Manish H. Desai

1 London Spinal Cord Injury Centre, Royal National Orthopedic Hospital NHS Trust, Londra, Marea Britanie

Angela Gall

1 London Spinal Cord Injury Centre, Royal National Orthopedic Hospital NHS Trust, Londra, Marea Britanie

Michael Khoo

2 Royal National Orthopedic Hospital NHS Trust, Stanmore, Marea Britanie

Abstract

fundal

Obstrucția celei de-a treia părți a duodenului (D3) este o cauză foarte rară de obstrucție a scurgerii gastrice. Pierderea rapidă în greutate este cel mai mare factor de risc. Pacienții observați în condiții de reabilitare acută, nu neobișnuit, au o perioadă de slăbire rapidă. Raportăm două cazuri de sindrom al arterei mezenterice superioare (SMA) și revizuim literatura.

Detalii clinice

Pacienții s-au prezentat diferit, unul cu disreflexie autonomă refractară și repetată și spasticitate severă și unul cu greață, disconfort abdominal și vărsături. Abdomenul CT cu contrast a identificat obstrucția duodenală dinamică (D3) împotriva structurilor posterioare prin SMA unghi îngust, distensie gastrică și, într-un caz, dilatarea venei renale stângi. Ambii pacienți au răspuns bine la optimizarea nutriției în moduri diferite. Chirurgia a fost evitată cu succes.

Discuţie

Sindromul SMA este o cauză atipică de obstrucție intestinală ridicată, care apare frecvent la pacienții care au avut o pierdere rapidă în greutate în timpul reabilitării leziunii măduvei spinării (SCI). Poate coexista cu „fenomene spargător de nuci” de dilatare a venei renale stângi. Disfuncția neurogenă intestinală asociată datorată naturii SCI ar putea contribui la întârzierea diagnosticului.

Concluzie

Medicii trebuie să ia în considerare riscul sindromului SMA la pacienții cu SCI cu scădere rapidă în greutate. Diagnosticul precoce este posibil prin efectuarea unui abdomen CT cu contrast și angiografie dacă există un indice ridicat de suspiciune. Sindromul SMA poate fi tratat cu succes printr-un management nutrițional agresiv. Aceasta poate include nutriție parenterală totală sau hrănirea cu un tub nazojejunal. Duodenojejunostomia ar putea fi necesară în cazurile refractare.

fundal

Disreflexia autonomă (AD), spasmele și spasticitatea nu sunt caracteristici neobișnuite după leziunea măduvei spinării (SCI) peste nivelul T6. Cei mai frecvenți factori declanșatori sunt calculii/obstrucția vezicii urinare, inclusiv un cateter blocat, impactul fecal, infecții, răni de presiune, siringe posttraumatic, anxietate severă și durere neuropatică severă. Obstrucția celei de-a treia părți a duodenului (D3) de către o arteră mezenterică superioară unghiulară îngustă (SMA) (sindromul arterei mezenterice superioare) după pierderea rapidă în greutate este foarte rară în urma SCI, dar poate contribui la aceste simptome și prezintă o provocare diagnostic în acești pacienți.

Detalii clinice

Am identificat două cazuri (un diagnostic întârziat) de obstrucție a D3 de către SMA, provocând inițial episoade repetate, refractare de AD și spasticitate generalizată, urmate de simptome clasice și semne de obstrucție gastro-intestinală superioară la pacienții traumatici C4 AIS A internați pentru reabilitarea spinării de specialitate la un centru regional de leziuni ale măduvei spinării.

Cazul 1

Domnul. P., un bărbat în vârstă de 19 ani, a fost internat la 4 luni după vătămare cu luxație postoperatorie a fracturii C5 (C4 AIS A), după îndepărtarea gastrostomiei endoscopice percutanate (PEG). A început să aibă episoade repetate de AD și creșterea spasticității, care a interferat cu reabilitarea. Aceasta a fost urmată de distensie abdominală recurentă, greață și apetit redus, o pierdere semnificativă în greutate de 13 kg în decurs de 6 săptămâni și vărsături biliare voluminoase (3,5 l/zi), eructație și distensie gastrică.

