George N. Zografos
Al treilea departament de chirurgie, Spitalul general din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Athanasios Farfaras
Al treilea departament de chirurgie, Spitalul general din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
George Vasiliadis
Al treilea departament de chirurgie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Theodora Pappa
Departamentul de endocrinologie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Chrysanthi Aggeli
Al treilea departament de chirurgie, Spitalul general din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Evagelina Vasilatou
Departamentul de endocrinologie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Gregory Kaltsas
Departamentul de endocrinologie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
George Piaditis
Departamentul de endocrinologie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Lucrare selectată ca prezentare orală la cel de-al 17-lea Congres EAES, Praga, 17-20 iunie 2009.
Abstract
Fundal:
Adrenalectomia laparoscopică a înlocuit rapid adrenalectomia deschisă ca procedură de alegere pentru tumorile suprarenale benigne. Rămâne încă de clarificat dacă rezecția laparoscopică a tumorilor mari (≥8cm) sau potențial maligne este adecvată sau nu din cauza dificultăților tehnice și a îngrijorării cu privire la recurența locală. Scopul acestui studiu a fost de a evalua rezultatul pe termen scurt și lung a 174 adrenalectomii laparoscopice și deschise consecutive efectuate în unitatea noastră chirurgicală.
Metode:
Datele noastre provin dintr-o analiză retrospectivă a 174 adrenalectomii consecutive efectuate la 166 pacienți din mai 1997 până în decembrie 2008. Cincisprezece pacienți cu tumori ≥8cm au fost supuși adrenalectomiei laparoscopice. Șaizeci și cinci de pacienți erau bărbați și 101 erau femei, cu vârste cuprinse între 16 și 80 de ani. Nouă pacienți au suferit adrenalectomie bilaterală sincronă sau metacronică. Dimensiunea tumorii a variat de la 3,2 cm la 27 cm. Cele mai mari tumori excizate laparoscopic au fost un ganglioneurom cu un diametru mediu de 13 cm și un mielolipom de 14 cm.
Rezultate:
La 135 de pacienți, o procedură laparoscopică a fost finalizată cu succes, în timp ce la 14 pacienți procedura laparoscopică a fost transformată în deschisă. Șaptesprezece pacienți au fost tratați cu o abordare deschisă de la început. Nu au existat conversii în grupul de pacienți cu tumori> 8cm. Timpul operațional pentru suprarenalectomii laparoscopice a variat de la 65 de minute la 240 de minute. În grupul mare de tumori suprarenale, timpul operator pentru rezecția laparoscopică a variat de la 150 de minute până la 240 de minute. Spitalizarea postoperatorie pentru adrenalectomie laparoscopică a variat de la 1 zi la 2 zile (medie, 1,5) și de la 5 zile la 20 de zile pentru pacienții supuși procedurii deschise sau convertite. Starea medie postoperatorie a fost de 2 zile pentru grupul cu tumori mari rezecate prin laparoscopie.
Concluzie:
Rezecția laparoscopică a tumorilor suprarenale mari (≥8cm) este fezabilă și sigură. Rezultatele pe termen scurt și lung nu au diferit în cele 2 grupuri.
INTRODUCERE
Prima adrenalectomie laparoscopică a fost efectuată de Michel Gagner în 1992. 1 De atunci, a devenit abordarea chirurgicală standard pentru toate tumorile suprarenale benigne. În comparație cu rezecția deschisă tradițională, suprarenalectomia laparoscopică este asociată cu dureri postoperatorii mai reduse, timp de recuperare și spitalizare mai scurt, precum și rate mai bune de satisfacție a pacientului. Aceste avantaje clare ale adrenalectomiei laparoscopice nu au încurajat niciun studiu controlat randomizat prospectiv care să compare noua tehnică cu tehnica clasică „deschisă”, fie transabdominală, fie retroperitoneală. Cu toate acestea, abordarea laparoscopică nu a fost larg acceptată ca fiind adecvată pentru rezecția tumorilor suprarenale mai mari. 2 O dimensiune a tumorii de 6cm și mai târziu de 8cm a fost considerată ca limita superioară pentru adrenalectomia laparoscopică. 3 Riscul de malignitate, precum și dificultățile tehnice au fost principalele preocupări în aplicarea abordului laparoscopic în tumorile suprarenale mari. 4 În acest articol, subliniem aspectele tehnice și rezultatele chirurgiei laparoscopice pentru tumorile suprarenale> 8cm pentru a determina fezabilitatea și siguranța procedurii.
