A contribuit în mod egal la această lucrare cu: Stephen B. Kritchevsky, Kristen M. Beavers, Michael E. Miller

greutate

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Școala de medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC, Statele Unite ale Americii

A contribuit în mod egal la această lucrare cu: Stephen B. Kritchevsky, Kristen M. Beavers, Michael E. Miller

Departamentul de Medicină Internă, Școala de Medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC, Statele Unite ale Americii, Departamentul de Sănătate și Știința Exercițiului, Universitatea Wake Forest, Winston-Salem, NC, Statele Unite ale Americii

A contribuit în mod egal la această lucrare cu: Stephen B. Kritchevsky, Kristen M. Beavers, Michael E. Miller

Departamentul de Medicină Internă, Școala de Medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC, Statele Unite ale Americii, Departamentul de Științe Biostatistice, Școala de Medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC, Statele Unite ale Americii

Autori ‡ Acești autori au contribuit, de asemenea, în mod egal la această lucrare.

Afiliere Centrul de Cercetare a Nutriției Umane pentru Îmbătrânire, Universitatea Tufts, Boston, MA, Statele Unite ale Americii

Autori ‡ Acești autori au contribuit, de asemenea, în mod egal la această lucrare.

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Școala de medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC, Statele Unite ale Americii

Autori ‡ Acești autori au contribuit, de asemenea, în mod egal la această lucrare.

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Școala de medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC, Statele Unite ale Americii

Autori ‡ Acești autori au contribuit, de asemenea, în mod egal la această lucrare.

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Școala de medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC, Statele Unite ale Americii

  • Stephen B. Kritchevsky,
  • Kristen M. Beavers,
  • Michael E. Miller,
  • M. Kyla Shea,
  • Denise K. Houston,
  • Dalane W. Kitzman,
  • Barbara J. Nicklas

Cifre

Abstract

fundal

Obezitatea este asociată cu creșterea mortalității, iar studiile privind pierderea în greutate arată o îmbunătățire rapidă a multor factori de risc de mortalitate. Cu toate acestea, studiile observaționale asociază de obicei pierderea în greutate cu un risc mai mare de mortalitate. Scopul acestei metaanalize a studiilor controlate randomizate (ECA) privind pierderea în greutate a fost de a clarifica efectele pierderii intenționate de greutate asupra mortalității.

Metode

Au fost identificate și revizuite 2.484 de rezumate în PUBMED, obținându-se 15 ECA raportând (1) randomizarea la pierderea în greutate sau brațele fără pierdere în greutate, (2) durata ≥18 luni și (3) decese prin brațul de intervenție. Intervențiile de slăbire s-au bazat pe stilul de viață. Riscurile relative (RR) și intervalele de încredere de 95% (IC 95%) au fost estimate pentru fiecare studiu. Pentru studiile care au raportat cel puțin un deces (n = 12), o estimare sumară a fost calculată utilizând metoda Mantel-Haenszel. Analiza sensibilității folosind metode de date rare a inclus studii rămase.

Rezultate

Studiile au înscris 17.186 de participanți (53% femei, vârsta medie la randomizare = 52 de ani). Indicii masei corporale medii au variat între 30-46 kg/m 2, timpii de urmărire au variat între 18 luni și 12,6 ani (medie: 27 luni), iar pierderea medie în greutate în studiile raportate a fost de 5,5 ± 4,0 kg. Un total de 264 decese au fost raportate în grupurile de slăbire și 310 în grupurile fără slăbire. Grupurile de pierdere în greutate au prezentat un risc de mortalitate de toate cauzele cu 15% mai mic (RR = 0,85; IC 95%: 0,73-1,00). Nu au existat dovezi pentru heterogenitatea efectului (Cochran’s Q = 5,59 (11 d.f.; P = 0,90); I 2 = 0). Rezultatele au fost similare în studiile cu o vârstă medie la randomizare ≥55 ani (RR = 0,84; IC 95% 0,71-0,99) și un timp de urmărire de ≥4 ani (RR = 0,85; IC 95% 0,72-1,00).