O evaluare amănunțită pe parcursul a 6 săptămâni pentru AD, spasticitate și simptome abdominale a fost efectuată cu parametri sanguini normali și RMN normal al întregii coloane vertebrale. Impactul fecal în colonul transvers și distal a fost observat la radiografie și CT. Se credea că acest lucru contribuie la simptomele sale, dar a fost refractar la tratament. O scanare CT ulterioară a abdomenului cu contrast a dezvăluit semne radiologice clasice ale sindromului SMA cu dilatarea venei renale stângi (fenomenul „Spărgătorul de nuci”) în concordanță cu tabloul clinic.

Pacientul a avut drenaj gastric gratuit și suplimente bogate în calorii (3000 kcal/zi) cu un tub de alimentare triluminal nasojejunal (NJ) (pentru a ocoli obstrucția și pentru a construi grăsimea retroperitoneală mezenterică), plasat endoscopic după o procedură dificilă din cauza D3 obstrucție. Simptomele au fost rezolvate cu succes după 3 săptămâni, cu o creștere în greutate adecvată. Aportul oral sa îmbunătățit și tubul NJ a fost apoi îndepărtat. Toate simptomele AD și spasmele s-au rezolvat în 3 săptămâni și medicamentele anti-spasticitate au fost reduse. Pacientul a putut apoi să participe cu succes la programul său de reabilitare.

Cazul 2

Domnul. G., un bărbat în vârstă de 23 de ani, fractură post-C5 cu tetraplegie C4 AIS A, a fost internat la Centrul pentru leziuni ale măduvei spinării, la 4 săptămâni după vătămare, ventilat și hrănit nazogastric (NG). A fost înțărcat cu succes din ventilator timp de 3 săptămâni, dar a avut încă o traheostomie. Rândunica nu era funcțională și a fost trimis pentru un PEG în timp ce alimentarea nazogastrică continua. PEG a fost inserat la 4 săptămâni după internare (8 săptămâni după leziune). A doua zi pacientul s-a plâns de dureri abdominale. A doua zi, a suferit vărsături bilioase. El a avut un NG introdus peste noapte pe drenaj liber, care a drenat inițial 400 ml de fluid colorat în bilă. Între orele 3 dimineața nu a mai existat niciun drenaj. și 10 a.m. în dimineața următoare când a fost reevaluat. În acel moment, abdomenul lui era distins, avea alte episoade de nenorocire și un mic volum de vărsături biliare.

S-a solicitat scanarea computerizată a abdomenului cu contrast și a identificat un stomac extrem de distins. Vârful tubului NG nu se afla în stomac. A existat obstrucție duodenală dinamică împotriva structurilor posterioare prin SMA unghiular îngust cu distensie gastrică.

Tubul NG a fost reașezat și aspirat, drenând 1,5 l de lichid biliar, iar pacientul s-a simțit imediat mai bine. Managementul a continuat cu decompresia aspiratului tubului NG, lichide intravenoase și introducerea lentă a nutriției PEG, crescând pe măsură ce este tolerat la un regim foarte bogat în calorii pentru a promova creșterea în greutate. Și-a revenit bine, continuând cu alimentarea cu PEG și a crescut treptat aportul oral pe măsură ce înghițita sa progresează.

Discuţie

Sindromul SMA a fost descris pentru prima dată în 1842 într-un text de anatomie de Rokitansky. 1,2 Wilkie 3 a publicat prima serie mare de 75 de pacienți în 1927, iar numele său este adesea atribuit acestei afecțiuni. Majoritatea rapoartelor referitoare la această afecțiune sunt limitate la rapoarte de caz și serii mici. Există 14 cazuri raportate după SCI, cu 4 pacienți cu paraplegie. 4

Principala caracteristică anatomică a acestui sindrom este compresia și obstrucția celei de-a treia porțiuni a duodenului (D3) și potențial vena renală stângă între aortă și SMA, din cauza îngustării unghiului dintre SMA și aortă datorită o schimbare rapidă a grăsimii corporale. 5.6 Femelele și adulții tineri (18-35 de ani) sunt mai susceptibili de a fi afectați de afecțiune, deși poate apărea la orice vârstă. 3,7,8

Această compresie a duodenului provoacă o obstrucție parțială sau completă a duodenului (D3) extrinsecă, rezultând intoleranță cronică alimentară, balonare, greață, eructație, disconfort abdominal și vărsături bilioase voluminoase, împreună cu caracteristici secundare, cum ar fi AD și spasme generalizate, după cum sa observat. în grupul nostru de pacienți. 9

Cu toate acestea, se dezvoltă confuzie cu privire la diagnostic, deoarece mulți pacienți vor continua să aibă o motilitate intestinală inferioară bună, cu sunete intestinale și chiar mișcări intestinale. 10

O altă provocare în diagnosticarea acestei afecțiuni la pacienții cu SCI apare deoarece aceștia pot prezenta disfuncție neurogenă a intestinului, rezultând simptome similare. Diagnosticul a fost o problemă din punct de vedere istoric, cu un indice ridicat de suspiciune necesar pentru a continua cu o pregătire adecvată și o identificare promptă.

