DOMNIȘOARĂ. Bhatia

1 profesor și șef, departamentul de psihiatrie, Colegiul Universitar de Științe Medicale, Delhi, India.

depresie

Priyanka Gautam

2 rezident senior, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea Colegiul de Științe Medicale, Delhi, India.

Rashmita Saha

3 rezident senior, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea Colegiul de Științe Medicale, Delhi, India.

Abstract

Sindromul Leriche rezultă din ocluzia trombotică a aortei abdominale imediat deasupra locului bifurcației sale. Impotența în sindromul leriche este cauzată de obstrucția proximală, care implică în mod obișnuit artera penisului iliac comun, iliac intern, pudendal intern sau dorsalian. Simptomele sindromului Leriche includ claudicație intermitentă și bilaterală, paloare, răceală și oboseală la extremitățile inferioare. Datele privind morbiditatea psihiatrică în sindromul Leriche nu sunt disponibile. Raportăm prin prezenta cazul sindromului Leriche, prezentându-se psihiatriei în ambulatoriu cu tulburare depresivă și disfuncție erectilă (DE) cu accent pe dilemele cu care se confruntă diagnosticul și managementul în psihiatrie.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 33 de ani s-a prezentat la o clinică psihosexuală într-o unitate ambulatorie de psihiatrie cu plângeri privind erecția penisului scăzută din ultimele 6 luni. Pacientul a raportat că erecțiile penisului au scăzut treptat ca intensitate și din ultimele 3 luni nu a existat aproape nicio erecție. Avea o dispută frecventă cu soția sa cu privire la această problemă și a vizitat un practicant local înainte de a veni la unitatea de psihiatrie. El s-a plâns că are tristețe de dispoziție în ultimele două luni, care a fost persistentă și omniprezentă. El a raportat, de asemenea, pierderea interesului pentru activitățile plăcute anterioare și oboseala ușoară. El nu ar interacționa cu soția și copiii și ar lua adesea concediu de la slujba sa. El a avut, de asemenea, plângeri de treziri dimineața devreme și apetit redus. Tatăl său era hipertensiv și lua tratament pentru același lucru. Nu a existat trecut sau familie de vreo boală psihiatrică. Era nehipertensiv și nediabetic. Nu au existat antecedente de abuz de substanțe. Pacientul a raportat că, odată ce a luat sildenafil de la un prieten înainte de actul sexual, și a avut o plângere de durere toracică, pe partea stângă, care a fost retrosternală, dar a scăzut în 5 până la 10 minute.

Examinarea stării sale mentale a relevat o activitate psihomotorie redusă, o scădere a cantității de vorbire. Fluxul său de gândire a fost redus și au existat idei de deznădejde și lipsă de valoare. Testele funcției cognitive au evidențiat o concentrație slabă.

Investigațiile de rutină, inclusiv hemoglobina, hemoleucograma completă, testele funcției renale, testele funcției hepatice, zahărul din sânge, microscopia de rutină în urină au fost toate normale, cu excepția dislipidemiei (nivelul trigliceridelor a fost de 409 mg/dl). ECG-ul său a fost făcut și a arătat abaterea axei stângi. A fost trimis la un cardiolog pentru o evaluare ulterioară. A fost pus diagnosticul provizoriu al tulburării depresive severe și a început cu comprimat sertralină 50 mg și comprimat clonazepam 0,5 mg. După 2 săptămâni, el a raportat o îmbunătățire minimă a simptomelor sale depresive, astfel încât sertralina a crescut la 100 mg.

Ecoul său 2D a dezvăluit o disfuncție ventriculară stângă moderată. La alte cercetări, s-a plâns de claudicație la piciorul stâng, după ce a mers pe jos în jur de 500 de metri și, uneori, a suferit dureri la nivelul feselor după ce a mers de câteva săptămâni. Examenul fizic a relevat un puls slab la nivelul inghinei și gleznei stângi. A fost trimis la secția de chirurgie, unde a fost cercetat pentru claudicare. Angiografia sa CT a abdomenului și a ambelor membre inferioare cu contrast a relevat modificări ateromatoase care implică aorta abdominală și ramurile sale majore sub formă de îngroșare a peretelui și bloc complet în artera iliacă comună stângă, artera iliacă externă, artera iliacă internă cu opacificare a contrastului distal normal. Opacificarea contrastului slab a arterei renale drepte a sugerat blocarea aproape completă cu rinichiul drept micșorat. Nu a existat anevrism evident sau malformație arteriovenoasă.

El a fost diagnosticat cu sindrom Leriche. Prognosticul a fost explicat pacientului și i s-a administrat procedura de revascularizare ca opțiune de tratament, pe care a refuzat-o. El a continuat să urmărească în unitatea de psihiatrie, deoarece a raportat îmbunătățirea simptomelor sale depresive, funcționarea zilnică și îmbunătățirea minimă a disfuncției erectile (ED). În ciuda faptului că a înțeles faptul că ED este organic, el a refuzat orice altă investigație și tratament din cauza problemelor de accesibilitate și a continuat cu sertralina. În timpul vizitelor de urmărire, el a insistat să prescrie sildenafil, dar riscurile și contraindicațiile au fost explicate clar.

Discuţie

Disfuncția erectilă (DE) afectează frecvent bărbații cu vârsta peste 40 de ani. ED, care se credea cândva a fi o problemă psihologică, a fost acum estimat a fi în mare parte de natură fizică. Poate avea o serie de cauze, cum ar fi obezitatea, hipertensiunea, diabetul zaharat, hipercolesterolemia și simptomele tractului urinar inferior. Se spune că ED este un predictor puternic pentru ateroscleroză și boala coronariană [1,2].

