Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

paniculectomie

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Darren Sachs; Miguel Sequeira Campos; John Murray .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 6 octombrie 2020 .

Introducere

O paniculectomie este o procedură operativă utilizată pentru conturarea peretelui abdominal, schimbând forma și forma abdomenului. Această procedură se efectuează la pacienții cu un paniculus abdominal mare care depășește. Un paniculus este un șorț de exces de piele și grăsime care atârnă în jos de abdomen. Acest exces de piele și grăsime este secundar creșterii în greutate și uneori poate acoperi coapsele anterioare, șoldurile și genunchii. O problemă majoră este că un paniculus mare poate duce la un impact sever asupra activităților vieții de zi cu zi. Infecțiile cutanate și erupțiile cutanate sunt plângeri frecvente ale pacienților cu un paniculus substanțial mare din cauza iritației și transpirației constante.

Mărimea unui panicul variază și poate fi clasificată pe o scară de la 1 la 5, ceea ce se corelează cu cât se extinde. Gradul 1 ajunge la pubisul mons, în timp ce un grad 5 se extinde sau ajunge până la genunchi. O paniculectomie este efectuată pentru ameliorarea acestor simptome și restabilirea funcției formale. În timpul unei paniculectomii, excesul de piele și grăsime sunt eliminate. Strângerea sau plicarea mușchiului peretelui abdominal nu se efectuează, ceea ce diferențiază această procedură de o abdominoplastie - o procedură cosmetică, care implică de obicei plicație fascială [1] [2].

În ultimele 3 decenii, a existat o creștere semnificativă a paniculectomiilor, parțial promovată de dezvoltarea tehnicilor de liposucție. Cu toate acestea, cititorul ar trebui să fie conștient de faptul că panniclectomia sau abdominoplastia nu sunt proceduri benigne. Pacienții trebuie să fie bine tratați și autorizați pentru operație. Există numeroase raportări de sângerări severe și decese după paniclectomie.

Anatomie și fiziologie

Bărbații și femeile acumulează grăsimi în modele distincte și previzibile. Aceste tipare sunt legate genetic și hormonal. Distribuția grăsimii la bărbați este în primul rând în jurul abdomenului și trunchiului, care este un model Android. Femeile acumulează grăsime în jurul șoldurilor și coapselor într-un model ginoid.

Grăsimea prezentă în celulită nu este diferită de grăsimea subcutanată obișnuită. Grăsimea subcutanată din zona trunchiului este compusă dintr-un strat superficial și profund. Stratul superficial este dens, compact și conține mai multe septuri fibroase. Stratul adânc este slăbit, areolar și conține puține septuri. Straturile profunde sunt situate în jurul regiunilor coapsei ombilicale, gluteale, paralombare și mediale. O preocupare a pacientului este apariția celulitei. Acest lucru se datorează prezenței de septuri verticale dense care separă grăsimea în buzunare. Pe măsură ce hipertrofiile grase sau pielea se relaxează odată cu înaintarea în vârstă, septurile provoacă un aspect acordeon de celulită.

Celulele adipoase sunt produse în utero, în copilăria timpurie și în adolescența timpurie. Odată atinsă maturitatea, numărul de celule adipoase rămâne același. Când celulele adipoase sunt îndepărtate prin liposucție sau alte tehnici, nu se formează noi celule adipoase care să le înlocuiască; cu toate acestea, celulele adipoase rămase pot hipertrofia, determinând creșterea masei totale de grăsime din zonă. O excepție este pentru pacienții cu obezitate morbidă, în aceste cazuri celulele adipoase devin hiperplazice și se înmulțesc.

Alimentarea primară cu sânge a pielii abdominale este de la vasele epigastrice superioare și inferioare. Aceste vase se desfășoară în interiorul mușchiului rect și se ramifică perforând fascia rectală și grăsimea abdominală, ajungând în final la piele. La efectuarea unui lambou abdominal, alimentarea cu sânge este întreruptă.

Un al doilea aport de sânge la nivelul pielii abdominale este localizat în grăsimea superficială a fasciei Scarpa. Vasele intercostale laterale, subcostale și lombare sunt singurul aport de sânge al pielii abdominale centrale după creșterea lamboului. Operațiile anterioare pun în pericol alimentarea cu sânge a pielii din cauza întreruperilor acestor vase prin cicatrici.

