Robert Neff, MD

Conferinta | SGO

pacienții

În acest interviu discutăm ideea din spatele unui program de recuperare îmbunătățit pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale citoreductive pentru cancerul ovarian, precum și unele dintre potențialele economii de costuri.

Ca parte a acoperirii noastre a reuniunii anuale a Societății de Oncologie Ginecologică (SGO) din 2017, desfășurată în perioada 12-15 martie în National Harbour, Maryland, vorbim cu Robert Neff, MD, coleg de oncologie ginecologică la Centrul Medical al Universității de Stat din Ohio din Columb. Dr. Neff a prezentat date la întâlnire care au comparat rentabilitatea unui program de recuperare îmbunătățit comparativ cu îngrijirea obișnuită în urma pacienților care au avut citoreducție chirurgicală pentru cancerul ovarian.

-Intervievat de Anna Azvolinsky

Rețea împotriva cancerului: În primul rând, puteți descrie acest tip de intervenție chirurgicală. Acesta este un tip standard de intervenție chirurgicală la care sunt supuși pacienții cu cancer ovarian și pe care pacienții sunt eligibili?

Dr. Neff: În primul rând, vă mulțumesc pentru oferta de a discuta acest subiect. În 2016, cancerul ovarian va fi diagnosticat la aproximativ 22.000 de femei, iar majoritatea acestor femei sunt diagnosticate într-un stadiu avansat, stadiul III sau stadiul IV. Acest lucru este important, deoarece boala s-a răspândit dincolo de ovare și se află acum în abdomen și pelvis. Când vorbim despre cancerul ovarian în cadrul tratamentului inițial, cele două piese principale pentru tratament includ intervenția chirurgicală și chimioterapia și există o oarecare dezbatere cu privire la ordinea fiecăruia în acest moment. Dar, din punct de vedere istoric, tratamentul primar, și este și astăzi, este tratamentul chirurgical primar sau o procedură de dezmembrare. Procedura este, în esență, o încercare de a îndepărta toată boala vizibilă din abdomen și pelvis pentru a duce pacientul la o boală reziduală brută, în esență, nici o boală vizibilă pentru chirurg. Motivul pentru care este important este faptul că s-a demonstrat în mai multe studii că acest lucru crește supraviețuirea generală a pacienților care sunt capabili să facă o intervenție chirurgicală primară de citoreducție.

Operația, așa cum ți-ai putea imagina, poate fi lungă și implică o serie de proceduri diferite, care pot include rezecția intestinului pe lângă îndepărtarea ovarelor și a uterului, practic îndepărtarea oricărui organ sau țesut care are cancer implicat. Datorită dimensiunii și complexității implicate în aceste intervenții chirurgicale, acești pacienți sunt adesea spitalizați pentru o perioadă prelungită.

Cred că este important să rețineți că oricine este diagnosticat cu cancer ovarian este eligibil pentru această intervenție chirurgicală. Depinde de un oncolog ginecologic certificat de consiliu să decidă dacă ar trebui să procedeze cu o intervenție chirurgicală înainte de a face chimioterapie sau dacă consideră că există o șansă mai bună pentru ei de a elimina toată boala în timpul intervenției chirurgicale, începând cu chimioterapie. Deci, uneori, pacientul începe cu chimioterapie, apoi se operează. Oricum, procedurile chirurgicale, în ambele cazuri, sunt la fel de complexe și implică o spitalizare prelungită, motiv pentru care acest subiect a crescut în interes în domeniul nostru.

Rețea împotriva cancerului: Cum diferă un program îmbunătățit de recuperare de îngrijirea obișnuită pre și post-operatorie?

Dr. Neff: Deci, recuperarea îmbunătățită după operație (ERAS) este în esență alcătuită din modificări pre-op, intra-op și post-op la modul în care îngrijim pacienții supuși unei intervenții chirurgicale. Această mișcare către o recuperare îmbunătățită a început în anii 1990 în domeniul chirurgical - probabil că a fost cel mai bine studiată în literatura de chirurgie colorectală. Încercați să păstrați starea preoperatorie a corpului prin cursul chirurgical - în esență, încercând să reduceți stresul general pe care aceste mari proceduri chirurgicale îl pun asupra corpului pentru a facilita sau îmbunătăți rezultatele pacienților. Și ceea ce este interesant este că, în literatura de specialitate din domeniul chirurgical colorectal, au arătat de fapt că, atunci când puneți pacienții într-un program ca acesta, reduceți de fapt rata complicației globale, precum și scădeți timpul petrecut de pacient în spital. Așadar, are un beneficiu dublu, atât pentru societate, cât și pentru pacienți.

În literatura chirurgicală colorectală, au descoperit că pacienții în general se descurcă mai bine. Din punct de vedere al societății, în care suntem mai preocupați de costul general al îngrijirii, capacitatea de a scoate afectiv un pacient din spital într-un mod sigur și de o calitate pentru pacient, este o modalitate de a permite anumite costuri. economii în sistem. Modul în care este practic diferit de îngrijirea mai veche sau obișnuită în cadrul perioperator este că standardizează îngrijirea care se acordă pacientului.

