Christopher CK Ho, BDS (Hon), City Dip Clin Dent, M Clin Dent

complexă

Rezumat: Din punct de vedere istoric, managementul pacienților care prezentau o uzură extinsă a dinților a cuprins utilizarea protezei fixe convenționale, o abordare care deseori a implicat stomatologie invazivă și a crescut riscul biomecanic. Odată cu dezvoltarea lipirii adezive, o dentiție poate fi restaurată într-un mod mult mai conservator folosind o abordare aditivă. Acest raport de caz descrie conceptele utilizate într-o reabilitare complexă care implică eroziunea dentară, aplicând atât restaurări directe, cât și indirecte, cu risc biologic minim pentru pacient.

Tratamentul uzurii extinse a dinților poate reprezenta provocări deosebit de complexe pentru clinician. Acest lucru se datorează în primul rând dificultății în determinarea sursei a ceea ce este adesea o etiologie multifactorială, precum și determinarea diagnosticului de uzură a dinților și a managementului definitiv al pacientului. Pacienții pot solicita îngrijire dentară inițială, în încercarea de a îmbunătăți aspectul estetic al zâmbetului lor, fără a înțelege pe deplin sursa, complexitatea sau problemele asociate uzurii dinților. Simptomele tipice care prezintă uzura dinților includ: estetica slabă; ciobire/rărire și/sau fractură a dinților, în special marginile incizale; hipersensibilitate dentinara; dimensiune verticală ocluzală redusă (OVD); și înălțimea minimă a dinților. Alte semne de uzură a dinților sunt: ​​defecte erozive clasice cu cupe pe suprafețele ocluzale și caneluri incizale; concavități largi în interiorul smalțului neted; pierderea smalțului și a expunerii dentinale; și restaurări „ridicate” din structurile dentare. În plus, pacientul poate avea îngrijorări cu privire la accesibilitatea financiară a tratamentului din cauza naturii potențial complexe a problemelor.

Pierderea patologică a structurilor dentare poate fi cauzată de un singur factor sau, mai frecvent, de etiologii multiple, inclusiv următoarele:

Eroziune: pierderea progresivă a substanței dentare prin procese chimice care nu implică acțiune bacteriană. Aceasta poate proveni dintr-o sursă extrinsecă, cum ar fi obiceiurile dietetice dezechilibrate, cu un consum ridicat de alimente și băuturi acide, precum și producția anormală de acid intrinsec din bulimia nervoasă, boala de reflux gastroesofagian (GERD) și hernia hiatală. Alți factori adjuvanți pot include debitul de salivă insuficient sau capacitatea tamponului și modificări ale compoziției salivei induse de diferite boli, medicamente și îmbătrânire.

Abraziune: uzura anormală a substanței dentare din alte cauze decât masticarea, de exemplu, periajul dinților.

Uzură: uzura rezultată din masticare sau parafuncție, limitată la suprafețele ocluzale ale dinților.

Abstracție: pierderea structurii dinților datorită forțelor biomecanice (flexie, compresie sau tensiune) sau degradării chimice; este cel mai vizibil ca crestături în formă de V în zona cervicală a unui dinte.

Din punct de vedere istoric, gestionarea pacienților care prezentau o uzură extinsă a dinților a fost cu utilizarea protezelor fixe convenționale. Această abordare a implicat adesea pregătirea cu coroane pe dinți unde structurile dentare erau deja compromise. Acest lucru ar crește riscul biomecanic pentru dentiție din cauza reducerii structurilor dentare, care afectează negativ rigiditatea structurală a dinților. Edelhoff și Sorenssen 1 au descoperit că 62% până la 73% din structura dinților ar putea fi îndepărtată în timp ce întreprindea pregătirea pentru a primi fie o coroană complet ceramică cu acoperire completă, fie o coroană din porțelan topit cu metal. Înălțimea minimă a dinților prezenți și după preparare ar produce o formă de reținere sau rezistență insuficientă pentru coroanele convenționale. Pentru o formă de reținere suficientă este necesară o înălțime axială de 4 mm și, pentru a obține înălțimea axială necesară și o formă de reținere adecvată, poate fi necesar să se efectueze proceduri de prelungire a coroanei osoase sau să se efectueze pregătirea subgingivală. 2

