Katie Trotta, PharmD, BCACP
Profesor asistent clinic
Universitatea Campbell College of Pharmacy & Health Sciences
Buies Creek, Carolina de Nord

Jacob Hyde, candidat PharmD 2016
Universitatea Campbell College of Pharmacy & Health Sciences
Buies Creek, Carolina de Nord

US Pharm. 2017; 42 (1): 33-36.

REZUMAT: Pacienții care suferă de dureri de cap legate de activitatea fizică intensă pot avea dificultăți în exerciții fizice la durate sau intensități suficiente. Aceste dureri de cap, care sunt cunoscute sub numele de dureri de cap de exerciții primare sau dureri de cap de efort, influențați oamenii în timpul sau imediat după exerciții. Deși fiziopatologia durerilor de cap de efort nu este bine definită, există două ipoteze care le pot explica. Aceste teorii contribuie la determinarea strategiilor adecvate de prevenire și tratament pentru pacienții care suferă de dureri de cap. Adoptarea unor măsuri preventive și de tratament nonfarmacologice și farmacologice adecvate îmbunătățește toleranța la efort la pacienții care suferă de dureri de cap induse de efort.

Pacienții care suferă de cefalee după o activitate fizică intensă (cefalee de efort) pot avea dificultăți în exerciții fizice la durate sau intensități suficiente. Clasificarea internațională a tulburărilor de cefalee definește cefalee de exercițiu primar ca „durere de cap precipitată de orice formă de exercițiu în absența oricărei tulburări intracraniene”. 1 Criteriile de diagnostic includ două sau mai multe dureri de cap care sunt provocate și care apar în timpul sau după o activitate fizică intensă și care durează mai mult de 48 de ore. Primar înseamnă că aceste dureri de cap nu sunt cauzate de o problemă neurologică subiacentă și sunt benigne, altele decât disconfortul pe care îl provoacă pacientului, în timp ce durerile de cap secundare pot rezulta dintr-o boală sau afecțiune gravă. 2 Cefaleea de exercițiu primar este un tip de cefalee de efort; alte tipuri includ dureri de cap primare de tuse și dureri de cap asociate cu activitatea sexuală.

Un studiu etiologic a descris prevalența aproximativă a durerilor de cap primare de efort ca 1,5% din toate consultațiile de durere de cap. 3 La pacienții cu dureri de cap cronice, aproximativ o treime sunt asociate cu exercițiile fizice, aproximativ 15% fiind migrenă. 4.5

Prezentare

Durerile de cap la efort se prezintă, în general, unilateral, cu dureri moderate până la severe, care pulsează în natură. 1 Într-o analiză retrospectivă, aproximativ o treime dintre pacienți au raportat dureri de gât ca simptom inițial la debutul cefaleei. 5 Acest simptom a fost mai frecvent asociat cu durerile de cap la efort decât cu migrenele tipice, în special la bărbați.

Deși diagnosticul de durere de cap exercițiu primar rămâne distinct de cel al migrenei, aceste două afecțiuni au adesea caracteristici similare, cum ar fi greață, vărsături, scotoame și fotofobie. 1.6 Dacă un pacient are o aură, ar trebui luat în considerare un diagnostic suplimentar de migrenă cu aură. Elementul unic pentru exercitarea durerii de cap este debutul său în timpul sau la scurt timp după finalizarea exercițiului. Mai multe studii care analizează durerile de cap exercițiu au constatat că acestea au apărut cel mai frecvent după haltere, alergare la distanță sau altă activitate aerobă, posibil din cauza creșterii presiunii intracraniene în timpul acestor activități. 5-8 Alți factori declanșatori includ încălzirea insuficientă, căldura sau frigul extrem, deshidratarea, hipoglicemia și oboseala sau exercițiile extreme. 6.8

