Simptome de reflux gastroesofagian după gastrectomie laparoscopică a mânecii pentru obezitate morbidă

Simptome de reflux gastroesofagian după gastrectomie laparoscopică a mânecii pentru obezitate morbidă. Importanța evaluării și selecției preoperatorii

Iswanto Sucandy, Dewi Chrestiana, Fernando Bonanni, Gintaras Antanavicius
Departamentul de Chirurgie, Spitalul Memorial Abington, Abington, Pennsylvania, SUA

adresa de corespondenta:
Iswanto Sucandy
Departamentul de Chirurgie, Spitalul Memorial Abington, 1200 Old York Road, Abington, Pennsylvania - 19001
Statele Unite ale Americii

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul

DOI: 10.4103/1947-2714.157624

Cuvinte cheie: Simptome de reflux gastroesofagian, hernie hiatală, gastrectomie laparoscopică cu mânecă (LSG)

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este prevalentă la pacienții cu obezitate morbidă, se pare că este de până la 70%, cu o severitate care pare să se coreleze cu indicele de masă corporală (IMC) și circumferința taliei. [1] Hernia hiatală simptomatică este înregistrată la 15% dintre pacienții cu un IMC> 35 kg/m 2. [2] În literatura chirurgicală și practica clinică, este bine cunoscut faptul că bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) produce îmbunătățiri clinice marcate ale simptomelor GERD. Mulți chirurgi consideră că RYGB este operația antireflux ideală pentru pacienții obezi cu GERD. [3]

În ultimul deceniu, gastrectomia mânecii a câștigat popularitate la nivel mondial datorită pierderii excelente în greutate și a rezultatelor metabolice printr-o combinație de efecte restrictive și hormonale, păstrând în același timp anatomia tractului gastro-intestinal. [4] Este o operație din punct de vedere tehnic mai puțin complexă de efectuat, care are mai puțină morbiditate și mortalitate perioperatorie decât RYGB. Gastrectomia mânecii apare, de asemenea, mai sigură pe termen lung, cu un risc mai scăzut de consecințe nutriționale adverse și complicații chirurgicale (în special ulcerații marginale și hernie internă). Cu toate acestea, au fost ridicate îngrijorări și dezbateri cu privire la potențialul risc crescut de risc de novo GERD postoperator, care este legat de îndepărtarea fundului gastric, divizarea fibrelor musculare ale joncțiunii gastroesofagiene (GEJ), acțiunea redusă a pompei antrale, volumul rezervorului gastric redus semnificativ și prezența unei zone de presiune ridicată în manșonul gastric proximal. [5]

Unii experți consideră chiar că GERD este o contraindicație pentru gastrectomia mânecii. În Declarația de consens a grupului de experți internațional în gastrectomie cu mâneci din 2012, 57% dintre membrii panelului au fost de acord că GERD este o contraindicație relativă pentru gastrectomia în mânecă. [4] Al doilea Summit Internațional asupra Gastrectomiei Mânecilor a constatat că 6,5% (interval: 0-85%) dintre pacienții care au fost supuși gastrectomiei mânecii au prezentat RGE postoperator. [6] Cu toate acestea, datele disponibile în prezent cu privire la efectul gastrectomiei mânecii asupra GERD postoperator sunt contradictorii și dificil de interpretat. Criteriile utilizate pentru diagnosticul GERD nu sunt întotdeauna clare; utilizarea de rutină a endoscopiei preoperatorii este non-standard; lipsa unor dovezi obiective de GERD în timpul studiului pH-ului și al manometriei în multe studii și, în cele din urmă, tehnicile chirurgicale utilizate variază foarte mult în rândul chirurgilor bariatrici.

La pacienții cu obezitate morbidă, adesea RYGB nu este fezabilă (în cazul pacienților cu IMC extrem de mare sau cu aderențe intraabdominale extinse din operațiile anterioare) sau nu este adecvată (boala Crohn, anemie pernicioasă etc.). Aceste contraindicații lasă gastrectomia mânecii ca singura opțiune chirurgicală viabilă, în ciuda preocupărilor și dezbaterilor cunoscute cu privire la posibilele simptome GERD după operație. Prin urmare, în acest studiu, am investigat starea simptomelor de reflux după gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG) pentru tratamentul obezității morbide.

O bază de date menținută prospectiv a tuturor pacienților consecutivi care au suferit LSG din februarie 2008 până în mai 2011 a fost revizuită retrospectiv. Înainte de începerea studiului, a fost obținută aprobarea din partea comisiei de revizuire instituțională.

