Cuvinte cheie

dronabinol, acetat de megesterol, mirtazepină, orixigenice, oxandrolonă, scădere în greutate neintenționată

publicații

Citare

D Rudolph. Stimulanții apetitului în îngrijirea pe termen lung: o revizuire a literaturii. Jurnalul Internet al Practicii avansate de asistență medicală. 2009 Volumul 11 ​​Numărul 1.

Abstract

Pierderea în greutate și malnutriția prezintă o provocare semnificativă pentru furnizorii din arena de îngrijire pe termen lung, care frecvent trebuie să evalueze și să trateze rezidenții pentru aceste probleme. Motivele incidenței pierderii de greutate neintenționate includ condiții comorbide multiple, polifarmacie, depresie și cașexia îmbătrânirii. Scopul acestei revizuiri a fost de a identifica cercetările actuale legate de utilizarea stimulanților apetitului în îngrijirea pe termen lung. Metode: o revizuire a literaturii a fost efectuată din 1956 până în prezent, cu accent pe îngrijirea pe termen lung, stimulenții apetitului și pierderea în greutate. Rezultate: Abordările tradiționale pentru abordarea acestei probleme au inclus evaluarea nutrițională cuprinzătoare, suplimentele orale și utilizarea stimulanților apetitului. Acestea au inclus medicamente precum mirtazepină, oxandrolonă, dronabinol și acetat de megesterol. Dintre aceste medicamente, acetat de megesterol a fost cel mai studiat, dar cu rezultate mixte. Furnizorii sunt încurajați să ofere o abordare cuprinzătoare a gestionării pierderii neintenționate de greutate la rezidenții căminelor de bătrâni și să considere un stimulent al apetitului ca o ultimă soluție, dacă este cazul.

fundal

Pierderea neintenționată în greutate (UIWL) este o problemă obișnuită în populația de îngrijire pe termen lung (LTC). UIWL este adesea definită ca o pierdere de 5% din greutatea corporală efectivă într-o lună sau 10% într-o perioadă de șase luni [1]. Pierderea în greutate este asociată cu o serie de complicații, inclusiv anemie, deficit imunitar, complicații postoperatorii, un declin în activitățile vieții zilnice, ulcere de presiune, căderi, fracturi și mortalitate crescută [2]. Pierderea în greutate și malnutriția la vârstnici reprezintă o preocupare majoră în rândul furnizorilor de servicii medicale, deoarece cei cu vârsta de 80 de ani și peste sunt în prezent segmentul cu cea mai rapidă creștere a populației națiunii. Incidența pierderii involuntare în greutate în rândul locuitorilor căminelor de bătrâni este mare și variază de la 30 la 50% la o populație de peste 1,7 milioane de rezidenți [3].

În cadrul îngrijirii pe termen lung, se crede că pierderea neintenționată în greutate este multifactorială. Majoritatea adulților în vârstă au cel puțin o boală cronică, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul, hipertensiunea sau insuficiența renală. Ca urmare, au adesea o dietă restricționată care poate duce la o scădere a aportului oral. Depresia, o afecțiune foarte răspândită în acest grup, conduce, de asemenea, la o scădere a aportului de alimente [4]. Polifarmacia este o altă cauză importantă a pierderii greutății neintenționate. Medicamentele, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), chinolonele și metronidazolul, de exemplu, pot provoca disgezia care duce la scăderea poftei de mâncare. Inhibitorii colinesterazei și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot provoca greață, vărsături și diaree. Antidepresivele și psihotropele pot duce la sedare și atenție decedată în timpul mesei. În consecință, astfel de medicamente pot duce la reducerea aportului de alimente [5]. Alte cauze ale pierderii în greutate la vârstnici includ dificultăți de mestecat din cauza problemelor dentare, tulburări de înghițire, tulburări cognitive, pierderea gustului și a senzației și dificultăți de auto-hrănire [6, 7].

Reglarea aportului alimentar se modifică odată cu înaintarea în vârstă, ceea ce duce la ceea ce a fost descris drept „anorexia fiziologică a îmbătrânirii”. Cantitatea de colecistochinină circulantă, un hormon de sațietate, crește în circulație [8]. Leptina, un hormon peptidic produs în țesutul adipos, poate juca, de asemenea, un rol în satietatea pe termen lung și în apetitul foamei, deși relevanța hormonilor peptidici la adulții în vârstă rămâne neclară [9, 10].

Rolul citokinelor crescute, incluzând factorul de necroză tumorală (TNF) și interleukina 6 (IL-6) au fost, de asemenea, implicate în acest sindrom. La populațiile geriatrice, anorexia și cașexia care duc la diminuarea apărării gazdei sunt adesea inexplicabile. O posibilă etiologie este o asociere cu niveluri crescute de citokine, cum ar fi factorul de necroză tumorală (TNF), Interleukin-6 (IL-6) și receptorul solubil de Interleukin-2 (sIL-2) care au fost observate în cancer, HIV și multe altele. recent în sindromul irosirii geriatrice. Producerea acestor citokine poate fi, prin urmare, implicată în pierderea neintenționată a greutății la adulții în vârstă și, în special, la rezidenții îngrijirii pe termen lung. [11].