Pentru oricine a trecut printr-un program de formare chirurgicală, ei știu că o mulțime din ceea ce intră în îngrijirea unui pacient chirurgical se bazează pe experiența istorică a instituției pe care au instruit-cum furnizorii transmit ceea ce știu stagiarilor lor . Și nu întotdeauna cu un ochi atent asupra a ceea ce este cercetarea care susține aceste mijloace de îngrijire a pacientului. Deci, o mare parte din ceea ce este minunat la ERAS este că standardizează ceea ce faceți pentru pacient. Pentru toți pacienții care intervin, se spune: „Ce vom face pentru dumneavoastră înainte de operație și cum vă vom menține în timpul intervenției chirurgicale?” și „Care sunt lucrurile pe care le vom face pentru a vă maximiza perioada postoperatorie în spital, astfel încât să fiți în siguranță și funcțional într-un mod mai oportun?”

Cred că cu ce începe și cea mai mare diferență față de modul de gândire mai vechi este că stabiliți așteptări cu pacientul. Deci, atunci când vă întâlniți cu pacientul înainte de operație, îi anunțați la ce să se aștepte și la ce le veți oferi cu această recuperare îmbunătățită și veți discuta în mod direct întrebările: „Cum vom gestiona durerea și cum sunt o să vă gestionăm dieta după operație? ” și „Când îți vom permite să mănânci și cât de des vrem să te facem să mergi?” Aceste tipuri de lucruri.

Dacă informați pacientul înainte de procedură, aceasta permite îngrijirea mai eficientă în esență. Și cealaltă piesă importantă este că aveți un accent pe implementarea completă a unui program, mai degrabă decât să încercați doar să faceți piese individuale ale acestuia.

Rețea împotriva cancerului: Ne puteți spune despre rezultatele analizei dvs. comparând aceste două abordări?

Dr. Neff: Deci, atunci când am construit modelul - și aceasta este o stare de tranziție Markov, care vă permite să comparați două variabile diferite în schimbare între un grup similar de oameni - am construit-o în mod practic, astfel încât toți pacienții care ar fi supus ipotetic o operație citoreductivă pentru cancerul ovarian ar fi fie gestionat cu un plan ERAS, fie cu îngrijiri obișnuite sau cu îngrijiri istorice. Am început prin culegerea datelor din baza de date de sănătate principală, care este o bază de date a costurilor asistenței medicale, care are și date despre rezultate. Am reușit să ne asumăm costurile de spitalizare și să le amestecăm cu cât a stat pacientul în spital pentru a veni cu un model care să spună: „Dacă am lua ipotetic pe toți din 2016 care au suferit o intervenție chirurgicală pentru cancerul ovarian și i-am gestionat într-unul dintre acestea două căi, care ar fi raportul cost-beneficiu sau lipsa cost-beneficiu, făcând acest lucru în cadrul unui program îmbunătățit de recuperare? ”

Construiți în model anumite ipoteze bazate pe lucruri pe care le veți face ambelor grupuri de oameni. De exemplu, una dintre aceste ipoteze este că pacienții din grupul ERAS și din grupul obișnuit de îngrijire au avut o rezecție a intestinului de 20% din timp în timpul procedurii de dezmembrare. Deci, atunci când am rulat acel model inițial cu acele ipoteze de bază, am constatat că pentru pacienții gestionați într-o platformă ERAS, de la pre-op până la post-op, a fost mai puțin costisitor și a scos mai eficient oamenii din spital în comparație cu îngrijirea obișnuită sau îngrijiri chirurgicale istorice.

Din acel model, am schimbat câteva variabile. Unul dintre principiile pe care oamenii le atribuie ERAS este că ar trebui să existe o componentă a anesteziei regionale sau, practic, o epidurală pentru controlul durerii postoperatorii. Deci, în modelul nostru, modul în care l-am configurat este că fiecare pacient tratat în brațul ERAS al modelului ar fi avut o epidurală. Deci, dacă reduceți costul epiduralei, economisiți mai mulți bani pe pacient pe spitalizare.

Folosind modelul nostru, continuăm să analizăm diferența de cost, comparând ERAS cu îngrijirea obișnuită, pentru că dacă nu a existat nicio diferență sau o diferență mai mică între cât de repede ai scos oamenii din spital.

În general, în studiu am constatat că, dacă te uiți doar la cine este administrat în ERAS și cine este administrat în îngrijirea obișnuită, este cu aproximativ 2.300 USD mai ieftin să gestionezi un pacient într-un plan ERAS în comparație cu îngrijirea obișnuită. Și aceasta reprezintă economii semnificative atunci când vorbiți despre mii de pacienți din toată țara.

Rețea împotriva cancerului: Vă mulțumesc mult că ne-ați alăturat, Dr. Neff.

Dr. Neff: Da, mulțumesc, a fost plăcerea mea.