Într-un studiu realizat de Williams și Nukada, un sondaj a fost administrat la 129 de pacienți cu dureri de cap legate de sport. 8 La pacienții cu cefalee de efort netraumatică, durata cefaleei raportată a variat de la 5 minute la 24 de ore, cu diferențe în funcție de declanșatorul durerii de cap. De exemplu, durerile de cap apar la scurt timp după o sprintenă intensă sau o haltere grea, de obicei rezolvate mai repede decât cele care au fost precipitate de factori stabiliți pe o perioadă mai lungă de timp, cum ar fi deshidratarea sau exercițiile de rezistență. Durerile de cap care durează mai mult de 1 oră au fost întotdeauna asociate cu un efort aerob continuu. 8

Prezentarea cefaleei de efort poate fi similară cu cea a multor alte afecțiuni neurologice, așa că ar trebui efectuat un diagnostic diferențial amănunțit pentru a identifica posibilele cauze ale cefaleei de efort, pentru a determina tratamentul adecvat și pentru a corecta orice potențială afecțiune de bază. 1.9

Fiziopatologie

Patogeneza migrenei nu este pe deplin înțeleasă, dar au fost ipotezate două mecanisme principale. 6,9-13 În primul rând, migrenele sunt considerate a fi asociate cu declanșatoarele de durere generate în căile nervului trigemen. 6,12,13 Prezența generatorului de durere în trunchiul cerebral determină eliberarea de substanțe chimice neuroinflamatorii și duce la cefalee. Se crede că acest generator de durere apare din vasculatura cerebrală; arterele cerebrale, venele mari și sinusurile venoase sunt cele mai importante structuri ale craniului care înregistrează durerea. 12,13 Al doilea mecanism ipotezat implică dereglarea neurotransmițătorilor vasoactivi (serotonină, acetilcolină și alte neuropeptide) care controlează căile durerii și duc la apariția cefaleei. 6.13 Modularea și activitatea receptorilor serotoninergici asupra vasculaturii cerebrale sunt deosebit de importante în gestionarea farmacologică a migrenelor, după cum se arată în clasa triptan, iar simptomele migrenei au fost asociate cu scăderea nivelului de trombocite al serotoninei. 6

Niciunul dintre aceste mecanisme nu explică cauza durerilor de cap de efort, dar ambele pot face lumină asupra fiziopatologiei. Mecanismul durerilor de cap de efort este de obicei atribuit creșterii presiunii intracraniene și impactului său asupra vaselor de sânge cerebrale. 9-11 Creșterile tranzitorii ale presiunii intracraniene cauzate de efortul fizic sunt considerate a produce distensie venoasă sau arterială care declanșează căile neurotransmițătorilor care induc durerea și simptomele cefaleei. 9-11 În studiile cu halterofile, presiunea sistolică a sângelui a depășit 400 mm Hg, iar presiunea arterială diastolică a depășit 300 mm Hg în timpul ridicărilor maxime. 13 Efortul în timpul activității fizice poate produce creșteri de diferite grade ale tensiunii arteriale și ale presiunii intracraniene, motiv pentru care sportivii pot suferi dureri de cap de intensitate și durată diferite în funcție de sportul practicat. 8

Prevenirea

În ciuda beneficiilor copleșitoare ale exercițiului pentru populația generală, majoritatea persoanelor care suferă de dureri de cap de exerciții primare raportează oprirea sau scăderea intensității rutinei de exerciții pentru a evita durerile de cap. 5 Terapia de primă linie pentru exercițiile de cefalee este implementarea unor strategii de prevenire adecvate. Deoarece majoritatea durerilor de cap exercitate sunt cauzate de o combinație de factori, sportivii ar trebui să fie atenți la varietatea mecanismelor de prevenire disponibile. 6 Declanșatoarele alimentare, inclusiv alcoolul și cofeina, trebuie limitate sau evitate atunci când este posibil. Alimentele care cauzează dureri de cap sunt specifice pacientului, dar pot include brânzeturi îmbătrânite, mezeluri, aditiv glutamat monosodic, nuci, fasole, produse pe bază de roșii și anumite fructe. 14 Mâncarea a trei până la șase mese mici, bine echilibrate pe tot parcursul zilei și consumul de multă apă pentru a evita deshidratarea poate fi de ajutor în reducerea durerii de cap de exerciții primare. 6 Igiena adecvată a somnului este, de asemenea, o măsură preventivă importantă. Pacienții trebuie să stabilească un ciclu de somn regulat și să vizeze 8 ore de somn odihnitor în fiecare noapte. De asemenea, este util să limitați întreruperile somnului, cum ar fi luminile, excesul de zgomot sau un mediu inconfortabil de cald.