Concluzii

La adulții obezi, pierderea intenționată în greutate poate fi asociată cu o reducere de aproximativ 15% a mortalității prin toate cauzele.

Citare: Kritchevsky SB, Beavers KM, Miller ME, Shea MK, Houston DK, Kitzman DW și colab. (2015) Pierderea în greutate intenționată și mortalitatea totală: o meta-analiză a studiilor clinice randomizate. PLOS ONE 10 (3): e0121993. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0121993

Editor academic: Wen-Chih Hank Wu, Centrul Medical Providence VA și Universitatea Brown, STATELE UNITE

Primit: 7 octombrie 2014; Admis: 10 februarie 2015; Publicat: 20 martie 2015

Disponibilitatea datelor: Toate datele relevante se află în hârtie și în fișierele sale de informații de suport.

Finanțarea: Această lucrare a fost susținută de Wake Forest Older Americans Independence Center (P30 AG021332) și de R01 AG033087. Finanțatorii nu au avut niciun rol în proiectarea studiului, colectarea și analiza datelor, decizia de publicare sau pregătirea manuscrisului.

Interese concurente: Autorii au declarat că nu există interese concurente.

Introducere

Vârsta avansată și obezitatea sunt factori de risc pentru dizabilitate, morbiditate și mortalitate [1-3]. Intervențiile de scădere în greutate la adulții în vârstă supraponderali și obezi afectează pozitiv mai mulți factori de risc puternici pentru mortalitate, inclusiv: nivelurile circulante de IL-6 [4-6], tensiunea arterială [7,8], glucoza plasmatică în repaus alimentar [9,10], viteza mersului [11-13] și fitness cardiorespirator [12,14,15]. Cu toate acestea, multe studii observaționale la adulții de vârstă mijlocie și vârstnici raportează o asociere între pierderea în greutate și mortalitatea crescută [16-18]. Dificultatea de a reconcilia aceste constatări contradictorii (așa-numitul „paradox al obezității”), împreună cu implicația pronostică negativă puternică a pierderii rapide în greutate involuntare cu vârsta avansată, a dus la o reticență în a recomanda pierderea în greutate la adulții mai în vârstă [19].

Încercările de rafinare a analizelor observaționale pentru a evita confuzia (adică distincția între pierderea în greutate intenționată și neintenționată și restrângerea populațiilor la cei fără condiții comorbide sau nefumători) nu arată în mod obișnuit nicio creștere și, probabil, o oarecare scădere, a riscului de mortalitate cu pierderea intenționată în greutate [20,21]. Într-adevăr, rezultatele studiului suedez privind obezitatea arată o reducere cu 24% a mortalității pe toate cauzele de 10 ani asociată cu bandarea gastrică, comparativ cu controalele obeze potrivite [22]. Cu toate acestea, ca studiu non-randomizat, nu este clar dacă prejudecata de selecție sau confuzia au contribuit la avantajul de mortalitate observat. Deși rezultatele unui studiu controlat randomizat (ECA) privind pierderea în greutate ar rezolva teoretic aceste probleme, un astfel de studiu ar necesita o dimensiune mare a eșantionului pe o perioadă lungă de timp pentru a detecta diferențele semnificative clinic ale mortalității.

Având în vedere prevalența ridicată a obezității, impactul negativ al acesteia asupra sănătății și calității vieții și discrepanța dintre îmbunătățirile dovedite ale factorului de risc ale pierderii intenționale de greutate pe termen scurt și asocierea inversă a pierderii în greutate cu mortalitatea crescută din toate cauzele, frecvent observată în studiile observaționale, am realizat o meta-analiză pentru a estima efectul intervențiilor care au inclus pierderea intenționată în greutate asupra mortalității prin toate cauzele la adulții supraponderali și obezi. Am emis ipoteza că pierderea intenționată în greutate ar fi asociată cu o mortalitate redusă din toate cauzele. Mai mult, întrucât pierderea în greutate la persoanele în vârstă este o cauză de îngrijorare clinică care poate determina furnizorii de servicii medicale să recomande împotriva pierderii în greutate la adulții obezi, în vârstă, am căutat să examinăm efectele într-un subset de studii cu o vârstă inițială medie de cel puțin 55 de ani.

