Peter van Duijvendijk

De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda

J. Frederick M. Slors

De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda

Carlo W. Taat

De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda

Paul Oosterveld

De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda

Hans F. A. Vasen

De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda

Abstract

Obiectiv

Pentru a compara rezultatele funcționale pe termen lung ale anastomozei ileorectale (IRA) cu cele ale pungii ileale - anastomozei anale (IPAA) la pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (FAP).

Rezumatul datelor de fundal

La pacienții cu FAP, se dezvoltă sute de adenoame colorectale, iar pacientul va muri de cancer colorectal dacă nu este tratat. Chirurgul trebuie să aleagă între colectomia cu IRA și proctocolectomia restaurativă cu IPAA. Un factor crucial pentru luarea deciziilor este rezultatul funcțional după oricare dintre proceduri. Până în prezent, studiile asupra acestei probleme au raportat rezultate contradictorii și s-au bazat pe serii mici de pacienți.

Metode

Pentru a evalua diferite variabile funcționale, un chestionar a fost trimis la 323 de pacienți cu FAP care au suferit fie IRA, fie IPAA și care au fost înregistrați la Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare. Rata de răspuns globală a fost de 86%; respondenții au cuprins 161 de pacienți care au suferit IRA și 118 pacienți care au fost supuși IPAA.

Rezultate

Proctocolectomia restaurativă și IPAA eradică practic toată mucoasa colonică, eliminând astfel riscul de cancer 7-9; poate fi deci tratamentul preferat. Cu toate acestea, IPAA are și unele dezavantaje, cum ar fi complexitatea sa tehnică mai mare și nevoia incidentală de a construi o ileostomie de deviere temporară, care apoi necesită o a doua operație pentru îndepărtare. 10 În plus, rata complicațiilor este mai mare și nu există un risc nesemnificativ ca îndepărtarea pungii să devină necesară din cauza complicațiilor sau a funcționării defectuoase. 11.12 În plus, mai multe studii pe termen scurt au raportat că rezultatele funcționale sunt mai puțin satisfăcătoare decât cele după IRA. 13-17 Unele rapoarte au susținut, de asemenea, că rezultatele funcționale după un IPAA sunt scăzute dacă se efectuează o mucosectomie. 18-20 Faptul că mulți pacienți au nevoie de o proctectomie secundară după IRA ar putea constitui un argument puternic în favoarea efectuării unui IPAA ca procedură chirurgicală primară. Doar dacă rezultatul funcțional al IRA este mai bun decât cel al IPAA, există încă un loc pentru IRA, deși aceasta ar reprezenta o soluție temporară pentru mulți pacienți cu FAP.

Prin urmare, scopul acestui studiu a fost de a evalua diferența posibilă în rezultatul funcțional la o serie mare de pacienți care au fost supuși oricăreia dintre proceduri. În plus, au fost evaluate, de asemenea, diferitele roluri jucate de comorbiditate, vârstă, coexistența carcinomului colorectal, incidența relaparotomiei, conversia IRA în IPAA și tehnica anastomotică în IPAA privind rezultatul funcțional.

PACIENTI ȘI METODE

În 1985, Fundația Olandeză pentru detectarea tumorilor ereditare a înființat un registru al pacienților cu FAP, Registrul olandez al polipozei. Până în 1997, fundația a colectat date medicale și patologice pe 210 familii cu FAP. Familiile au inclus 323 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru FAP în diferite centre între 1961 și 1996. Colectomia și IRA au fost efectuate la 183 de pacienți, în timp ce 140 de pacienți au fost supuși IPAA. Din 1984, procedurile IPAA au fost efectuate la pacienții cu FAP în Olanda.

Un chestionar conceput pentru completarea de sine care s-a concentrat pe rezultatul funcțional și comorbiditatea a fost trimis prin poștă tuturor pacienților. Pentru a investiga fiabilitatea testului/retestării, un al doilea chestionar identic a fost trimis prin poștă în termen de 9 luni; scopul acestui lucru a fost investigarea măsurii în care subiecții au dat aceleași răspunsuri la aceleași întrebări în absența oricărei intervenții.

Rezultat funcțional

Rezultatul funcțional a fost evaluat prin întrebări cu privire la diferite aspecte ale funcției intestinului - numărul de scaune în timpul zilei și noaptea, consistența scaunului (solid, semisolid, lichid), murdărirea sau incontinența în timpul zilei sau noaptea, incontinența pentru gaze, capacitatea de a distingeți între flatus și fecale, necesitatea de a lua medicamente antidiareice, restricții alimentare și incidența iritației pielii perianale. Elementele au fost formulate ca întrebări cu opțiuni multiple cu trei opțiuni până la cinci opțiuni (Tabelul 1). Pentru a obține o estimare mai ușor de gestionat a rezultatului funcțional, scorul rezultatului funcțional gastro-intestinal (GIFO) a fost creat din aceste elemente atât prin analiza fiabilității, cât și prin analiza factorială; articolele au fost derivate din sistemele de notare a incontinenței raportate anterior. 19,21-25 Aceste scoruri au fost ajustate pentru a crea un scor compozit care nu s-a concentrat exclusiv pe incontinență, dar care a acoperit funcția intestinală completă.