O revizuire sistematică de către Chiu și colab. au examinat 15 studii, care au inclus GERD fie ca măsură de rezultat primară, fie secundară, după gastrectomia mânecii. Dintre aceste studii, patru s-au dovedit a avea o prevalență crescută a GERD, în timp ce șapte au arătat o prevalență redusă a GERD după gastrectomia mânecii. [7], [8] În ciuda preocupărilor conflictuale legate de creșterea simptomelor GERD postoperator, LSG continuă să câștige popularitate în Statele Unite și în întreaga lume, depășind actualul standard de aur RYGB. Mulți experți consideră că gastrectomia manșonului, modelată corect și bine efectuată, nu ar trebui să provoace simptome postoperatorii de GERD. [9]

Într-o serie de gastrectomii cu mâneci de Daes și colab., hernia hiatală a fost detectată intraoperator la aproximativ 25% dintre pacienți. [9] Hernia hiatală este frecvent asociată cu GERD. Prin urmare, Daes și colab. și Soricelli și colab., [2], [9], [10] au sugerat importanța identificării atente a herniei hiatale și a reparării defectului crural în timpul LSG pentru a reduce incidența refluxului postoperator și a esofagitei. Aproximativ un sfert dintre pacienții lor au suferit o reparare concomitentă a herniei hiatale. Odată cu închiderea adecvată a defectelor crurale, doar 1,5% dintre pacienți au prezentat simptome de GERD în urma monitorizării la 6-12 luni. [9] Mai târziu în experiența lor, cu îndepărtarea mai completă a fundului gastric, corecția de rutină a herniei hiatale și evitarea îngustării/torsiunii manșonului, a avut loc o scădere bruscă a necesității endoscopiei postoperatorii pentru a investiga simptomele GERD și intoleranță la mâncare. Pacienții cu GERD persistentă severă au suferit operații de remediere, care au inclus repararea herniei hiatale și reformarea manșonului. Acestea duc la o ușurare simptomatică excelentă, fără nicio complicație. În acest studiu, am găsit rezultate paralele folosind antrenamente preoperatorii similare și principii operative.

În literaturile chirurgicale au fost descriși și dezbătați mai mulți factori care contribuie la succesul sau eșecul după gastrectomia mânecii. Yehoshua și colab. [11] a raportat că presiunea bazală intraluminală în manșonul gastric este similară cu cea a stomacului, dar presiunile au fost semnificativ mai mari la ocluzie și umplere cu soluție salină, ceea ce implică o distensibilitate mult mai mică a manșonului. Presiunile mai mari și distensibilitatea mai mică explică impactul advers asupra simptomelor GERD după gastrectomia mânecii. Odată ce stomacul se umple (aproximativ 100-200 mL în volum), presiunea intraluminală crește conform legii lui Laplace. O parte din bolusul ingerat are impact asupra presiunii gastrice crescute și regurgitează înapoi în esofagul distal (nu există semne de acidificare esofagiană în această situație). Acest fenomen, care este legat de staza intraluminală tranzitorie și nu de novo GERD, este uneori interpretat incorect la monitorizarea standard a pH-ului ca GERD. Himpens și colab. [12] a observat că creșterea conformității mânecii cu trecerea timpului contribuie la îmbunătățiri simptomatice treptate la mulți pacienți, până în al treilea an postoperator.

Reducerea producției de acid datorită reducerii maselor de celule G și celule parietale după gastrectomia mânecii ar putea explica unele dintre efectele benefice observate asupra GERD. Nu există niciun studiu publicat care să fi examinat și documentat în mod obiectiv acest aspect la pacienții obezi morbid supuși gastrectomiei mânecii. [8]

Golirea gastrică întârziată este asociată cu dezvoltarea GERD. [13], [14] Modificările în golirea gastrică după gastrectomia mânecii ar putea fi, prin urmare, potențial importante în determinarea simptomelor GERD postoperator. Melisa și colab. [15] a propus că golirea gastrică mai rapidă pentru solide, dar mai lentă pentru lichide, după gastrectomia mânecii, se poate datora exciziei fundului, absenței relaxării receptive și modificărilor contractilității stomacului proximal. Aceștia au adăugat în plus că distensia antrului datorită absenței fundului poate fi mecanismul dominant în spatele foametei reduse și a sațietății crescute la acești pacienți. În studiul lor, doar unul din opt pacienți cu GERD preexistent a raportat simptome crescute și doi pacienți au dezvoltat noi simptome de GERD după gastrectomie de mânecă. Acest lucru indică în mod clar că există și alți factori în afară de golirea gastrică care joacă un rol în dezvoltarea simptomelor GERD postoperatorii.