Intensitatea și durata adecvate a încălzirii sunt cruciale în prevenirea durerilor de cap legate de exerciții. 15 Un studiu realizat de Varkey și colegii săi a evaluat implementarea unui program de exerciții la pacienții cu migrene, în încercarea de a crește absorbția maximă de oxigen fără a agrava starea migrenei. 16 Participanți au finalizat o încălzire de 15 minute de lumină până la intensitate oarecum dură înainte de a se angaja în 45 de minute de activitate fizică oarecum dură până la dură. Nu s-a înrăutățit controlul migrenei, în ciuda exercițiilor fizice extinse. Implementarea unei încălziri adecvate poate ajuta la prevenirea durerilor de cap induse de efort la persoanele care se angajează într-o activitate fizică mai intensă, precum și poate ajuta pacienții să dezvolte o toleranță la durerile de cap induse de efort și să reducă apariția lunară generală a migrenelor.

Listele de medicamente trebuie evaluate pentru agenții care pot fi asociați cu dureri de cap (TABELUL 1), deoarece acești agenți pot exacerba durerile de cap de efort. 13

prevenirea

Deși liniile directoare pentru prevenirea migrenelor și durerilor de cap nu abordează opțiunile profilactice potențiale pentru durerile de cap de efort, aplicarea acestor linii directoare pentru durerile de cap de efort poate oferi în continuare opțiuni viabile și beneficii pentru acești pacienți. 1.17

Magneziu: Liniile directoare clasifică magneziul drept „probabil eficient” pentru prevenirea migrenei și notează că acesta ar trebui luat în considerare. 17 Hipomagneziemia și nivelurile scăzute de magneziu din lichidul cefalorahidian au fost asociate cu migrenele induse de efort. 6.18 Aproximativ 30% dintre migrenoși au niveluri scăzute de magneziu, iar suplimentarea cu sulfat de magneziu 400 mg pe zi poate ajuta la reducerea frecvenței și/sau intensității atacurilor de migrenă la acești indivizi. O revizuire recentă a literaturii a concluzionat că dovezile care susțin suplimentarea cu magneziu pe cale orală sunt limitate și că poate fi avantajos să ne concentrăm asupra creșterii aportului de magneziu din dietă, mai degrabă decât să ne bazăm pe suplimente de magneziu. 19 Diareea și disconfortul gastro-intestinal (GI) sunt efecte adverse frecvente ale suplimentării cu magneziu și reprezintă un punct important de consiliere dacă se inițiază terapia.

Riboflavină și CoQ10: S-a demonstrat că atât riboflavina, cât și ubiquinonă (coenzima Q10 sau CoQ10) scad frecvența migrenei în comparație cu placebo și reprezintă opțiuni preventive pentru migrenele induse de efort. Mecanismul de reducere a atacurilor de migrenă se referă la impactul acestor agenți asupra energiei mitocondriale. 6 Riboflavina și CoQ10 sunt implicate în producția de energie celulară și sunt necesare pentru lanțul de transport al electronilor din membrana interioară mitocondrială. Se consideră că metabolismul oxigenului mitocondrial afectat sau producția deficitară de energie mitocondrială joacă un rol în patogeneza migrenei. 6.20