Evaluarea și tratamentul pierderii de greutate neintenționate la adulții în vârstă în medii de îngrijire pe termen lung implică o abordare cuprinzătoare. Evaluarea include screening, evaluare și tratament. Tratamentele specifice pot include utilizarea suplimentelor nutritive și abordări farmacologice. Identificarea și gestionarea cauzei (cauzelor) principale ale pierderii în greutate este scopul îngrijirii. În unele cazuri, totuși, suplimentele orale și stimulentele poftei de mâncare au fost utilizate într-un efort de a inversa procesul. Scopul acestei lucrări este de a revizui rolul specific al stimulanților apetitului în îngrijirea pe termen lung pentru pierderea neintenționată în greutate.

Metodologie

A fost efectuată o revizuire cuprinzătoare a literaturii despre Pub Med, Medline (1956-prezent) și Scopus. Termenii de căutare au inclus pierderea în greutate neintenționată, îngrijire pe termen lung, azil de bătrâni, stimulente ale apetitului, orexigenice, acetat de megesterol, dronabinol, mirtazepină, ciproheptadină și oxandrolonă. Au fost recuperate în total 128 de articole. Au fost excluse orice studii sau recenzii referitoare la utilizarea stimulanților apetitului în special la populațiile cu HIV, cancer sau SIDA. Au fost incluse revizuiri din literatură, studii randomizate de control, studii randomizate, studii de control de caz și orientări de practică clinică. Un total de 21 de articole au fost reținute pentru examinare.

Rezultate

Numeroși agenți farmacologici au fost folosiți ca stimulatori ai apetitului pentru a trata pierderea de greutate neintenționată în cadrul îngrijirii pe termen lung. Acești agenți includ mirtazepină, ciproheptadină, oxandolonă, dronalbinol și acetat de megesterol. Interesant este faptul că există puține dovezi disponibile pentru majoritatea acestor agenți utilizați în acest cadru. Mulți agenți au fost utilizați pe baza unor dovezi anecdotice sau în aplicații fără etichetă. Ceea ce apare în literatura de specialitate până în prezent asupra acestor agenți este limitat. Următoarele reprezintă ceea ce se știe până în prezent cu privire la utilizarea stimulanților apetitului la populația de îngrijire pe termen lung

Mirtazepină (Remeron)

Mirtazepina este un inhibitor serotoninergic al absorbției norepineprinei care a fost utilizat în tratamentul depresiei. Ca atare, mirtazepina a demonstrat eficacitatea în tratarea depresiei în rândul adulților vârstnici în cadrul îngrijirii pe termen lung [12]. Într-un studiu care a utilizat mirtazepina pentru a trata depresia târzie, a existat o creștere a greutății de 1,1 lire sterline în 4 săptămâni și 1,32 lire sterline în 12 săptămâni, cu toate acestea, rezultatul nu sa dovedit a fi semnificativ statistic [13]. În alte studii care au comparat mirtazepina cu alte antidepresive pentru tratamentul depresiei, nu au fost raportate modificări semnificative ale greutății [14, 15]. Morley [16] a sugerat că mirtazepina este medicamentul ales în tratarea adulților în vârstă atât cu depresie, cât și cu slăbire. Deși este utilizat în mod obișnuit în scopul promovării creșterii în greutate, până în prezent nu există studii care să fi explorat în mod specific utilizarea mirtazepinei ca stimulent al apetitului în îngrijirea pe termen lung.

Ciproheptadină (Periactin)

Ciproheptadina este un antihistaminic care a fost utilizat ca stimulent al apetitului la rezidenții căminelor de bătrâni. Acest medicament are o serie de efecte anticolinergice care pot provoca simptome precum vedere încețoșată, gură uscată, constipație de retenție urinară, tahicardie și delir la pacienții vârstnici. Aceste efecte limitează în general utilitatea sa în îngrijirea pe termen lung. Deși ciproheptadina a fost utilizată anectodal în acest cadru, nu au fost întreprinse studii până în prezent folosind ciproheptadina ca Orexigen în această populație. Multe dintre datele referitoare la beneficiile sale ca atare provin din studii care au implicat populația pediatrică. Ciproheptadina a fost, de asemenea, studiată în tratamentul pierderii în greutate atât în ​​cancer cât și în anorexia nervoasă [17].