Mai mult, o abordare convențională ar putea duce la pierderea vitalității pulpare a dinților. Dinții care necesită proteze fixe au o cerință de 6% până la 11% pentru tratamentul endodontic. Această abordare este mai invazivă și este ireversibilă. 3.4

Odată cu dezvoltarea lipirii adezive, clinicienii au mijloacele de a restabili dentiția unui pacient într-un mod mult mai conservator, utilizând o abordare aditivă. Avantajele restaurărilor adezive includ următoarele: forma de reținere și forma de rezistență sunt irelevante; lipirea smalțului este previzibilă; există un risc endodontic scăzut; structura dentară rămasă este maximizată; iar abordarea este conservatoare și minim invazivă.

Acest caz va descrie conceptele implicate într-o reabilitare complexă utilizând atât restaurări directe, cât și indirecte, cu risc biologic minim pentru pacient.

Prezentare generală a cazului clinic

A fost efectuat un istoric și o examinare cuprinzătoare. Pacientul avea antecedente de bulimie nervoasă, o afecțiune care constă în episoade recurente de bingi compulsivi (adică consumul de cantități mari de alimente) cu sau fără vărsături sau purjare auto-induse. Datorită expunerii mediului oral la acidul stomacului, acest lucru a dus la eroziunea tuturor dinților maxilari și a dinților mandibulari anteriori.

Pacientul a raportat sensibilitate musculară bilaterală ocazională. Și-a dat seama că dinții îi purtau și mușcătura se schimbase în ultimii ani. Se pare că uzarea se datorează în primul rând eroziunii chimice, nu forțelor funcționale. Simptomele funcționale ale strângerii și sensibilității musculare au fost secundare ocluziei instabile care a rezultat din eroziune.

La momentul examinării clinice nu s-a găsit nicio descompunere, dar o serie de umpluturi erau defecte; nu s-au observat probleme parodontale. Intraoral, pierderea suprafeței dentare a fost generalizată, implicând toți dinții în ambele arcade și extinzându-se în dentină anterior, unde a existat subțierea și ciobirea marginii incizale, rezultând o înălțime clinică redusă.

Diagnostic

Diagnosticul de uzură a dinților necesită identificarea factorului (factorilor) care contribuie la afecțiune, care poate fi dificil din cauza unei etiologii multifactoriale. 5 Identificarea acestor factori este importantă pentru a păstra dentiția rămasă și pentru a îmbunătăți prognosticul pe termen lung al oricărui tratament de restaurare finalizat.

Pacientul a fost diagnosticat cu uzura dentară din cauza eroziunii dentare care a avut loc atunci când era bulimică, cu o etiologie secundară a bruxismului. Expunerea cronică la substraturi acide a condus la expunerea dentinei și a ciobirii dinților, iar starea a fost agravată de obiceiurile parafuncționale ale pacientului.

În urma unei evaluări a spațiului OVD existent și a autostrăzii, pacienții care prezintă uzură generalizată pot fi repartizați în trei categorii, conform Turner și Missirlian7:

Categoria 1: uzură excesivă cu pierderea OVD

Categoria 2: uzură excesivă fără pierderea OVD, dar cu spațiu disponibil pentru restaurare

Categoria 3: uzură excesivă fără pierderea OVD, dar cu spațiu limitat pentru restaurare din cauza încălcării spațiului de pe autostradă

Pacientul a prezentat uzura generalizată a dinților de categoria 1. Obiectivele tratamentului au fost:

- îmbunătățirea esteticii dentofaciale

- restabiliți OVD și îmbunătățiți funcția ocluzală, stabilind o poziție stabilă de intercuspare maximă cu contacte ocluzale simultane bilaterale

- restabiliți și protejați structurile dentare compromise structural și expuse, cu designuri minime sau fără pregătire, prevenind eroziunea dinților