Multe dintre mecanismele fiziopatologice care cauzează ED nu sunt încă cunoscute. Sindromul Leriche și boala obstructivă a arterelor penisului se spune că sunt cele două cauze vasculare principale ale impotenței. Stenoza vasculară este o cauză semnificativă de impotență care poate apărea la bărbații fără alte anomalii cardiovasculare evidente [3].

Simptomele sindromului Leriche includ claudicarea care este intermitentă și bilaterală cu dureri ischemice și pulsuri femurale absente sau diminuate. Poate fi asociat cu paloare, răceală și oboseală la nivelul extremităților inferioare, ED, impulsuri femurale și distale slabe [4-8]. ED care se prezintă la bărbații tineri poate fi primul simptom al sindromului Leriche. Sindromul Leriche este, de asemenea, cauzat, din cauza factorilor de stil de viață, care sunt aceiași ca ateroscleroza, cum ar fi exercițiile fizice slabe, dieta și fumatul [2,4,5,9].

Cu toate acestea, sindromul Leriche rămâne neexplorat și există foarte puține cazuri raportate în literatura de specialitate, care și în ceea ce privește procedurile de revascularizare chirurgicală, care rămâne pilonul principal al tratamentului. Există multe intervenții terapeutice disponibile, cum ar fi intervenția coronariană percutanată, intervenția endovasculară a anevrismelor aortice, terapia valvulară transcatheter și intervenția endovasculară pentru DE [10,11].

Datele referitoare la morbiditatea psihiatrică în sindromul Leriche nu sunt disponibile, deși prezența mai multor factori de risc, la fel ca ateroscleroza, prezintă, de asemenea, un individ la riscul de depresie vasculară [12,13], dar, după cunoștințele autorilor, astfel de cazuri sunt neprezentat încă în literatură. Raportăm prin prezenta cazul sindromului Leriche, prezentându-se în ambulatoriu de psihiatrie, cu tulburare depresivă și ED cu accent pe dilemele cu care se confruntă diagnosticul și managementul în psihiatrie.

Acesta este un caz de sindrom Leriche, descris de Leriche în 1932 la un pacient cu boală aorto-iliacă bilaterală și ED [14]. Diagnosticul poate fi omis cu ușurință, deoarece mulți medici nu știu că leziunile vasculare pot duce la impotență la bărbații care nu sunt diabetici, nehipertensivi și care nu prezintă niciun alt semn de boală vasculară, cum ar fi angina pectorală, claudicarea și durerea ischemică [3] .

Psihiatrii, în India, se ocupă de un număr mare de cazuri de DE și nu sunt în mare măsură conștienți de o entitate chirurgicală atât de rară. Ca psihiatru, avem tendința de a ne concentra asupra cauzei psihologice a ED. este un fapt confirmat că ED este un predictor puternic pentru boala coronariană, iar evaluarea cardiovasculară ar trebui să fie o rutină pentru cazurile de ED prezentate la departamentul de psihiatrie [1]. În afară de investigațiile de rutină de bază, ar trebui să se includă un ECG sau un ecou 2D la un pacient cu DE pentru a investiga în detaliu afecțiunile cardiace și vasculare și mai ales înainte de a prescrie inhibitori ai foshodiesterazei-5, cum ar fi sildenafilul, care compromit în continuare situația.

A fost foarte dificil să se diagnosticheze sindromul Leriche la acest pacient, deoarece simptomele claudicației sau durerii la nivelul membrelor au apărut mult după ED. Prezentarea inițială la un pacient tânăr cu simptome depresive severe, fără antecedente de diabet zaharat și hipertensiune arterială, se poate gândi cu ușurință să o etichetăm ca impotență funcțională. Indicatorii precum durerea toracică la administrarea Sildenafilului și modificările ECG au fost luate în considerare în mod corespunzător și, prin urmare, ar putea duce la diagnostic. Deci, acest caz subliniază importanța explorării, investigării unui pacient cu DE pentru toate bolile vasculare și cardiace posibile.

Nu există date cu privire la morbiditatea psihiatrică datorată sindromului Leriche. Acest pacient a prezentat simptome depresive pe fondul bolii vasculare, care favorizează puternic conceptul de depresie vasculară. Deși depresia vasculară a fost conceptualizată ca depresie în viața târzie precipitată sau perpetuată de tulburări cerebrovasculare, care sunt, de asemenea, frecvent prezente în viața târzie. Leziunile aterosclerotice care perturbă sistemele prefrontale și căile lor de modulare pot fi un mecanism central în depresia vasculară [12,13]. Încă nu știm dacă astfel de lucruri pot apărea la bărbații tineri cu boli vasculare severe. Acest caz va instiga, de asemenea, cercetătorii pentru examinarea mecanismelor prin care bolile vasculare influențează creierul și dezvoltarea tulburărilor psihiatrice ca depresie la pacienții tineri cu boli vasculare severe.

Concluzie

Prezentarea atipică a sindromului Leriche trebuie ținută în considerare. Pacienții care prezintă impotență erectilă împreună cu claudicație sau durere trebuie investigați pentru a exclude obstrucția vasculară, mai ales dacă pacientul are factori predispozanți precum obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat și hipercolesterolemie.