Oxandrolon (Oxandrin)

Oxandrolona este un steroid anabolic sintetic care ajută la refacerea masei musculare slabe și la creșterea depozitelor de proteine ​​viscerale. Oxandrolona este singurul steroid anabolic aprobat de Federal Drug Administration (FDA) pentru tratamentul cașexiei. De asemenea, s-a constatat că oxandrolona demonstrează o îmbunătățire semnificativă a vindecării rănilor pe o perioadă de 12 săptămâni la opt din opt pacienți cu pierderea în greutate și răni cronice care nu vindecă [18]. Într-un alt studiu realizat de Yeh și colab. [19], sa constatat că oxandrolona îmbunătățește pofta de mâncare și crește creșterea în greutate la pacienții cu pierderea în greutate asociată cu BPOC. Nu s-au găsit până în prezent studii care să abordeze în mod specific utilizarea acestui agent în populația căminelor de bătrâni. Oxandrolona este contraindicată pentru utilizare la pacienții cu cancer de prostată sau de sân și poate duce la hirsutism și retenție de lichide. Oxandrolona trebuie, de asemenea, utilizată cu precauție la pacienții cu afecțiuni hepatice [4].

Dronabinol (Marinol)

Acetat de megesterol (Megace)

Acetat de megesterol (MA) este un agent progestativ cu un impact puternic asupra poftei de mâncare. MA a fost inițial utilizat ca agent contraceptiv; cu toate acestea, efectul său secundar al creșterii în greutate a dus la utilizarea unui agent orixigenic. MA este în prezent aprobat de FDA pentru tratamentul pierderii în greutate asociate cu HIV și este, de asemenea, utilizat pentru a suprima nivelul de estrogen la femeile cu cancer de sân și endometrial [24]. MA este asociată cu efecte secundare, cum ar fi retenția de lichide, greață, intoleranță la glucoză, tromboză venoasă și insuficiență suprarenală cu utilizare cronică [4]. MA a fost, de asemenea, asociată cu dezvoltarea osteoporozei la unii pacienți [25].

În populația de îngrijire pe termen lung, MA a fost utilizat pe scară largă ca stimulent al apetitului. În ceea ce privește studiile care abordează în mod specific utilizarea acestui agent la această populație, au fost găsite un total de 9 studii cu rezultate mixte. Într-un studiu pilot realizat de Castle et al. [26], patru pacienți și antecedente de scădere în greutate mai mare sau egală cu greutatea corporală ideală, cu o vârstă medie de 87,5 ani, au fost tratați cu o doză de 400 mg zilnic pentru o perioadă de șase săptămâni. Doar unul dintre cei patru a finalizat studiul din cauza rapoartelor de confuzie, modificări precoce ale stării mentale sau „simțirii corecte”. Dintre cei patru subiecți, unul a câștigat 6,4 kg și unul a câștigat 1,8 kg. Acest studiu a fost prea mic pentru a trage concluzii semnificative și a durat doar 6 săptămâni. În acest studiu, confuzia dintre rezidenți părea a fi un efect secundar major. Astfel de efecte secundare sunt în mod clar o preocupare în această populație fragilă. Potențial, aceste reacții adverse ar putea fi ameliorate într-un studiu viitor cu o doză mai mică; cu toate acestea, o ajustare a dozelor poate afecta, de asemenea, eficacitatea tratamentului și trebuie explorată în continuare.

Într-un raport de urmărire realizat de Yeh și colab. [11], autorii au folosit rezultatele din același studiu pentru a evalua efectele MA față de placebo asupra greutății. În acest caz, rezultatul primar a fost măsurat în funcție de greutatea și modificarea apetitului. La 12 săptămâni (sfârșitul studiului), nu s-a observat nicio diferență semnificativă în creșterea în greutate între grupurile de tratament, totuși la 25 de săptămâni, 61,8% din grupul tratat cu MA a luat în greutate (1,82 kg) comparativ cu 21,7% dintre pacienții cu placebo. Statistic, această creștere în greutate a fost semnificativă la p = 0,13, sugerând că este necesar un minim de 3 luni de tratament sau mai mult pentru a realiza o diferență semnificativă.

Într-o analiză ulterioară asupra aceluiași eșantion, Yeh și colab. [30] a explorat corelația dintre nivelurile de citokine și greutatea corporală. Ipoteza s-a bazat pe constatările la animalele de laborator în care s-a observat o reducere a citokinelor proinflamatorii la animalele care prezintă creștere în greutate. În acest studiu, s-a observat o scădere a nivelurilor de citokine atât în ​​grupul placebo, cât și în grupul tratat cu MA; cu toate acestea, nu s-a identificat nicio diferență semnificativă între grupuri. În grupul tratat cu MA, s-a observat o corelație negativă între nivelurile de citokine și greutatea, masa grasă și masa fără grăsimi (FFM), care a fost semnificativă la P 6 luni). (Vezi Tabelul 1)

Confirmare

Autorul vrea să-i mulțumească Dr. Susan D. Ruppert pentru asistența sa la revizuirea acestui manuscris.