Tratament

Gradul de deteriorare a dentiției pacientului a necesitat o abordare de reabilitare. Cu toate acestea, în zonele în care uzura dinților este minimă și în care pacientul nu are nicio îngrijorare, gestionarea situației ar trebui să constea într-o abordare preventivă care să includă educația și sfaturile pacientului. Monitorizarea poate fi efectuată utilizând indici de silicon, fotografii și modele de studiu. Prevenirea uzurii dinților depinde de conformitatea pacientului cu modificarea dietei, utilizarea fluorurilor topice, utilizarea atelei ocluzale, asistență medicală și alte considerații de tratament care se extind dincolo de scopul acestui articol. Cheia succesului este determinarea factorului etiologic primar și instituirea unui program de prevenire adecvat pentru a descuraja deteriorarea ulterioară. Acest lucru este, de asemenea, important la restabilirea dentiției, deoarece tratamentul poate eșua dacă nu sunt abordate cauzele uzurii dinților.

Examenul extraoral a permis evaluarea cantității de afișare incisală în timp ce buza superioară era relaxată (Figura 3) și în timp ce pacientul vorbea și zâmbea (Figura 4). Acest lucru a dezvăluit că nu există o afișare suficientă a dinților și că există potențialul de a prelungi marginile incizale ale dinților maxilari.

După o evaluare clinică intraorală cuprinzătoare, incluzând fotografii de diagnostic, au fost realizate proiecții de studiu și montate pe un articulator semi-reglabil. A fost efectuată o depilare cu diagnostic (Figura 5 și Figura 6), cu modificările estetice solicitate comunicate ceramistului dentar. Prescripția ocluzală a inclus conturarea acumulărilor de ceară pentru a oferi contacte bilaterale, chiar în poziție de contact retrud. Mai mult, planul a inclus furnizarea de ghidare anterioară, o ocluzie ghidată de canin în mișcări laterale excursive și protuberante cu separare dentară posterioară pe mișcări mandibulare dinamice.

La finalizarea procesului, planul de tratament care a fost decis în consultare cu pacientul a inclus următoarele:

Mandibulare: acumulări directe din compozit de rășină pe dinții nr. 22 până la 28 și acoperirea zonelor expuse dentinare pe dinții nr. 19, 30 și 31

Maxilar: restaurări fără pregătire pe dinții nr. 2 și 5 până la 12; preparate de invazie minim invazive pe dintii restaurati anterior Nr. 3, 14 și 15

Structuri de rășină compozită directă mandibulare

Nr. Dinți 22 până la 28 au fost preparate prin abrazare cu oxid de aluminiu de 27 microni și s-a folosit o tehnică de adeziv cu etch total (OptiBond ™ Solo Plus, Kerr Dental, www.kerrdental.com). Amplasarea compozitului de rășină (Herculite ® Ultra, Kerr Dental) a fost realizată cu ajutorul unei matrice de silicon formată din anatomia palatină stabilită din ceara de diagnostic (Figura 7). Compozitul de rășină a fost adaptat cu atenție în trepte stratificate, nu mai mult de 1,5 mm pe increment. Utilizarea matricei a permis plasarea compozitului pentru a forma conturul palatal și lungimea incizală a dinților, așa cum a fost planificat de la ceara de diagnostic (Figura 8). Acest lucru ar permite o ajustare minimă la finalizarea restaurărilor.

Hemmings și colab. 8 au folosit compozit direct pentru a restabili dinții uzați anteriori, cu o rată de succes de 89,4% pe o perioadă medie de urmărire de 30 de luni. Poyser și colab. 9 au găsit, de asemenea, doar o rată completă de eșec de 6% a restaurărilor compozite pe dinții anteriori inferiori uzați pe o perioadă de urmărire de 2,5 ani. Principalele cauze ale eșecului s-au datorat uzurii compozitului în timp și decolorării marginale. Dovezile care susțin utilizarea rășinii directe pentru uzura dinților sunt promițătoare. Natura conservatoare, rentabilitatea și reparabilitatea fac din rășina compozită directă un material atractiv pentru tratarea uzurii dinților.

Restaurări indirecte maxilare

Au fost planificate restaurări fără preparat sau aditive pentru majoritatea dinților maxilari, deoarece aceștia se aflau într-o poziție axială lingualizată și, în plus, trebuiau prelungiți pentru o estetică ideală. Prin urmare, nu ar fi nevoie să pregătiți dinții pentru a obține rezultatul dorit. În plus, prin neprepararea dinților, restaurările ar fi legate mai ales de smalț, departe de zonele care au expus dentina pe suprafețele incizale/ocluzale.