Tabelul 1. ARTICOLE CARE CONTRIBUIE LA SCORUL GIFO

colectomie

Cantitatea de scaune în timpul zilei sau noaptea a fost adăugată la scorul GIFO.

Elementele separate care întrebau despre funcția intestinului și scorul GIFO au fost comparate între grupurile de pacienți cu IRA și cei cu IPAA. Pentru a corecta posibilele efecte confuzive asupra stării funcționale a afecțiunilor cronice comorbide, respondenții au fost întrebați dacă medicul lor le-a spus că au diabet, boli renale și cardiovasculare, boli pulmonare obstructive cronice, probleme ale spatelui lombar, artrită, obezitate sau tumori maligne, altele decât cancer colorectal. Au fost examinate efectul comorbidității ca atare (o însumare a diferitelor tipuri) și efectul tipurilor specifice de comorbiditate asupra rezultatului funcțional. Au fost efectuate analize ulterioare pentru a investiga impactul asupra scorului GIFO de vârstă și durata monitorizării, coexistența carcinomului colorectal în momentul intervenției chirurgicale, relaparotomia, conversia IRA în IPAA și tehnica anastomotică utilizată în IPAA.

Analiza chestionarului

Fiabilitatea și analizele factoriale au fost utilizate pentru a investiga structura internă a chestionarului. Fiabilitatea consistenței interne a scalei GIFO (măsura în care variabilele care alcătuiesc scorul agregat măsoară toate același construct) a fost testată cu coeficientul α al lui Cronbach. După cum sa recomandat, 26 de estimări interne cu o magnitudine de cel puțin 0,80 au fost considerate bune. Fiabilitatea test/retest a scalei GIFO a fost testată cu corelația Pearson r.

Analiza factorială examinează intercorelațiile dintre toate variabilele și explică aceste intercorelații în termenii unui număr redus de variabile, numite factori. 27 În prezentul studiu, analiza factorială, cu estimarea maximă a probabilității pe baza unei matrice de covarianță, a fost utilizată pentru a testa ipoteza unui singur factor de bază. Această ipoteză implică faptul că răspunsurile articolelor pot fi agregate la un singur scor funcțional de rezultat. Ipoteza este evaluată prin intermediul unei statistici chi pătrate și a două măsuri de bunătate a potrivirii (indicele bunătății de potrivire și indicele bunătății de ajustare ajustat). Pătratul chi nu trebuie să fie mai mare decât de două ori gradele de libertate; atât indicele de bunătate al ajustării, cât și indicele de bunătate al ajustării ar trebui să depășească 0,90. 28

Analize statistice

Pentru analiza factorială, a fost utilizat LISREL 7.18 29; pentru toate celelalte analize, a fost utilizat SPSS 7.5. Testele t ale elevilor au fost utilizate pentru comparații de grup. Proporțiile de evenimente au fost comparate prin teste chi pătrat; p Tabelul 2 prezintă caracteristicile pacientului. Vârsta medie la pacienții cu IRA, 41 de ani, a fost semnificativ mai mare decât la pacienții cu IPAA (37 de ani, p = 0,01). Vârsta la momentul intervenției chirurgicale nu a diferit între grupuri (29 de ani vs. 30 de ani, p = 0,48). Urmărirea medie a pacienților cu IRA a fost mai lungă (12 ani) decât la pacienții cu IPAA (6,8 ani, p = 0,001).

Tabelul 2. CARACTERISTICILE PACIENTULUI

Rezultatele sunt exprimate ca medii ± SD; testul t, * p 2 = 60,7, df = 35, GFI = 0,95, AGFI = 0,93). 30 Fracția totală de varianță reprezentată de variabila latentă a fost de 39%. Aceste analize au evidențiat diferențe mari în variațiile articolelor, în special pentru articolele care se întreabă despre numărul de scaune în timpul nopții și al zilei. Aceasta înseamnă că o sumă simplă a scorurilor ar rezulta într-un scor funcțional care ar reflecta în principal numărul de scaune în timpul zilei și noaptea. Această problemă a fost rezolvată prin aplicarea unei reguli de notare care ia în considerare această diferență în deviația standard. 29-31 Scorul GIFO rezultat a fost transformat la o scară de la 0 la 100, cu 0 indicând o funcție generală slabă și o funcție generală 100 bună.

