West of Scotland Pancreatic Unit, Glasgow Royal Infirmary

chyle

12–14 Alexandra Parade

Glasgow G31 2ER (Marea Britanie)

Tel. +44 141 211 5129, Fax +44 141 232 0701, E-mail [email protected]

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Descărcarea chiloasă după o intervenție chirurgicală abdominală este mai puțin frecventă și tratamentul său este slab descris. Chyle este transportat în limfatice care drenează viscerele abdominale și retro-peritoneale și se alătură trunchiurilor limfatice ascendente, care drenează extremitățile inferioare și pelvisul. Pe măsură ce aceste trunchiuri urcă formează o dilatație saculară numită cisterna chyli. Chylii cisternei se află în fața primei și a doua vertebre lombare și se scurge în canalul toracic, care transportă limfa în cavitatea toracică. Întreruperea acestor căi limfatice poate avea ca rezultat atât chilotoraxul, cât și ascita chiloasă. O varietate de mecanisme pot duce la o scurgere de chyle, de la defecte congenitale ale sistemului limfatic la malignitate sau traume [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15,16,17,18,19,20,21,22]. Cu toate acestea, scurgerile de chyle sunt, de asemenea, o complicație recunoscută a chirurgiei abdominale, toracice și a capului și gâtului [1,2,4,5,6,7,8,9,12,13, 15, 18].

O serie de tehnici au fost utilizate în gestionarea ascitei chiloase. Aalami și colab. [24] a analizat literatura, formată din 156 de pacienți identificați prin rapoarte de caz și a constatat că, în două treimi din cazuri, ascita chilă a fost gestionată în mod conservator. Modalitățile conservatoare utilizate în gestionarea ascitei chiloase au inclus paracenteza repetată; utilizarea nutriției enterale bogate în proteine, cu conținut scăzut de grăsimi, precum și a nutriției parenterale totale. Nutriția parenterală totală s-a dovedit a fi extrem de eficientă în gestionarea ascitei chiloase, raportându-se rate de succes de la 60 la 100% [25,26,27,28]. Mai recent, utilizarea somatostatinei a fost susținută și în gestionarea ascitei chiloase, deși mecanismul său de acțiune rămâne neclar [29,30,31,32,33]. Spiro și colab. [34], totuși, au constatat că, la pacienții cu chilotorax, prezența unei scurgeri chiloase mai mari de 600 ml pe zi este puțin probabil să se rezolve cu un tratament conservator. În cazurile refractare, chirurgia a fost utilizată pentru a face față perturbării fluxului limfatic. Opțiunile chirurgicale disponibile includ utilizarea șunturilor peritone-venoase sau ligarea directă a canalelor limfatice perturbate [24].

Pacienți și metode

O serie consecutivă de 105 pacienți supuși rezecției pentru cancer malign pancreatico-duodenal din ianuarie 1999 până în ianuarie 2005 au fost revizuite. Ca parte a protocolului unității noastre, tuturor pacienților post-operatorii li s-a analizat lichidul de scurgere pentru amilază. Prezența unei scurgeri de chyle a fost definită ca drenarea a> 600 ml de chylous (chilomicrons conținut biochimic), amilază/fluid fără bilă pe zi. Pacienții au fost identificați și notele lor de caz revizuite.

O pancreatico-duodenectomie standard a fost efectuată la toți pacienții. Împărțirea jejunului la nivelul primei arcade jejunale a fost efectuată cu vasele din mezenterul jejunal fiind ligate. Rezecția ulterioară a uncinatului și a capului pancreasului în planul peri-vascular producând scheletalizarea la 180 ° a venei și arterei mezenterice superioare. Cu toate acestea, un pacient cu un primar mic în corpul pancreatic a necesitat rezecția electivă a venei mezenterice superioare cu anastomoză primară pentru a obține clearance-ul chirurgical. Reconstrucția a fost prin utilizarea unei singure bucle jejunale retrocolice pentru a crea o pancreaticojejunostomie, hepatico-jejunostomie și gastrojejunostomie. La cei la care s-a instituit hrănirea timpurie, un tub de hrănire naso-jejunală a fost trecut intra-operator și plasat dincolo de cea mai distală anastomoză, hrana începând de la 30 ml/h crescând până la suport enteral complet cu 48 de ore, înainte de a fi redusă odată cu stabilirea a dietei normale. Tipul de furaj folosit a fost Peptisorb. Aceasta este o hrană oligopeptidică semi-elementară de 1 kcal/ml. Are cel mai scăzut conținut de grăsime dintre toate furajele enterale disponibile și cel mai mare procent de trigliceride cu lanț mediu ca sursă de grăsime.