Succesul și previzibilitatea lipirii cu smalțul sunt factori majori în ceea ce privește longevitatea și durabilitatea restaurărilor. 10 Într-un studiu realizat de Gurel și colab de 12 ani pe 583 de fațete, 42 (7,2%) fațete au eșuat, cele lipite de dentină și dinții cu margini de preparare în dentină au aproximativ 10 ori mai multe șanse de eșec decât cele lipite de smalț. 11

În cazul de față, pentru dinții care au fost restaurați anterior, restaurările au fost îndepărtate și pregătirile finalizate pentru a permite o cale de inserție pentru onlay (Figura 9). S-a făcut o impresie a pregătirilor și a înregistrării mușcăturilor la dimensiunea verticală ocluzală planificată. Un prototip estetic funcțional legat (BFEP) a fost gravat la fața locului și legat în poziție utilizând indicii de chit obținuți din ceară de diagnosticare (Figura 10). Acest lucru a permis pacientului să evalueze un „zâmbet de încercare” înainte de finalizarea restaurărilor finale (Figura 11). Această etapă de tranziție oferă pacientului timp pentru a accepta noul zâmbet propus și, de asemenea, pentru a evalua modificările ocluzale de la creșterea VDO și a stabilității ocluzale pe o perioadă de săptămâni sau chiar luni.

Pacientul a avut rezerve inițiale cu privire la lungimea prototipurilor provizorii, ceea ce este adesea cazul pacienților care suferă o transformare majoră. Prin urmare, pacienților ar trebui să li se acorde o perioadă de timp pentru a se obișnui cu noul lor aspect înainte de a lua o decizie cu privire la lungimea finală a dinților.

Restaurările provizorii au fost îndepărtate cu o atenție deosebită acordată atunci când au fost îndepărtate zonele care au fost gravate la fața locului și lipite cu o freză. Restul structurilor dentare au fost abrazate cu aer cu oxid de aluminiu de 27 microni.

Restaurările finale au fost fabricate cu materiale presate cu disilicat de litiu (e.max ®, Ivoclar Vivadent, www.ivoclarvivadent.com) folosind un lingou B1 LT (Figura 12). Restaurările cu disilicat de litiu au fost plasate individual pentru a evalua potrivirea marginală și punctele de contact. Restaurările au fost apoi plasate cu un gel clar de încercare pentru a fi afișat pentru aprobare înainte de cimentarea permanentă.

Fiecare restaurare a fost gravată cu 4,5% acid fluorhidric timp de 20 de secunde, urmată de curățarea sărurilor chimice prin clătire și inserare într-o baie cu ultrasunete cu apă distilată. După uscare cu aer, fiecare restaurare a fost apoi silanată mai mult de 60 de secunde.

Deoarece restaurările ceramice au fost subțiri și au avut o retenție minimă datorită preparării minime sau lipsite de capacitate, procesul de cimentare a necesitat ca restaurările să fie lipite adeziv cu ciment de rășină. O legătură puternică, durabilă de rășină asigură o retenție ridicată, 12 îmbunătățește adaptarea marginală reducând microfugarea, 13 și crește rezistența la rupere a dintelui restaurat și restaurare. 14

Dinții au fost lipiți adeziv cu o tehnică de gravare totală (OptiBond Solo Plus), iar restaurările au fost lipite cu un ciment de rășină fotopolimerizabilă (NX3 Nexus ®, Kerr Dental) pentru dinții anteriori și un ciment cu rășină cu polimerizare duală Nexus) pentru onlay-urile posterioare, care erau mai groase în secțiune transversală. Autorul preferă să inițieze cimentarea furnirului folosind incisivii centrali ca punct de plecare, ceea ce permite orientarea corectă, simetria și echilibrul. După ce au fost plasate furnirurile incisive centrale, furnirurile ulterioare din stânga și din dreapta au fost apoi plasate folosind aceeași tehnică.