Rezultat funcțional

Frecvența medie a mișcărilor intestinale în timpul zilei a fost de 4,7 la pacienții cu IRA și 6,0 la pacienții cu IPAA (p Tabelul 3). Pentru a ilustra impactul unei astfel de diferențe, o analiză de regresie logistică a scorului GIFO asupra murdăriei a dus la o cotă de 1,11. Prin urmare, o diferență de scor de opt puncte pe GIFO a dus la un raport de probabilități de 2,33 pentru incidența murdăririi. Scorul GIFO ar putea fi calculat doar pentru 145 din cei 161 de pacienți cu IRA și pentru 106 din cei 118 pacienți cu IPAA din cauza lipsei valorilor.

Tabelul 3. REZULTATUL FUNCȚIONAL

Procentele indică incidența rezultatelor pozitive din Tabelul 1 .

* p Tabelul 4). Pacienții din grupul IRA cu comorbiditate au avut un scor GIFO semnificativ mai mic decât cei fără comorbiditate (70,7 vs. 77,3; p = 0,02). Pacienții din grupul IPAA cu comorbiditate au avut, de asemenea, un scor GIFO semnificativ mai mic decât cei fără comorbiditate (61,7 vs. 68,5; p = 0,04). Comorbiditatea ca atare nu a arătat nicio interacțiune semnificativă cu tipul de operație și scorul GIFO ulterior, indicând faptul că comorbiditatea a dus la un scor GIFO mai mic pentru ambele proceduri chirurgicale. Unele dintre bolile coexistente separate (de exemplu, tulburări cronice ale pielii, probleme ale spatelui lombar, funcție limitată a membrelor) au generat, de asemenea, un scor afectat pentru ambele proceduri pe scorul GIFO. Alte două boli separate coexistente au avut un scor semnificativ mai mic într-unul dintre grupuri: acestea au fost diabetul în grupul IRA (în grupul IPAA a existat un singur pacient cu diabet) și boala pulmonară obstructivă cronică în grupul IPAA.

Tabelul 4. IMPACTUL COMORBIDITĂȚII PE SCORE-UL GIFO

Rezultatele sunt exprimate ca mijloace.

* p Tabelul 5. Incidența relaparotomiei pentru întregul grup de pacienți care au răspuns a fost de 24%. Incidența relaparotomiei pentru scurgeri anastomotice a fost semnificativ mai mare în grupul IPAA decât în ​​grupul IRA. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în scorul GIFO între pacienții cu IRA cu sau fără relaparotomie (69,3 și respectiv 75,1; p = 0,18) și între grupul IPAA cu sau fără relaparotomie (63,2 și respectiv 67,9; p = 0,16).

Tabelul 5. COMPLICAȚII POSTOPERATIVE CARE NECESITĂ O RELAPAROTOMIE

Rezultatele reprezintă numărul de pacienți.

* p 10), IRA ar putea fi procedura chirurgicală mai atractivă datorită rezultatelor sale funcționale satisfăcătoare. Un dezavantaj major al IRA este riscul substanțial de dezvoltare a cancerului în rectul rezidual; în plus, mulți pacienți cu FAP au nevoie de excizie rectală din cauza polipilor incontrolabili. Din acest motiv și, având în vedere rata scăzută a complicațiilor datorită tehnicilor îmbunătățite ale IPAA32, un număr din ce în ce mai mare de chirurgi consideră că IPAA este tratamentul la alegere. Doar dacă rezultatul funcțional al IRA ar fi substanțial mai bun decât cel al IPAA, ar exista încă un caz bun pentru IRA la pacienții selectați.

Deși au fost publicate mai multe rapoarte cu privire la rezultatul funcțional al IRA sau IPAA, 14-17,33,34 doar două studii, unul de la Clinica Mayo 35 și celălalt de la St. Mark’s Hospital, 13 au oferit o comparație a rezultatelor funcționale ale pacienților cu IRA și ale celor cu IPAA (Tabelul 6). Clinica Mayo nu a găsit nicio diferență între rezultatele funcționale ale celor două proceduri, în timp ce St. Studiul lui Mark a raportat un rezultat funcțional mult mai satisfăcător pentru IRA.

Tabelul 6. STUDII COMPARATIVE PRIVIND REZULTATUL FUNCȚIONAL DUPĂ DIFERITE TIPURI DE CHIRURGIE

* Pământul și incontinența nu sunt diferențiate.