MATERIALE ȘI METODE
Din mai 1997 până în decembrie 2008, 166 de pacienți cu tumori suprarenale au fost spitalizați în secția noastră și au fost efectuate 174 de suprarenale. Șaizeci și cinci de pacienți au fost bărbați și 101 femei, cu vârste cuprinse între 16 și 80 de ani. Nouă pacienți au suferit adrenalectomie bilaterală sincronă sau metacronică. Patru dintre acești subiecți aveau boala Cushing, unul avea hiperplazie pigmentară bilaterală micronodulară, un pacient avea sindromul MEN IIA, o metastază solitară metacronică din cancerul colorectal, un adenom bilateral și un carcinom adrenocortical cu adenom contralateral mare. Cele mai frecvente mase suprarenale au fost adenoamele, feocromocitoamele, sindromul Cushing, aldosteronomele și tumorile maligne (Tabelul 1).
tabelul 1.
Indicații pentru suprarenalectomie
| Adenoame (25 de tumori subclinice funcționale) | 58 |
| Sindromul Cushing (22 adenoame) | 25 |
| Boala lui Cushing | 5 |
| Feocromocitoame (4 glande suprarenale suplimentare, 1MEN IIa) | 32 |
| Feocromocitom malign | 1 |
| Recurența feocromocitomului malign | 1 |
| Metastaze solitare (plămân, colorectal, renal) | 4 |
| Adenocarcinoamele adrenocorticale | 8 |
| Sindromul Conn (22 adenoame) | 23 |
| Mielolipomele | 4 |
| Chisturi | 5 |
| Ganglioneuroame | 3 |
| Hematoame | 1 |
La 15 pacienți, dimensiunea tumorii suprarenale, măsurată pe specimenul netăiat în secția de patologie, a fost ≥8cm (Masa 2). Toți pacienții au fost supuși adrenalectomiei laparoscopice dacă tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) nu au prezentat nicio invazie a țesuturilor sau organelor periadrenale, iar tumora suprarenală a fost de 8 cm Rezecată laparoscopic
| Mielolipom | 14x10 |
| Ganglioneurom | 13x9,5 |
| Feocromocitom | 11x6,5 |
| Adenocarcinomul suprarenocortical | 10,5x7,5 |
| Feocromocitom | 10,5x7 |
| Adenom | 10x6 |
| Chist | 9x8 |
| Metastaze ale cancerului renal | 9x6 |
| Chist | 8x7 |
| Mielolipom | 8x7 |
| Feocromocitom | 8x6 |
| Adenom | 8x5,5 |
| Feocromocitom | 8x5 |
| Metastaze din cancerul renal | 8x6 |
| Adenom | 8x5 |
Aspecte tehnice ale adrenalectomiei laparoscopice
Preferăm abordarea decubitului lateral transperitoneal, ca fiind cea mai bună pentru expunerea maximă a glandei și a organelor și vaselor adiacente. În partea dreaptă, folosim trei trocare de 10 mm și un trocar de 5 mm. În partea stângă, folosim două troare de 10 mm și două troare de 5 mm. Preferăm să creăm pneumoperitoneu cu tehnica Hasson pentru a evita orice morbiditate relevantă.
Suprarenalectomia dreaptă
Ligamentul triunghiular drept și atașamentele hepatice retroperitoneale sunt cauterizate și împărțite pentru a permite retragerea ficatului și a expune limitele superioare ale tumorii. Mobilizarea ficatului este necesară în special în tumorile mari. După împărțirea retroperitoneului, vena cavă inferioară (IVC) este identificată și disecată de tumoare. Grăsimea periadrenală este împinsă ușor în sus cu endo-arahide. Vena suprarenală este ulterior identificată, disecată, decupată și divizată. Vasele suprarenale inferioare și superioare sunt cauterizate sau decupate. Foarfecele cu ultrasunete sunt folosite ocazional după ligarea venei suprarenale.
Suprarenalectomia stângă
Flexura colonului stâng este mobilizată întotdeauna în tumori mari și polul renal superior stâng expus. Atașamentele splenice sunt cauterizate și împărțite, iar coada pancreasului identificată. Splina este mobilizată în continuare până când stomacul este vizualizat. Apoi se deschide fascia Gerotei, glanda suprarenală identificată și vena suprarenală disecată, dublă tăiată și divizată. Vena renală este identificată ocazional înainte de tăierea venei suprarenale. Vasele suprarenale superioare sunt fie cauterizate, fie tăiate. Foarfecele cu ultrasunete au fost adesea folosite după divizarea venei suprarenale principale.