Am abordat inițial tehnica noastră intraoperatorie pentru a vedea dacă aceste scurgeri pot fi prevenite. Identificarea intraoperatorie a limfaticelor mezenterice poate fi dificilă în special la un pacient la post. Într-un efort de a aborda această problemă intraoperator, am dezvoltat o tehnică de injectare a 50 ml intralipid de 10% (Fresenius Kabi UK) în lumenul jejunal, chiar înainte de divizarea acestuia. Vasele limfatice devin opalescente și vizează ligarea (fig. 1). Măsurile intraoperatorii utilizate pentru a aborda aceste limfatice au inclus ligatura directă a suturii; Ultracision (Johnson & Johnson Medical Ltd.); LigaSure (Tyco Healthcare UK Ltd.); și lipici pentru țesut - FloSeal (Baxter Healthcare UK Ltd.); cu toate acestea, niciunul nu a avut succes universal și apariția scurgerilor de chyle a apărut fără legătură cu factorii intraoperatori.

FIG. 1

Identificarea peroperatorie a canalelor limfatice în meseneria jejunală utilizând intralipidul intra-jejunal. Săgeată gri = Vena cavă inferioară; săgeată albă = aorta; săgeată neagră = venă mezenterică inferioară.

Un pachet de statistici SPSS versiunea 7.5 a fost utilizat pentru a analiza datele, atât cu testele χ 2 cât și cu t utilizate pentru a analiza diferențele statistice dintre cei care au dezvoltat și nu au dezvoltat o scurgere chyle.

Rezultate

Un total de 7/105 (6,7%) pacienți au fost identificați ca având o scurgere semnificativă de chyle, așa cum s-a definit mai sus. Mai mult, incidența scurgerii anastomotice pancreatice a fost de 7%, iar rata mortalității în spital a fost de 11% pentru întreaga cohortă de pacienți. Dintre cei 105 pacienți, 38 au suferit inserții ale unui tub de hrănire enterală în momentul intervenției chirurgicale, cu sprijin nutrițional timpuriu. Dintre pacienții care au dezvoltat o scurgere de chyle, 4 au primit nutriție enterală precoce. Caracteristicile clinice ale tuturor pacienților sunt reprezentate în tabelul 1. Nu a existat nicio diferență semnificativă în caracteristicile clinico-patologice ale pacienților care au dezvoltat o scurgere chyle și a celor care nu au (tabelul 1). Dintre pacienții care au dezvoltat o scurgere de chyle, toți, cu excepția unuia, au suferit o rezecție standard Whipple pentru adenocarcinom pancreatic. Un pacient a suferit totuși o pancreatico-duodenectomie care păstrează pilor pentru un carcinom duodenal.

tabelul 1

Recunoașterea unei scurgeri de chyle a avut loc, de obicei, între a 5-a și a 9-a zi (mediană de 6 zile) post-operatorie. Volumul maxim de chyle drenat într-o singură zi a variat între 1.400 și 3.000 ml, mediana fiind de 1.900 ml. În toate cazurile, pacienții au rămas clinic bine, fără instabilitate hemodinamică și nu au existat dovezi ale unui răspuns inflamator, atât temperatura, cât și numărul de celule albe din sânge rămânând în limite normale și a fost observată doar o creștere marginală a proteinei C-reactive dintre pacienți (tabelul 2).