Distanța față de pilor, dimensiunea bougie și distanța față de unghiul Lui au fost discutate pe larg în literatură și întâlniri. Acești factori tehnici pot fi factori determinanți pentru dezvoltarea GERD după gastrectomia mânecii. Este de conceput faptul că apropierea focului de bază inițial de pilor și utilizarea unui bougie de calibru mic duc la reducerea conformității manșonului gastric și, prin urmare, a crescut incidența refluxului. Carter și Keider și colab. [16], [17] au raportat o creștere semnificativă a simptomelor de reflux postoperator la pacienții care au fost supuși gastrectomiei mânecii folosind bougies 32-34-Fr. O dimensiune mică a bougie-ului [18] a concluzionat că presiunea sfincterului esofagian scăzut a fost redusă după gastrectomia manșonului datorită divizării fibrelor musculare sling la GEJ atunci când capsarea în apropierea unghiului lui His. Prin urmare, este recomandabil să conduceți ultimul capsator spre stânga, urmărind să o țină la cel puțin 1 cm distanță de GEJ.

În studiul nostru, 60% dintre pacienți au fost disponibili pentru urmărire în 18 luni. Pierderea medie în exces a greutății corporale la 1 lună, 3 luni, 6 luni, 9 luni, 12 luni și 18 luni a fost de 19,3%, 31,2%, 44,5%, 50,2%, 57,1% și respectiv 63,6%. Acest lucru este comparabil cu rezultatul pierderii în greutate raportat în literatura bariatrică. Nu am găsit nicio complicație majoră specifică gastrectomiei mânecii, cum ar fi sângerarea intraluminală/intraabdominală, scurgerea liniei discontinue, strictura mânecii și alte leziuni ale organelor. Cei trei pacienți care au dezvoltat postoperator simptome de reflux cu debut nou au fost gestionați complet cu inhibitor de pompă de protoni orală fără a fi nevoie de reintervenție. Acești pacienți ar fi putut avea o tulburare de motilitate esofagiană nedetectată preoperator, care a devenit demascată după gastrectomia mânecii. În cele din urmă, selecția adecvată a pacientului, evaluarea completă preoperatorie care include identificarea agresivă a herniei hiatale și tehnicile chirurgicale adecvate descrise mai sus sunt cheile pentru a evita complicațiile și a obține rezultate bune.

Limitările studiului nostru includ măsurători subiective ale simptomelor GERD bazate pe reclamații individuale, care ar putea varia foarte mult între pacienți. Măsurătorile obiective pre și postoperatorii, folosind un studiu de pH de 24 de ore pentru a determina scorurile DeMeester și o manometrie esofagiană de înaltă rezoluție nu au fost disponibile. Am avut date de urmărire pe 18 luni la 60% dintre pacienți, care probabil ar putea fi îmbunătățite cu urmăriri mai agresive. Studiile ulterioare, care includ măsurători obiective ale simptomelor de reflux pre și postoperator, ar fi importante pentru a caracteriza mai bine factorii care duc la rezultate suboptime sau excelente după LSG.

În seria noastră, prevalența substanțială a simptomelor GERD și a herniei hiatale este observată la pacienții obezi morbid care au fost supuși LSG pentru tratamentul obezității morbide. În ciuda rapoartelor inițiale mixte cu privire la simptomele crescute ale GERD după gastrectomia mânecii, am găsit un număr semnificativ de pacienți care își rezolvă sau îmbunătățesc simptomele de reflux după LSG. Credem că selecția adecvată a pacientului, evaluarea completă preoperatorie care include identificarea agresivă a herniei hiatale și tehnicile chirurgicale adecvate sunt cruciale pentru a obține rezultate optime ale pacientului. Sunt necesare studii suplimentare cu măsurători obiective ale simptomelor de reflux pre- și postoperator.

• Boala de reflux gastroesofagian și obezitatea Trebuie să efectuăm teste de reflux la toți candidații
• Bezoar gastric după ocolirea gastrică Roux-en-Y pentru obezitate morbidă Un raport de caz - ScienceDirect
• Centrul de control al obezității
• Boala de reflux gastroesofagian - Gastroenterologie de veghe
• Scurgere de mânecă gastrică - Gastrectomie cu mânecă verticală Scurgere de stomac VSG