Specimenul a fost plasat într-o pungă și extras printr-o extensie a inciziei făcute pentru tehnica Hasson. Lungimea extensiei depinde de dimensiunea tumorii, iar tumora trebuie îndepărtată cu atenție din abdomen pentru a fi păstrată intactă pentru examinarea histologică.
REZULTATE
La 166 de pacienți, 135 proceduri laparoscopice au fost finalizate cu succes, în timp ce la 14 pacienți procedura laparoscopică a fost transformată în deschisă, iar 17 pacienți au fost tratați cu abordarea deschisă de la început. Nu au fost necesare conversii în grupul de pacienți cu tumori> 8cm.
Timpul operațional pentru suprarenalectomii laparoscopice a variat de la 65 de minute la 240 de minute. În grupul mare de tumori suprarenale, timpul operator pentru rezecția laparoscopică a variat de la 150 de minute până la 240 de minute. Spitalizarea postoperatorie pentru adrenalectomie laparoscopică a variat de la 1 zi la 2 zile (medie, 1,5) și de la 5 zile la 20 de zile pentru pacienții supuși procedurii deschise sau convertite. Starea medie postoperatorie a fost de 2 zile pentru grupul cu tumori mari rezecate prin laparoscopie. Au existat pierderi minime de sânge la toți pacienții cu rezecție laparoscopică pentru tumori> 8 cm și nu au fost necesare transfuzii.
Mortalitatea și morbiditatea majoră nu au diferit la pacienții cu tumori mari în comparație cu pacienții cu tumori mai mici.
La începutul experienței noastre, la un pacient cu obezitate morbidă, sindrom Cushing și hiperplazie suprarenală bilaterală macronodulară (dimensiunea suprarenalei de 2,5 cm până la 4,5 cm), adrenalectomia laparoscopică dreaptă a fost lipsită de evenimente, în timp ce adrenalectomia laparoscopică stângă, transformată în deschisă, a fost complicată de fistula pancreatică cu producție redusă, tratată conservator cu succes.
Un pacient cu feocromocitom a dezvoltat embolie pulmonară la 3 ore după procedură și a cedat în secția de terapie intensivă (UCI) o lună mai târziu. Pacientul a suferit inițial o abordare laparoscopică pentru o tumoare de 8 cm, care a fost transformată în deschisă datorită dificultății de mobilizare și sângerări minore, dar supărătoare, care ascund câmpul operator.
Un pacient în vârstă de 70 de ani cu sindrom Conn și un adenom de 2,5 cm care a avut un istoric medical anterior de boli coronariene, tratamentul anticoagulant nu a fost întrerupt în timp util și insuficiența renală cronică a murit din cauza insuficienței respiratorii după 2,5 luni de spitalizare în ICU. Pacientul a fost reoperat la 24 de ore postoperator cu hemoragie difuză retroperitoneală care a fost tratată cu succes.
Un pacient a avut un adenom de 10 cm x 6,5 cm, rezecat laparoscopic, suspect de malignitate la imagistică și potențial malign la investigația histologică, care a reapărut după 5 ani și, prin urmare, pacientul a suferit o rezecție deschisă, inclusiv polul superior al rinichiului.
La un interval mediu de urmărire de 96 de luni după adrenalectomia laparoscopică (interval, 8 până la 150), rezolvarea activității hormonale și nicio dovadă de recurență tumorală benignă au fost documentate, indiferent de dimensiunea tumorii.