Schoenen și colegii săi au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, comparând 400 mg riboflavină pe zi versus placebo pentru prevenirea migrenelor la 55 de pacienți. 20 Riboflavina a prezentat diferențe semnificative statistic în proporțiile pacienților care s-au îmbunătățit cu cel puțin 50% în frecvența atacului de migrenă (56% vs. 19%, P = .01), dureri de cap zile (59% vs. 15%, P = .002), și indicele migrenei, durerile de cap și severitatea medie, 41% față de 8%, P = .02). Riboflavina este în general bine tolerată; efectele adverse frecvente includ decolorarea galbenă a urinei, poliuria și diareea.

Sándor și colegii săi au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, comparând CoQ10 100 mg de trei ori pe zi versus placebo pentru prevenirea migrenei la 42 de pacienți. 21 CoQ10 a arătat o îmbunătățire semnificativă a ratei de răspuns de 50% pentru frecvența atacului de migrenă (47% vs. 14%, P = .02). Grupul CoQ10 a avut o îmbunătățire semnificativă statistic a modificării între lunile 1 și 4 în numărul de zile cu greață și în numărul de zile de cefalee. Cercetătorii au comentat că toleranța excelentă a CoQ10 ar putea face din aceasta o opțiune de tratament pentru copii sau femei în vârstă fertilă.

Feverfew: Feverfew este o altă opțiune și mai multe studii susțin utilizarea acesteia pentru durerile de cap. Recomandarea din liniile directoare ale Academiei Americane de Neurologie (AAN) pentru prevenirea migrenei se bazează pe cinci studii cu rezultate pozitive, un studiu negativ și un studiu care nu a arătat diferențe față de placebo atunci când s-a administrat febră ca parte a unei combinații. 17 Mecanismul pentru efectele antimigrenei de la febră poate fi legat de o reducere a agregării plachetare și de inhibarea eliberării serotoninei din trombocite. 22 Febră la o doză de 300 mg de două ori pe zi poate ajuta la reducerea frecvenței migrenelor și a unora dintre simptomele asociate, cum ar fi durerea, greața și vărsăturile și fonofobia și fotofobia; acest lucru este avantajos deoarece terapiile discutate anterior au beneficiat numai de prevenire, nu de reducere a simptomelor. 22.23 Efectele adverse, care sunt în general ușoare și tranzitorii, includ anumite tulburări gastrointestinale (arsuri la stomac, greață, diaree) și palpitații cardiace ușoare.

Butterbur: Butterbur a fost recomandat anterior de liniile directoare AAN pentru prevenirea migrenei. 17 În septembrie 2015, cu toate acestea, butterbur a fost eliminat din liniile directoare de către Consiliul de administrație al AAN pe baza unor probleme serioase de sănătate referitoare la una dintre componentele sale, alcaloizii pirolizidinici (PA) - substanțe toxice care cauzează hepatotoxicitate la om. Butterbur nu mai trebuie recomandat pentru profilaxia migrenei.

Tratament

Indometacinul este prima alegere pentru tratamentul pe termen scurt al cefaleei induse de efort. 3,9-13 Indometacina poate fi administrată fie în funcție de necesități, înainte de un declanșator de efort cunoscut, fie ca dozare programată pentru profilaxia cefaleei. Indometacinul trebuie administrat cu 30 până la 60 de minute înainte de declanșatorul de efort cunoscut, când declanșatorul nu poate fi evitat; atunci când frecvența cefaleei este ridicată sau declanșatorii nu pot fi anticipați, indometacinul este adesea administrat la fiecare 8 ore. 3.9-13 Au fost recomandate doze de 25 până la 250 mg/zi pentru tratamentul cefaleei de efort. 3.9-13