În prezentul studiu, care conține cel mai mare eșantion de pacienți cu cea mai lungă monitorizare, am constatat o diferență substanțială în rezultatul funcțional între cele două proceduri. În comparație cu pacienții cu IPAA, pacienții cu IRA au avut un rezultat funcțional semnificativ mai bun în ceea ce privește mai multe elemente unice ale funcției intestinului, cum ar fi frecvența scaunelor în timpul zilei și noaptea, murdărirea, incontinența pasivă, discriminarea flatusului și a fecalelor, consistența scaunului și necesitatea medicamentelor antidiareice. Mai mult, rezultatul funcțional în conformitate cu scorul GIFO agregat la pacienții cu IRA a fost semnificativ mai bun.

Aceste rezultate nu pot, așa cum au sugerat alții, 35 să fie explicate prin perioada de urmărire mai lungă și vârsta mai mare a pacienților cu IRA, deoarece un subgrup al grupului cu IRA, cu aceeași perioadă de urmărire și distribuție de vârstă ca și grupul IPAA, a avut un scor GIFO similar cu cel al întregului grup IRA. Biasul de către non-respondenți pare puțin probabil, deoarece numărul lor a fost relativ mic și incidența relaparotomiei și a carcinoamelor colorectale coexistente nu a diferit de respondenți, în special pentru grupul IRA.

Se raportează că comorbiditatea interferează cu recuperarea postoperatorie și, prin urmare, ar putea fi un factor de confuzie al rezultatului funcțional. 36 Comorbiditatea nu a fost luată în considerare în datele publicate privind rezultatul funcțional după intervenția chirurgicală la pacienții cu FAP. În studiul de față, rezultatul funcțional sa dovedit a fi afectat de existența comorbidității ca atare. Deoarece prevalența comorbidității nu a diferit între grupurile IRA și IPAA, diferențele în rezultatul funcțional nu pot fi explicate de acest confundator.

Carcinomul colorectal sincron nu a influențat rezultatul funcțional în niciunul dintre grupuri. Cu toate acestea, există o tendință la pacienții cu IPAA ca rezultatul funcțional să fie compromis atunci când este prezent carcinom colorectal. Acest lucru este în concordanță cu rezultatele raportate de Penna și colab 16 și se crede că este legat de excizia mai largă făcută din motive oncologice, cu riscul concomitent mai mare de afectare a nervilor.

Se consideră că complicațiile postoperatorii au un impact semnificativ asupra rezultatului funcțional. Deși am dori să luăm în considerare acest lucru, au existat date fiabile numai cu privire la numărul de relaparotomii. În studiul de față, prevalența relaparotomiei după IPAA a fost mai mare decât în ​​grupul IRA; cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în scorul GIFO între pacienții cu IRA cu sau fără relaparotomie și între pacienții cu IPAA cu sau fără relaparotomie.

Pacienții care suferă IRA și care au un covor de polipi rectali, displazie severă sau cancer rectal în timpul urmăririi trebuie să fie supuși unei conversii la un IPAA. Funcția intestinului după conversia dintr-un IRA într-un IPAA poate fi compromisă din cauza complicațiilor postoperatorii. Datele prezentate în această lucrare, precum și datele raportate de Penna și colab 17,37 arată că nu există nicio diferență în funcția intestinului între pacienții cu IPAA care suferă o conversie în comparație cu pacienții care au suferit un IPAA la prima operație.

Există o dezbatere în curs cu privire la cea mai adecvată tehnică de anastomoză ileoanală - o mucosectomie și o anastomoză convențională la nivelul liniei dentate (de exemplu, o anastomoză cusută manual) sau o anastomoză capsată între pungă și canalul anal la nivel a joncțiunii anorectale (adică, o anastomoză cu două capse). Un dezavantaj recunoscut al tehnicii cu capse duble este faptul că poate lăsa o mucoasă rectală. 38 Există rapoarte contradictorii în literatura de specialitate despre rezultatul funcțional al oricărei tehnici, variind de la nicio diferență între tehnicile anastomotice la incontinența fecală și murdărirea nocturnă după o mucosectomie și o anastomoză cusută manual. 18-20,39,40 Deși în prezentul studiu rezultatul funcțional general nu a diferit semnificativ, o incidență mai mare de murdărire și murdărire pe timp de noapte a fost observată la pacienții cu anastomoză cusută manual; acest lucru ar putea constitui un argument în favoarea unei anastomoze cu două capse.

În concluzie, studiul de față a arătat că rezultatul funcțional după IRA este semnificativ mai bun decât cel de după IPAA. Studiile viitoare ar trebui să evalueze impactul rezultatelor funcționale mai puțin satisfăcătoare asupra calității vieții. Până când nu sunt disponibile astfel de studii, IRA ar putea fi luată în considerare la pacienții cu polipi rectali puțini și controlabili.