Materiale și metode

Selectarea studiului și extragerea datelor

Am căutat să identificăm toate ECR-urile publicate de pierdere în greutate intenționată care au raportat date despre mortalitate fie ca obiectiv final, fie ca eveniment advers, inclusiv modele de studiu în care participanții au fost randomizați la scăderea în greutate sau la scăderea în greutate sau la scăderea în greutate plus o co-intervenție ( ex. pierderea în greutate plus exercițiu) sau co-intervenția stabilă în greutate (adică exercițiu singur). O căutare cuprinzătoare a literaturii a fost efectuată folosind baza de date PUBMED (Biblioteca Națională de Medicină, Bethesda, MD) inclusiv până la 7 decembrie 2013 pe ECA folosind rubricile subiectului medical: scădere în greutate, oameni și adulți. Referințele din lucrările identificate au fost, de asemenea, examinate pentru a putea fi incluse. Articolele recuperate folosind acest șir de căutare au fost apoi limitate la studii care includ pierderea în greutate și brațele de pierdere în greutate, durata studiului (faza de pierdere în greutate și întreținere) ≥ 18 luni și datele de mortalitate pe grupul de intervenție.

Datele au fost extrase în dublu exemplar de doi dintre autori (SBK și KMB) și au inclus durata intervenției și durata urmăririi, numărul subiecților participanți, caracteristicile populației (vârstă, sex, IMC de referință și starea de sănătate), descrierile brațelor de intervenție, greutatea inițială pierderi și numărul de decese raportate. Autorii manuscriselor au fost contactați pentru clarificare atunci când este necesar.

metode statistice

Riscurile relative (RR) și intervalele de încredere de 95% (IC 95%) au fost estimate pentru fiecare studiu. Trei studii nu au raportat decese într-unul din brațele de intervenție, astfel estimarea RR a fost nedefinită pentru aceste studii. Pentru cele 12 studii cu cel puțin o deces în fiecare grup de intervenție, estimatorul Mantel-Haenszel al RR comun a fost estimat din tabelele stratificate 2x2 care raportează intervenția la mortalitate, studiul fiind factorul de stratificare; 95% din IC pe estimarea comună au fost calculate utilizând estimarea varianței Greenland și Robins (1985) [23]. Statisticile Q ale lui Cochrane și Higgins I 2 au fost utilizate pentru a evalua eterogenitatea RR între studii [24]. În plus, urmând recomandările lui Bradburn și colab. (2007) [25], analizele de sensibilitate au fost efectuate folosind reciprocitatea numărului de participanți la celălalt braț de intervenție ca corecție de continuitate [26] și reestimând RR cu estimatorul Mantel-Haenszel, incluzând astfel toate cele 15 studii la obținerea unei estimări comune. În cele din urmă, s-au efectuat trei subanalize distincte, în care studiile s-au limitat la cele care au raportat: (1) participanți relativ mai în vârstă (≥55 ani la momentul inițial), (2) perioade mai lungi de urmărire (≥4 ani) și (3) )) cel puțin cinci kg de pierdere în greutate în brațul de intervenție pentru slăbire.

Rezultate

Selectarea studiului și părtinirea publicării

FIG. 1 arată diagrama de selecție a studiului. Șirul nostru de căutare a generat 2.472 de rezumate care au fost inițial selectate pentru includerea potențială, dintre care 2.340 nu îndeplineau criteriile de includere: 1.915 au fost non-ECA de pierdere în greutate intenționată sau au comparat participanții care au primit grade variate de restricție calorică; 418 au avut o durată insuficientă; și, șapte au fost judecați ca fiind în afara domeniului de aplicare din motive diverse. Douăsprezece rezumate au intrat în atenția autorilor studiului prin alte mijloace (de exemplu, referințe în lucrările identificate), rezultând un total de 144 de articole cu text integral care au fost evaluate independent (de SBK și KMB) pentru eligibilitate. Cincizeci și unu de articole au fost rapoarte duplicat, 26 au fost non-ECA de pierdere în greutate intenționată sau au comparat participanții care au primit grade variate de restricție calorică, 17 au avut o durată insuficientă, 15 nu au raportat date privind mortalitatea, cinci au raportat că nu au avut loc decese și în cinci au fost raportate decesele studiilor, dar nu prin brațul de randomizare (atunci când este indicat, autorii au fost contactați pentru a încerca să recupereze informațiile lipsă). Astfel, această meta-analiză constă în date de la 15 ECA de scădere intenționată în greutate [15,27-40].