Mecanismul din spatele eficacității terapeutice a indometacinului nu este pe deplin înțeles, dar se poate datora capacității medicamentului de a reduce presiunea intracraniană. 10 Indometacinul este un vasoconstrictor cerebral arteriolar direct și puternic, care este probabil un factor semnificativ care contribuie la reglarea fluxului sanguin cerebral și la scăderea presiunii intracraniene. 10.24 Biodisponibilitatea indometacinei administrate oral este practic de 100%, iar concentrațiile maxime sunt atinse în decurs de 0,5 până la 2,0 ore. 10,25,26 Alți inhibitori ai ciclooxigenazei, cum ar fi ibuprofenul, diclofenacul și naproxenul, nu împărtășesc efectele vasoconstrictoare cerebrale ale indometacinei. Acest lucru sugerează că indometacinul poate avea un mecanism suplimentar care asigură vasoconstricția directă a sângelui cerebral. 10.24

Indometacinul este recomandat pentru utilizare pe termen scurt din cauza efectelor adverse asociate cu utilizarea cronică a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS). Când este necesară profilaxia cefaleei pe termen lung sau zilnic, se recomandă beta-blocante. Beta-blocantele propranolol și nadolol 1 până la 2 mg/kg/zi sunt cel mai frecvent utilizate pentru durerile de cap de efort, dar metoprololul, atenololul și timololul au, de asemenea, date de susținere bune pentru prevenirea migrenei. 3,9,11,12,27 Beta-blocantele sunt o alternativă la indometacină atunci când frecvența cefaleei este ridicată, declanșatorii nu pot fi anticipați sau există contraindicații pentru AINS. Ar trebui să se ia precauție atunci când beta-blocantele sunt utilizate la sportivi, deoarece pot apărea reduceri ale ritmului cardiac și ale toleranței la efort. 6.12

Triptanii sunt o altă opțiune de tratament, în special atunci când există un declanșator de efort cunoscut care nu poate fi evitat sau când pacientul nu tolerează indometacina. 11,12,27 Momentul administrării înainte de efort se bazează pe parametrii specifici pacienților și farmacologici ai triptanului ales. Debutul, durata și calea de administrare variază între triptani. Alegerea triptanului trebuie să se bazeze pe nevoile specifice ale pacientului și pot fi necesare încercări și erori pentru a determina care triptan oferă o eficacitate optimă. Dacă măsurile profilactice eșuează, triptanii pot oferi în continuare ameliorare pentru tratamentul acut și întreruperea migrenelor. 27

Cazul pacientului

Prezentare: CT, un bărbat în vârstă de 48 de ani, a prezentat plângeri legate de migrene care apar în timpul exercițiului. Avea un diagnostic anterior de migrenă cu aură; în ultimele câteva luni, a suferit o migrenă după fiecare sesiune de alergare. CT a raportat că a alternat jogging-ul și mersul pe jos, ceea ce a ajutat la prevenirea migrenelor, dar a fost nemulțumit de această strategie, deoarece nu putea să se antreneze pe durata sau intensitatea dorită. Ce trebuie recomandat CT?

Recomandare: S-a sugerat ca CT să prelungească timpul de încălzire și să-și mărească treptat intensitatea exercițiului pe o perioadă mai lungă de timp; de asemenea, i s-a recomandat asigurarea unei hidratări adecvate, mai ales în zilele pe care urma să alerge. În plus, a început să ia suplimente de magneziu. Aceste măsuri au permis CT să funcționeze pe distanțe și intensități mai mari fără a experimenta o migrenă legată de efort în ultimele 3 luni.

Concluzie

Implementarea măsurilor adecvate de încălzire și nonfarmacologice poate ajuta la prevenirea migrenelor induse de efort la pacienții care le experimentează. La pacienții care au nevoie de terapie farmacologică, ar trebui luate în considerare opțiuni preventive precum magneziu, riboflavină și AINS. Terapia abortivă adecvată, cum ar fi triptanii, ar trebui să fie ușor disponibilă pentru pacient în timpul exercițiilor fizice pentru momentele în care măsurile preventive eșuează.