1. Descrierea problemei

Pierderea masivă de sânge poate duce la deteriorarea organelor și, eventual, la moarte și, prin urmare, este o urgență medicală care necesită diagnostic și tratament imediat.

pierderea

Există diferite definiții pentru pierderea masivă de sânge. De exemplu, pierderea a cel puțin unui volum de sânge (aproximativ 10 unități de eritrocite la un pacient de 70 kg) în primele 12 ore este o definiție. Unii consideră că este o pierdere de 50% din volumul total de sânge în decurs de 1-3 ore. Definiția pierderii masive de sânge va depinde într-o oarecare măsură de faptele specifice pentru un pacient dat. De exemplu, o pierdere mai mică de sânge (de exemplu, 1 litru) ar putea fi considerată masivă sau clinic foarte semnificativă la un pacient care refuză produsele sanguine indicate medical (de exemplu, Martorul lui Iehova).

Trebuie să încercați simultan: 1) să identificați sursa sângerării și să o controlați cât mai repede posibil și 2) să pregătiți și să transfuzați pacientul după caz, pentru a menține stabilitatea hemodinamică și a evita leziunile organelor.

2. Managementul de urgență

Tratamentul pierderilor masive de sânge este foarte intensiv în muncă. Asigurați-vă că solicitați și obțineți ajutor adecvat, deoarece uneori este nevoie de cel puțin 3 sau 4 medici (adică medici, asistenți medicali, niveluri medii) și tehnicieni pentru a face toate activitățile enumerate mai jos. Rețineți că aceste activități trebuie făcute în majoritatea cazurilor în paralel, NU în serie.

A) Identificați sursa sângerării și controlați-o cât mai repede posibil. În multe cazuri, aceasta va implica apelarea urgentă a ajutorului de la alți medici, de ex. un chirurg în cazul unei sângerări chirurgicale probabile sau un gastroenterolog în cazul unei sângerări GI majore. Această identificare a sursei de sângerare trebuie făcută în același timp în care cineva se pregătește și resuscită pacientul (# 2). Amintiți-vă că în timpul sângerărilor acute (fără administrare de lichide) hematocritul/hemoglobina nu este probabil să scadă.

B) Pregătirea pentru transfuzia de sânge/resuscitarea fluidelor include următoarele:

Asigurați-vă că există un acces IV adecvat (IV-urile periferice cu orificiu mare pot fi mai bune în unele cazuri decât cateterele venoase centrale cu orificiu mai mic).

Introduceți un cateter intra-arterial dacă nu este deja disponibil. Amintiți-vă că puteți extrage sângele venos din multe catetere IV pentru determinarea hemoglobinei/hematocritului, lactatului de calciu și a altor teste până când este disponibil un cateter arterial.

Asigurați-vă că cel puțin un încălzitor de lichide este conectat la produse sanguine calde și alte fluide. În funcție de instituție și de amploarea sângerării, poate fi prudent să înființați un nivel 1 sau un infuzor rapid Belmont. În mod ideal ar trebui să se utilizeze încălzirea convectivă.

Sunați la Banca de sânge/Serviciile de transfuzie și anunțați-i că aveți grijă de un pacient cu sângerări masive și că îi veți trimite probe și cereri de sânge.

Dacă nu este deja disponibil/făcut, trimiteți un tip de stat și un ecran.

Dacă pacientul are pierderi acute de sânge care pun viața în pericol și sângele asortat nu este disponibil imediat, solicitați Băncii de sânge să trimită sânge de eliberare de urgență (tip O) sau sânge specific tipului (dar nu încrucișat). Solicitați o potrivire încrucișată pentru un număr adecvat de produse din sânge. În unele cazuri, aceasta va fi de 6 unități de eritrocite, 4 unități de FFP și 1 pheresis sau pachet multiplu de trombocite. Cu toate acestea, numărul solicitat va depinde de mulți factori. De exemplu, dacă pacientul a cunoscut trombocitopenia, atunci poate fi prudent să solicite mai multe trombocite. Sau dacă există o sursă chirurgicală majoră de sângerare (de exemplu, leziuni aortice), atunci poate fi prudent să solicitați mai multe RBC (de exemplu, 10 unități). Sau dacă se știe că pacientul are un deficit major de factori, atunci poate fi prudent să se solicite mai mult FFP și/sau crioprecipitat. În ultimul timp, există un interes în comunitatea traumelor în favoarea raportului 1: 1 FFP/RBC în timpul transfuziei masive, dar beneficiul acestei strategii nu a fost încă dovedit.