masa 2

Caracteristicile clinice ale pacienților cu scurgeri de chyle

Pacientul a cărui scurgere de chyle a fost gestionată chirurgical a suferit o rezecție clasică Whipple și a fost externat în ziua 27 postoperatorie. Această externare întârziată s-a datorat factorilor sociali și după perioada inițială peri-operatorie, acest pacient a rămas bine în secție până la data externării. Acest pacient, în perioada postoperatorie timpurie, a avut o pierdere persistentă de scurgere a volumului ridicat, care a fost scăzută în amilază și a durat 8 zile. Datorită aportului oral scăzut de grăsimi, acest lucru a rămas nerecunoscut ca o scurgere de chyle. Pacientul a fost readmis ulterior la 10 zile după externarea sa cu ascită, care sa dovedit a fi chiloasă la atingerea diagnosticului. După eșecul alimentării enterale inițiale cu conținut ridicat de acizi grași cu lanț mediu și somatostatină, a fost instituită nutriția parenterală totală, din nou cu un răspuns clinic slab și acest pacient a solicitat în cele din urmă un șunt peritoneo-venos.

În toate cazurile, tratamentul inițial a constat în gestionarea conservatoare cu nutriție parenterală totală și lichide orale clare. Nutriția parenterală totală a fost începută între 1 și 5 zile (mediană 2 zile) după demonstrarea scurgerii de chyle, 5 printr-un cateter venos central dedicat și unul printr-un cateter periferic de alimentare, constând dintr-o pungă standard de 2.500 ml conținând 2.211 kcal de energie și 13,5 g azot pe zi. Nutriția parenterală a fost continuată până când scurgerea de chyle s-a rezolvat clinic și pacientul a tolerat o perioadă de 24 de ore de nutriție entrală fără reapariția scurgerii. În general, nutriția parenterală totală a fost utilizată pentru o mediană de 7,5 zile (medie 10,7 zile). Dintre acești pacienți nu au existat complicații legate de administrarea nutriției parenterale totale. Deși acești pacienți au primit somatostatină în perioada postoperatorie timpurie (până la ziua 5 postoperator), niciunul dintre acești pacienți nu a necesitat terapie suplimentară sub formă de somatostatină pentru a rezolva scurgerea de chyle.

Discuţie

Ca rezultat al beneficiilor demonstrate în chirurgia colorectală și ginecologică, restaurarea timpurie a nutriției enterale este utilizată în urma unei game largi de proceduri chirurgicale și, în general, pare să existe puține prejudicii pentru introducerea suportului nutrițional pe această cale. O pancreatico-duodenectomie are ca rezultat întreruperea plexurilor limfatice mezenterice, a ligamentului hepatic-duodenal și într-o măsură mai mică a retro-peritoneului. Rata ridicată de scurgere semnificativă de chyle asociată cu rezecția pancreatico-duodenală trebuie să ridice întrebări specifice cu privire la utilizarea re-hrănirii timpurii după rezecția pancreatică, care par a fi mai puțin relevante pentru alte proceduri.

Când apare o scurgere de chyle, pare să fie asociată cu o morbiditate redusă. Toți pacienții care au dezvoltat o scurgere de chyle au rămas clinic bine și, spre deosebire de chylothorax, nu au dezvoltat un răspuns inflamator la scurgerea de chyle; cu toate acestea, externarea lor din spital a fost amânată. La toți cei tratați în mod conservator, scurgerea chyle a scăzut după introducerea nutriției parenterale totale. Mai mult, utilizarea nutriției parenterale totale nu a fost asociată cu morbiditate semnificativă. Totuși, un pacient a necesitat intervenție chirurgicală pentru o scurgere de chyle. Acest pacient a prezentat târziu cu ascită chiloasă care nu a reușit să răspundă la un management conservator.

În rezumat, comparativ cu literatura existentă, am raportat o incidență ridicată a scurgerilor de chyle după intervenția chirurgicală pentru malignitate pancreatico-duodenală. Această incidență este explicată parțial de o politică de nutriție entrală timpurie în rândul acestor pacienți. Încercările specifice de ligatură intraoperatorie sau somatostatină perioperatorie nu au reușit să prevină scurgerea chiloasă. Toți acei pacienți care au dezvoltat o scurgere de chyle au rămas clinic bine și majoritatea cazurilor au răspuns rapid la încetarea aportului oral și la introducerea nutriției parenterale totale.