DISCUŢIE
Suprarenalectomia laparoscopică a devenit standardul de aur în gestionarea majorității maselor suprarenale. 5.6 De fapt, în ultimele 2 decenii, studii de comparare retrospectivă au ilustrat superioritatea abordării laparoscopice față de procedura convențională deschisă pentru îndepărtarea tumorilor benigne și nefuncționale ale glandei suprarenale. Procedurile laparoscopice sunt asociate cu scăderea timpului de spitalizare; pierderi de sânge mai puțin operative; mai puțin disconfort postoperator, durere și nevoie de analgezice; recuperare postoperatorie mai rapidă; revenirea mai devreme la activitățile zilnice și la dieta; și costuri generale mai mici. 7-10 Pe baza acestor considerații, indicațiile pentru această tehnică au fost extinse, 11 și adrenalectomia laparoscopică poate fi efectuată chiar, în anumite cazuri, în ambulatoriu. 12
În fazele incipiente, suprarenalectomia laparoscopică a fost susținută doar pentru îndepărtarea leziunilor suprarenale benigne mici. În ciuda succesului acestei proceduri la pacienții cu tumori suprarenale mici, există o reticență de câțiva ani de a utiliza această abordare la pacienții cu leziuni mai mari. Cu toate acestea, avantajele tehnologice și experiența acumulată în instituțiile mari au extins indicațiile adrenalectomiei laparoscopice pentru a include rezecția tumorilor suprarenale mai mari. 13 Mai mulți autori susțin abordarea laparoscopică în leziunile 14-16 Într-adevăr, mai multe studii arată că rezecția laparoscopică a leziunilor mari poate fi efectuată în siguranță, indiferent de dimensiunea tumorii. 17-20 Experiența extinsă în tehnici laparoscopice avansate, precum și în chirurgia suprarenală deschisă sunt obligatorii pentru a manipula și a exciza laparoscopic tumorile mari.
În ciuda marii experiențe acumulate în suprarenalectomia laparoscopică, rămâne controversa în gestionarea tumorilor suprarenale cu suspiciune ridicată sau dovezi de malignitate. 21
Există încă îngrijorări cu privire la capacitatea abordării laparoscopice de a elimina total leziunile maligne primare care sunt susținute de unele cazuri de recurență locală și diseminare a tumorii peritoneale în urma abordărilor laparoscopice pentru tumorile maligne primare. 22-25 Recurența poate fi cauzată de rezecția incompletă sau de întreruperea capsulară a tumorii în timpul manipulării masei suprarenale. Cu toate acestea, mai multe studii au demonstrat în mod clar că ratele de supraviețuire pe termen lung cu tehnici minim invazive sunt similare cu acestea în abordarea deschisă, în timp ce există o îmbunătățire semnificativă a calității vieții în perioada postoperatorie. 26-28
Glanda suprarenală este, de asemenea, un loc de răspândire metastatică pentru multe tumori, în principal datorită aportului bogat de sânge sinusoidal. Leziunile metastatice mari sunt de obicei limitate la nivelul glandei suprarenale la prezentare, reprezentând astfel o țintă ideală pentru excizia laparoscopică. 29–35 Chirurgia laparoscopică pentru tumorile suprarenale metastatice de până la 10 cm este cu siguranță o tehnică fezabilă, indicată. 35.36
CONCLUZIE
Adrenalectomia laparoscopică poate fi considerată tratamentul la alegere pentru toate tumorile suprarenale benigne cu dimensiuni de până la 12cm până la 14cm. Morbiditatea, mortalitatea și spitalizarea sunt similare, indiferent de dimensiunea tumorii, dar este necesară experiența atât în chirurgia laparoscopică, cât și în cea suprarenală.
Tumorile mari suspectate de malignitate primară bazate pe caracteristicile imagistice ar trebui abordate cu tehnica deschisă de la început.
Informații despre colaboratori
George N. Zografos, Departamentul III de Chirurgie, Spitalul General din Atena AthensG. Gennimatas≫, Grecia.
Athanasios Farfaras, Departamentul III de Chirurgie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
George Vasiliadis, Departamentul III de Chirurgie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Theodora Pappa, Departamentul de endocrinologie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Chrysanthi Aggeli, secția a treia de chirurgie, Spitalul general din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Evagelina Vasilatou, Departamentul de endocrinologie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
Gregory Kaltsas, Departamentul de endocrinologie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
George Piaditis, Departamentul de endocrinologie, Spitalul General din Atena ≪G. Gennimatas≫, Grecia.
- Câte calorii sunt într-o găleată mare de popcorn de film
- Câte calorii sunt în Sainsbury; cu friptură de vită mare
- Câte calorii sunt într-un crap făinat sau coapte prăjită de platică mare
- Învățare automată - Cel mai bun mod de a curăța și normaliza o cantitate mare de date bazându-se pe potrivirea șirurilor
- Plan sănătos săptămânal de mese Mandala albastră, Planificator de mese și Listă de produse alimentare Tipărire mare 8