Organigramă pentru selectarea studiilor eligibile.

Dintre cele 15 studii incluse, trei nu au avut decese într-unul din brațele de intervenție [32,34,35]. Restul de 12 studii au fost utilizate pentru a estima riscul relativ comun utilizând abordarea Mantel-Haenszel. Pentru a evalua potențialul prejudecată a publicării, a fost produs un grafic de pâlnie al datelor (a se vedea FIG. 2). Modelul nu indică faptul că studiile mai mici au fost mai susceptibile de a observa un rezultat care diferă de rezultatul general indicând o probabilitate mai mică de prejudecată a publicării.

Grafic de pâlnie al estimării punctuale și interval de încredere de 95% din 12 studii clinice randomizate de scădere intenționată în greutate.

Studiul și caracteristicile participanților

Un rezumat al detaliilor studiului este prezentat în tabelul 1. Cele 15 ECR eligibile au inclus un total de 17.186 de participanți (53% femei) cu o vârstă medie de 52 de ani la momentul inițial. Au fost raportate un total de 574 decese: 264 dintre cei atribuiți pierderii în greutate și 310 în rândul grupurilor de comparație fără pierderea în greutate. Studiile incluse au fost efectuate pe parcursul a aproximativ 25 de ani, cel mai vechi studiu publicat în 1987 [27]. Starea de sănătate a populațiilor țintă specifice studiului a variat și a inclus: hipertensiune arterială [27-30,36], osteoartrita [33], pre-diabet/diabet [31,39] și supraponderalitate/obezitate [15,32,34, 35,37,38,40]. În toate cazurile, indicele mediu de masă corporală (IMC) raportat inițial a clasificat participanții ca obezi (interval: 30-46 kg/m 2), cu un IMC mediu în cadrul studiilor de 35 kg/m 2 (IMC nu a fost raportat în patru studii [ 27-30]).

Intervențiile de scădere în greutate au fost toate bazate pe stilul de viață, cu o durată medie de 27 de luni (interval: șase-96 luni). Doar trei studii au considerat mortalitatea ca obiectiv [33,36,39]; alte studii au raportat decesul ca eveniment advers. Un obiectiv de scădere în greutate de 5-10% din greutatea inițială a fost specificat în nouă studii [15,27,28,30,31,33,35,36,39]. Pentru studiile care au raportat pierderea inițială medie în greutate (n = 6), pierderea medie inițială în greutate în brațele de pierdere în greutate și fără pierderea în greutate a fost de 5,5 kg (interval: -1,8 până la -13,1 kg) și 0,2 kg (interval: -1,1 până la +0,2), respectiv [29,33-36,40].

Pierderea în greutate și mortalitatea

FIG. 3 prezintă estimările punctuale, 95% IC și RR sumare pentru mortalitate pentru cele 12 studii care au raportat decese în fiecare braț (deces n = 569). În toate studiile, a existat o reducere cu 15% a mortalității prin toate cauzele pentru participanții randomizați la scăderea în greutate (RR = 0,85; IC 95%: 0,73-1,00). Q-ul lui Cochran a fost de 5,59 (11 d.f.; P = 0,90), cu un I 2 = 0 asociat, care nu indică nicio dovadă de eterogenitate a RR în cadrul studiilor individuale. Includerea celor trei studii cu date rare, după aplicarea corecțiilor de continuitate, a dus la o estimare identică (RR = 0,85; IC 95% 0,73-1,00). Șase dintre cele 15 studii au avut estimări punctuale care favorizează pierderea în greutate, iar ADAPT [33] a arătat un beneficiu semnificativ pentru pierderea în greutate. Doar trei studii (ADAPT [33], TONE [36], Look AHEAD [39]) au contribuit la peste 30 de decese la analiza, Look AHEAD contribuind cu 65,5% din totalul deceselor. Mortalitatea totală a fost mai mică în brațele de slăbire în fiecare dintre aceste studii. Estimarea sumară care omite datele Look AHEAD a fost de 0,83 (IÎ 95% 0,64-1,08).