Durerea, dacă se păstrează o anumită senzație, este descrisă în mod clasic ca fiind ameliorată prin tendința culcată sau în poziția decubitului lateral stâng, manevre care eliberează tensiunea pe mezenterul intestinului subțire și, astfel, eliberează unghiul aortomesenteric. Pacienții sunt de obicei semnificativ subponderali în momentul diagnosticului. 11

sindromul

Imagine CT de intensificare a contrastului post-intravenos axial care demonstrează distensia stomacului și a duodenului proximal ducând la comprimarea celei de-a treia părți a duodenului (săgeți mici) între aorta abdominală (săgeata mare neagră) și SMA (săgeata neagră mică).

Imagine CT de îmbunătățire a contrastului post-intravenos axial care demonstrează compresia venei renale stângi (săgeți albe mici) între aorta abdominală (săgeată mare neagră) și SMA (săgeată mică neagră) cu dilatație de precompresie (săgeată albă mare) a venei renale stângi proximale.

Imagine CT cu îmbunătățire a contrastului post-intravenos sagital oblic care demonstrează (A) unghiul aortomesenteric (a) aproximativ 18 ° și (B) distanța aortomesenterică (săgeți albe) aproximativ 5 mm.

Fenomenul „Spargător de nuci” descrie compresia venei renale stângi între aortă și SMA la originea sa. Pacienții afectați pot fi asimptomatici sau pot prezenta hematurie și durere și poate fi prezentă și o varicocoelă pe partea stângă. 14 Diagnosticul diferențial depinde de prezentare, deoarece complicațiile gastro-intestinale sunt frecvente. 15 Tulburările de motilitate, cum ar fi displazia neuronală intestinală de tip B și mega duodenul familial, pot avea caracteristici clinice similare ale sindromului SMA. 11

Tratamentul conservator al sindromului SMA este de obicei de succes și include aspirație și drenaj gastric gratuit, hrănire printr-un tub NJ, ocolirea obstrucției sau nutriție parenterală totală (TPN), în unele cazuri, având ca scop suplimentarea bogată în calorii și reconstruirea tamponului de grăsime mezenteric pentru ameliorarea obstrucția.

Cazurile refractare pot fi tratate chirurgical cu mobilizarea duodenului prin divizarea ligamentului Trietz, permițând duodenului să se îndepărteze de aortă (procedura lui Strong), 16 duodenojejunostomie, 17 cu sau fără divizarea celei de-a patra părți a duodenului și gastrojejunostomie. 18

Duodenojejunostomia ca tratament pentru această afecțiune a fost descrisă pentru prima dată de Stavely în 1908 17 și este în general acceptată ca având rezultate superioare atât procedurii lui Strong, cât și gastroenterostomiei.

Managementul conservator pentru fenomenul „Spărgătorul de nuci” este adesea suficient, dar stentarea endovasculară este tratamentul la alegere, dacă este necesar.

Concluzie

Sindromul SMA este o complicație rară, dar gravă, după SCI. Factorii de risc includ leziuni ale coloanei cervicale, obișnuința astenică a corpului și pierderea rapidă în greutate. Prezentarea clinică poate fi nespecifică inițial cu AD refractară și agravarea spasticității sau greaței, dar va include în cele din urmă simptome și semne de obstrucție gastro-intestinală superioară.

Cheia managementului este aspirația decompresivă inițială și o strategie pentru optimizarea nutriției, care poate necesita plasarea jejunală a tubului de alimentare distal de obstrucție și foarte rar intervenția chirurgicală.

Declarații de renunțare

Colaboratori Toți cei trei autori au dat o contribuție substanțială și suficientă la lucrare.

Finanțarea Nici unul.

Conflicte de interes Nici unul.

Aprobarea etică Nu este necesar.