Trimiteți laboratoare statistice (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogen), deoarece modificările acestor valori în timp pot fi utile. Cu toate acestea, se recunoaște că, în multe cazuri, transfuzia este empirică, deoarece trebuie luate decizii înainte ca toate rezultatele de laborator adecvate să fie disponibile. Ar trebui să se recunoască faptul că în primele etape poate fi util să obțineți laboratoare frecvente (de exemplu, la fiecare 30-60 de minute) în primele 1-2 ore.

C) În unele cazuri, poate fi adecvată intubarea traheei pacientului cu un ETT (de exemplu, dacă pacientul este foarte instabil și merge direct la OR). Cu toate acestea, laringoscopia/intubația în sine poate fi dăunătoare dacă se administrează sedative/hipnotice, deoarece multe dintre aceste medicamente scad debitul cardiac și tensiunea arterială. Luați în considerare utilizarea ketaminei dacă este necesară intubația în această setare. În plus, intubația va fi în general urmată de utilizarea ventilației cu presiune pozitivă, care va reduce revenirea venoasă și poate reduce debitul cardiac și tensiunea arterială. Prin urmare, în unele cazuri poate fi preferabil să nu intubăm pacientul decât dacă se consideră necesar. În majoritatea cazurilor, trebuie introdus un cateter urinar Foley.

D) În majoritatea cazurilor de sângerare masivă, va fi util să se obțină analize frecvente ale gazelor arteriale din sânge (ABG) (de exemplu, la fiecare 30 de minute în primele 2 ore). Cei mai mulți dintre acești pacienți vor dezvolta o acidoză metabolică, iar acidemia poate necesita corecție, fie cu o ventilație minută crescută și/sau cu administrarea de bicarbonat de sodiu. Cu toate acestea, administrarea de bicarbonat de sodiu este controversată, deoarece există unele dovezi că acidemia poate fi benefică pentru pacient în acest context. Unii clinicieni nu vor corecta acidemia decât dacă pH-ul este mai mic de aproximativ 7,2. Evaluarea potasiului și a calciului ionizat din ABG este, de asemenea, importantă, deoarece administrarea de eritrocite mai vechi poate duce la hiperkaliemie, iar administrarea de eritrocite citrate poate deprima nivelurile de calciu ionizat. În timpul administrării rapide a FFP (de exemplu, 500 ml în decurs de 30 de minute), calciu ionizat va scădea semnificativ și ar trebui măsurat și completat după caz.

Administrarea factorului recombinant VIIa poate fi luată în considerare acolo unde este cazul. Cu toate acestea, utilizarea sa nu ar trebui să înlocuiască administrarea de rutină a eritrocitelor și componentelor (FFP, trombocite, crioterapie).

3. Diagnosticul

Fiziopatologie

Epidemiologie

Considerații speciale pentru asistenții medicali și profesioniștii din sănătate aliați.

Așa cum s-a descris mai sus, datorită naturii intensive a forței de muncă a diagnosticului și a tratamentului sângerărilor masive, asistenții medicali și profesioniștii din sănătate aliați (de exemplu, tehnicieni) joacă un rol major în această urgență medicală. Importanța lor nu poate fi exagerată. În acest scop, este util ca spitalele, inclusiv sălile de operații și UCI, să elaboreze orientări privind diagnosticul și tratamentul sângerărilor masive.

Care este dovada?

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.