Parcela forestieră care prezintă riscuri relative individuale și comune ale mortalității prin toate cauzele, cu intervale de încredere de 95% în 12 studii clinice randomizate de intervenții de slăbire. Trei studii nu au raportat decese într-un braț de intervenție și nu sunt incluse în această figură.

Subanalize: modificarea efectelor vârstei, a duratei de urmărire și a magnitudinii pierderii în greutate

Șase studii au avut o vârstă medie la randomizare ≥55 ani [15,27,33,36,37,39]. Estimarea sumară pentru aceste studii a fost de 0,84 (IÎ 95% 0,71-0,99). Șase studii au raportat perioade de urmărire ≥4 ani [27,28,33,36,37,39]; estimarea sumară pentru aceste studii a fost de 0,85 (IÎ 95% 0,72-1,00). Nu toate studiile au raportat gradul de pierdere în greutate atins. În cele șase studii în care s-a raportat o pierdere medie în greutate de cel puțin cinci kg pentru brațul de intervenție pentru pierderea în greutate [15,29,31,36,37,39], estimarea sumară a fost de 0,88 (IÎ 95%: 0,74-1,04 ).

Discuţie

În această meta-analiză a 15 ECA de scădere intenționată în greutate la adulții obezi, riscul mortalității din toate cauzele a fost cu 15% mai mic pentru persoanele randomizate la scăderea în greutate, comparativ cu grupurile fără scădere în greutate. Rezultatele nu au diferit în mod semnificativ atunci când au examinat doar studiile participanților relativ mai în vârstă, studiile cu perioade mai lungi de urmărire sau cele care au raportat cel puțin cinci kilograme de pierdere în greutate.

Realizarea acestei meta-analize a fost parțial motivată de dorința de a rezolva incertitudinea cu privire la siguranța pe termen lung a pierderii în greutate pentru adulții în vârstă. În plus față de mortalitate, preocupările teoretice de siguranță pe termen lung se referă la pierderea masei musculare și osoase care apare odată cu scăderea în greutate [41], care ar putea predispune adulții mai în vârstă la funcția fizică afectată și la riscul crescut de fractură. Estimarea punctului de mortalitate pentru cele șase studii cu o vârstă medie ≥55 ani la momentul inițial nu a diferit de estimarea generală; cu toate acestea, doar trei studii și-au limitat în mod specific populația țintă la adulții mai în vârstă (adică vârsta medie inițială> 65 de ani). Dintre acestea, ADAPT [33] a arătat un beneficiu semnificativ statistic al pierderii în greutate, TONE [36] a avut tendința de a favoriza pierderea în greutate, iar CLIP [15] nu a prezentat niciun efect. În timp ce aceste rezultate sunt liniștitoare pentru geriatrii care intenționează să recomande pierderea în greutate pacienților obezi, sunt necesare mai multe date pe termen lung pentru a înțelege mai bine beneficiile și riscurile nete ale pierderii în greutate intenționate în această populație.

Concluzie

În concluzie, această meta-analiză a 15 studii randomizate controlate de scădere în greutate la adulți obezi și supraponderali arată o reducere de 15% a mortalității prin toate cauzele la cei randomizați la scădere în greutate. Amploarea acestui beneficiu este la fel cu reducerea riscului de mortalitate cauzată de toate cauzele observate la tratarea hipertensiunii sau reducerea colesterolului seric total cu 1 mmol/L [45,46]. Majoritatea literaturii relevante din acest domeniu se referă la adulții de vârstă mijlocie. Având în vedere prevalența crescândă a obezității la adulții în vârstă și impactul acesteia asupra funcției fizice și a bolilor cronice, au fost necesare dovezi suplimentare din studiile bine efectuate la adulții în vârstă pentru a clarifica siguranța pe termen lung a pierderii intenționate de greutate la această populație [47].