare pentru copii și adolescenți sunt prezentate în Tabelul 6. Efectele secundare sunt puține și se referă la aspirație, diaree, distensie abdominală și cele legate de tub [29].
Tabelul 6
Formule comerciale de nutriție enterală
| Hrăni | Claris | 518 |
| Simyl MCT | FDC | 460 |
| Pedia Sigur | Abbott | 496 |
| Prosoyal | FDC | 506 |
| Impact (IB) | Novartis | 484 |
| Novasure | Novartis | 400 |
La nou-născuții bolnavi pe alimentație parenterală, s-a dovedit că hrănirea enterală minimă care asigură 4-20 kcals/kg/zi este benefică. Această formă de terapie nutrițională a fost asociată cu o creștere mai bună în greutate, o scădere mai mare a nivelurilor serice de bilirubină, mai puțin colestază, maturarea rapidă a intestinului, o toleranță crescută a hranei și o recuperare mai rapidă.
Nutriție parenterală: dacă GIT nu poate fi utilizat în mod adecvat, nutriția parenterală devine necesară. Poate fi asigurat prin acces venos periferic, cu excepția cazului în care se are în vedere alimentarea IV prelungită atunci când trebuie stabilită o linie centrală. Acest lucru permite utilizarea infuzatelor concentrate.
Nutriție în situații speciale: în arsuri, sepsis și formule de traume bogate în aminoacizi cu lanț ramificat, trebuie furnizate până la 35-50% din aminoacizii administrați. În insuficiența hepatică, ar trebui să se utilizeze aminoacizi cu lanț ramificat crescut și o concentrație mai mică de amine aromatice. În plus, fibrele, lactuloza și lactilolul sunt eficiente [30]. În insuficiența renală, trebuie asigurată o concentrație ridicată de aminoacizi esențiali cu o concentrație calorică neproteică mai mare.
Concluzie
Managementul nutrițional este o parte integrantă și vitală a sprijinului critic. Stresul bolilor severe complică administrarea de substanțe nutritive adecvate. Hrănirea enterală are mai multe avantaje. Cu toate acestea, există cazuri specifice când nutriția parenterală ca adjuvant sau ca terapie unică devine obligatorie pentru a satisface nevoile nutriționale. Oricare ar fi modalitatea, cu o atenție minuțioasă la necesitățile de nutrienți, împreună cu o monitorizare riguroasă, este posibil să se ofere sprijin nutritiv complet copilului grav bolnav.
- Suport nutrițional pentru revizuirea nutriției ritmului cardiac puternic și regulat
- Mazare porumbei Fapte, beneficii pentru sănătate și valoare nutrițională
- Noi tendințe nutriționale
- Tartare de somon Date despre sănătate Vase Informații nutriționale
- Site-uri de rețete cu informații nutriționale Gătit la domiciliu - Chowhound