Restaurările au fost apoi ajustate și finisate cu tehnici de lustruire și finisare ceramică. Marjele au fost terminate într-o „marjă infinită” (Figura 13). Odată ce marginile nu mai erau detectabile cu un explorator, acestea erau lustruite cu cauciucuri și paste de lustruit cu diamante. Ocluzia a fost evaluată și ajustată în ocluzie centrică, mișcări laterale și proeminențe și, în cele din urmă, în învelișul de mestecat. Datorită obiceiului de bruxism nocturn al pacientului, a fost fabricată o atelă ocluzală maxilară completă și s-au dat instrucțiuni cu atenție cu privire la utilizarea sa.

Concluzie

Scopul gestionării unei dentiții uzate ar trebui să fie determinarea factorilor etiologici și instituirea unui program de prevenire adecvat pentru a proteja structurile dentare rămase în timp ce restabilește funcția, stabilitatea ocluzală și estetica. Planificarea tratamentului presupune înțelegerea factorilor etiologici și include planificarea etapelor implicate în reconstrucția dentiției pentru a îndeplini atât cerințele funcționale, cât și cele estetice. Este preferată o abordare minim invazivă sau prep-less, iar utilizarea restaurărilor directe și/sau indirecte poate fi utilizată în reconstrucția structurilor dentare pierdute într-o abordare aditivă.

CONFIRMARE

Autorul îi mulțumește dlui. Brad Grobler (ceramist dentar) pentru expertiza tehnică și artistică a restaurărilor incluse în acest articol.

REFERINȚE

1. Edelhoff D, Sorensen JA. Îndepărtarea structurii dinților asociate diferitelor modele de pregătire pentru dinții anteriori. J Prosthet Dent. 2002; 87 (5): 503-509.

2. Goodacre CJ, Campagni WV, Aquilino SA. Preparate dentare pentru coroane complete: o formă de artă bazată pe principii științifice. J Prosthet Dent. 2001; 85 (4): 363-376.

3. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Complicații clinice la protezele fixe. J Prosthet Dent. 2003; 90 (1): 31-41.

4. Jackson CR, Skidmore AE, Rice RT. Evaluarea pulpară a dinților restaurați cu proteze fixe. J Prosthet Dent. 1992; 67 (3): 323-325.

5. Bartlett DW. Rolul eroziunii în uzura dinților: etiologie, prevenire și gestionare. Int Dent J. 2005; 55 (4 supl 1): 277-284.

6. Berry DC, Poole DF. Uzura: posibile mecanisme de compensare. J Rehabil oral. 1976; 3 (3): 201-206.

7. Turner KA, Missirilian DM. Refacerea dentiției extrem de uzate. J Prosthet Dent. 1984; 52 (4): 467-474.

8. Hemmings KW, Darbar UR, Vaughan S. Uzura dinților tratată cu restaurări directe compozite la o dimensiune verticală crescută: rezultate la 30 de luni. J Prosthet Dent. 2000; 83 (3): 287-293.

9. Poyser NJ, Briggs PF, Chana HS și colab. Evaluarea restaurărilor directe compozite pentru dentiția anterioară mandibulară uzată - performanța clinică și satisfacția pacientului. J Rehabil oral. 2007; 34 (5): 361-376.

10. Friedman MJ. O analiză de 15 ani a eșecului furnirului de porțelan - observațiile clinicianului. Compend Contin Educ Dent. 1998; 19 (6): 625-632.

11. Gurel G, Sesma N, Calamita MA și colab. Influența conservării smalțului asupra ratelor de eșec ale furnirurilor laminate de porțelan. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013; 33 (1): 31-39.

12. el-Mowafy O. Utilizarea cimenturilor de rășină în stomatologia restaurativă pentru a depăși problemele de retenție. J Can Dent Conf. Univ. 2001; 67 (2): 97-102.

13. Sorensen JA, Kang SK, Avera SP. Microfugare interfață porțelan-compozit cu diverse tratamente de suprafață de porțelan. Dent Mater. 1991; 7 (2): 118-123.

14. Burke FJ. Maximizarea rezistenței la rupere a coroanelor din ceramică lipite de dentină. J Dent. 1999; 27 (3): 169-173.

DESPRE AUTOR

Christopher CK Ho, BDS (Hon), City Dip Clin Dent, M Clin Dent
Practică privată, Sydney, NSW, Australia