Dinarul Baskaran

1 Departamentul de accidente și urgențe, Spitalul North Middlesex, Londra, Marea Britanie

Nadeem Ashraf

2 Departamentul de Chirurgie Generală/Chirurgie Colorectală, Universitatea Basildon și Spitalul Thurrock, Essex, Basildon, Marea Britanie

Adil Ahmad

3 Departamentul de Traume și Ortopedie, Spitalul Charing Cross, Londra, Marea Britanie

Jay Menon

4 Departamentul de Chirurgie Vasculară, Universitatea Basildon și Spitalul Thurrock, Essex, Basildon, Marea Britanie

Abstract

Prezentarea unui anevrism aortic abdominal (AAA) cu dureri de șold izolate este un fenomen rar. Prezentăm un caz atipic al unui bărbat în vârstă de 58 de ani, care a prezentat o istorie de 6 luni de durere de șold stâng înrăutățită progresiv asociată cu scăderea neintenționată a greutății, umflături testiculare bilaterale sensibile și o masă palpabilă mare non-delicată la examenul abdominal . Rezultatele urgente ale scanării CT abdominale au evidențiat un anevrism aortic abdominal infrarenal de 15 cm care se extinde până la bifurcația aortică asociată cu o hidronefroză stângă extinsă. În teatru, diagnosticul de AAA inflamator (IAAA) a fost confirmat în urma prezenței piuriei și s-a efectuat o reparație reușită cu o abordare deschisă folosind o grefă de dacron bifurcat.

fundal

Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 58 de ani, în formă și activ anterior, a avut o istorie de 6 luni de dureri cronice de șold stâng agravate și debilitante, cu o pierdere de greutate rapidă neintenționată asociată de 38 kg. O revizuire clinico-radiologică musculo-scheletică nu a fost remarcabilă, cu doar modificări nespecifice legate de vârstă notabile pe radiografiile pelvine. Dezvoltarea ulterioară a umflăturilor testiculare bilaterale sensibile a ridicat îngrijorarea cu privire la malignitatea testiculară, care a fost exclusă printr-o examinare testiculară de neînțeles și o ultrasonografie scrotală ulterioară. Cu toate acestea, continuarea ulterioară a simptomelor și noua apariție a pierderii treptate a poftei de mâncare au ridicat suspiciuni clinice de malignitate intraabdominală. Pacientul a fost îndrumat pentru o consultație chirurgicală colorectală și la examenul fizic, a fost detectată o masă supraumbilicală foarte nesolicitată.

Investigații

A fost solicitată o scanare computerizată abdominală urgentă și a relevat o AAA infrarenală mare care se extinde până la bifurcația aortică cu un diametru anteroposterior de 15 cm (figura 1). Acest lucru a fost asociat cu hidronefroza semnificativă a rinichiului stâng cu blocarea grăsimii mezenterice înconjurătoare. În plus, investigațiile de laborator au relevat o proteină C reactivă crescută și o VSH de 114 și respectiv 100.

aortic

Imagine CT axială care prezintă anevrisme aortice abdominale inflamatorii saculare mari care se extind posterior cu calcificare minimă a mediului și absența umbririi țesuturilor moi retroperitoneale aortice înconjurătoare.

Diagnostic diferentiat

Anevrismul aortic inflamator.

Tratament

În așteptarea urmăririi clinicii, pacientul prezentat ca o urgență cu dureri abdominale în creștere și în lumina constatărilor radiologice, a fost trimis la echipa vasculară. Pacientul a fost pregătit pentru operație și a fost supus unei reparații deschise AAA. Sub acoperire cu antibiotice și heparină sistemică, aorta infrarenală și arterele iliace au fost controlate și anevrismul a fost reparat cu o grefă dacronă bifurcată (figura 2). Dovezile piuriei s-au remarcat prin prezența puroiului sincer în cateterul urinar după intervenția chirurgicală după ameliorarea compresiei ureterice (figura 3).

Vedere intraoperatorie a reparării deschise a anevrismelor inflamatorii aortice abdominale cu excizia trombului mare urmată de inserții ale unei grefe dacron bifurcate.

Prezența piuriei după inserarea unui cateter urinar care confirmă pironefroza secundară comprimării anevrismale aortice a rinichiului stâng.

Rezultat și urmărire

Pacientul a avut o reparație de succes AAA, cu o recuperare postoperatorie fără evenimente și la 2 luni de urmărire, a fost fără durere și a ambulat bine.

Discuţie

Vedere CT coronariană și sagitală care demonstrează un anevrism aortic abdominal inflamator mare care se extinde inferior și posterior cu hidronefroză stângă extinsă.

Scanarea CT este într-adevăr cea mai fiabilă tehnică imagistică pentru diagnosticul preoperator. Rezultatele 11 CT ale IAAA includ, de obicei, modificări inflamatorii și fibrotice în regiunile periaortice ale retroperitoneului, densități ale țesuturilor moi care înconjoară pereții anevrismali calcificați îngroșați care se sporesc cu contrast intravenos și extindere anterolaterală a anevrismului cu scăderea aspectului posterior. 12 Rezultatele CT în cazul nostru au demonstrat caracteristici atipice ale calcificării minime a mediului și absența umbririi țesuturilor moi inflamatorii în retroperitoneu sau în jurul aortei (figura 1). Mai mult, IAAA se dezvoltă în mod obișnuit ca structuri fusiforme, dar în cazul nostru a fost evidentă o formațiune saculară. Modificări inflamatorii unilaterale au fost observate în retroperitoneu și au fost asociate cu o colecție localizată de lichide posterioară rinichiului stâng. Cu toate acestea, aceste modificări retroperitoneale au fost cel mai probabil secundare dezvoltării piohidronefrozei, mai degrabă decât naturii inflamatorii directe a anevrismului. În cele din urmă, obstrucția ureterică unilaterală extinsă cu hidronefroză rezultată este un eveniment neobișnuit, dar a fost în concordanță cu constatarea perioperatorie a pyohidronefrozei (figura 3).

Tratamentul inițial al IAAA se face cu agenți imunosupresori, tratamentul definitiv fiind chirurgical sau intervențional. 7 În acest caz, pacientul a prezentat un anevrism mare cu obstrucție ureterică și a necesitat o abordare chirurgicală. În cazuri adecvate, poate fi luat în considerare tratamentul endovascular.

Puncte de învățare

Prezentarea clinică a IAAA poate fi atipică în funcție de morfologia anevrismului, dimensiunea și structurile pe care le afectează.

Pacienții care prezintă semne scrotale și pierdere semnificativă în greutate ar trebui să aibă o evaluare radiologică completă a sistemului genito-urinar, inclusiv a organelor abdominale și pelvine.

Recunoașterea timpurie și recomandarea chirurgicală vasculară pot facilita monitorizarea clinică progresivă și optimiza planificarea operativă înainte de apariția complicațiilor.

Note de subsol

Interese concurente: Nici unul.

Consimțământul pacientului: Obținut.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comandat; extern evaluat de colegi.