Trunchiul inferior are trei zone orizontale de aderență în regiunea inghinală, suprapubian și coapse de șold/lateral. Aderența țesuturilor devine relaxată în urma îmbătrânirii, sarcinii și pierderii masive în greutate. Datorită laxității acestor atașamente, țesuturile coboară în jurul pelvisului și migrează central. [3] [4]

Indicații

Cel mai adesea, pacientul are o scădere dramatică în greutate, iar excesul de piele abdominală inferioară depășește regiunile inghinale și pubiene. Acest lucru este adesea observat la pacienții care urmează o intervenție chirurgicală bariatrică. Riscul formării unei intervenții chirurgicale post-bariatrice de dimensiuni mari este mai mare la pacienții vârstnici și la pacienții cu un indice de masă corporală preoperator mai mare. [5] Este posibil ca paniculul să lovească pe coapse pe măsură ce pacientul merge, provocând disconfort și iritare semnificative. Pacienții cu chirurgie bariatrică obțin în mod obișnuit o pierdere stabilă în greutate în 12 până la 18 luni, dar unii pacienți sunt prezenți în doar 6 luni pentru paniculectomie datorită interferenței pielii care se extinde.

Paniculectomia diferă de abdominoplastia standard prin cantitatea de piele și țesut adipos care subminează superior țesutului care este excizat, ceea ce este extrem de limitat pentru această procedură. Clapele abdominale cu scădere masivă în greutate demonstrează adesea o stare vasculară compromisă, iar subminarea este asociată cu o rată ridicată de pierdere a pielii și formarea seromului. Excizia poate fi aproape gândită ca o excizie de țesut care trebuie îndepărtat. Cicatricile anterioare trebuie notate cu atenție, deoarece acestea predispun și la pierderea țesuturilor. Dacă țesutul care trebuie eliminat se extinde deasupra ombilicului, se discută și cu ombilectomia cu pacientul [1] [3].

Contraindicații

Paniculectomia este o procedură electivă în care problemele medicale trebuie să fie sub control înainte de operație. Fumatul afectează alimentarea cu sânge și vindecarea rănilor, iar intervenția chirurgicală trebuie evitată la fumătorii activi și la orice pacient cu boli cardiace necontrolate, boli pulmonare sau diabet.

Pacienții cu obezitate morbidă care sunt postbariatrice au deformări mai severe, exces de piele, laxitate și tonus slab. Acești pacienți prezintă un risc mai mare de complicații cu comorbidități medicale, cicatrici chirurgicale și deficiențe nutriționale [3] [6].

Pregătirea

Ascultarea plângerii principale a pacientului este esențială. Întrebări importante de discutat sunt orice antecedente de constipație sau dificultăți în trecerea urinei, preferința vestimentară, obiceiurile alimentare, exercițiile fizice și nivelul general de activitate.

Concentrați o atenție specială asupra lungimii generale a abdomenului și a relației marginilor costale cu regiunea creastei iliace. Punctul cel mai de jos al marginii costale către crestele iliace determină configurația taliei și potențialul pentru creșterea definiției la nivelul taliei. Pacienții cu configurații de talie de 5 până la 6 cm sunt considerați cu talie scurtă, în timp ce cei cu configurații de 10 până la 11 cm sunt cu talie lungă. [7]

Trebuie evaluată elasticitatea pielii peretelui abdominal. Fotografiile ar trebui să fie obținute și pacientul ar trebui să fie autorizat pentru intervenție chirurgicală de către internist. Este vital să informați pacientul despre riscurile intervenției chirurgicale, care nu sunt minuscule. Pacientul ar trebui să aibă așteptări realiste cu privire la procedură.

Tehnică

Se face o incizie în cutele suprapubiene naturale ale pacientului. Incizia se extinde lateral spre coloana iliacă anterioară superioară, oprindu-se la marginile laterale ale părului pubian. Incizia este aprofundată, iar disecția este continuată prin fascia Scarpa și până la mușchi. Urmând superior planul musculoaponeurotic fascial, pielea abdominală și țesutul subcutanat sunt excizate. Rana este închisă în mai multe straturi cu atenție acordată fascei Scarpa, dermului profund și straturilor intradermice. Suturile absorbabile permanente sau de lungă durată sunt utilizate în aceste straturi de rezistență. La închiderea plăgii, evitarea urechilor de câine pe aspectele laterale este foarte importantă. Înainte de închiderea plăgii, canalele de aspirație sunt plasate sub clapetă și scoase printr-o mică incizie în regiunea pubiană. Pentru a preveni formarea seromului, trebuie purtate articole de îmbrăcăminte de compresie în timp ce sunt scurte. Odată ce debitul de scurgere este mai mic de 30 ml/zi, acestea pot fi îndepărtate, iar articolele de îmbrăcăminte de compresie pot fi continuate pentru confortul pacientului. [7] [8]

Complicații

Complicațiile postoperatorii sunt asociate cu comorbidități, indicele de masă corporală preoperator mai mare și intervenții chirurgicale bariatrice anterioare. [9]

Vindecarea rănilor este cea mai frecventă complicație după o paniculectomie, inclusiv celulită, seroame, hematoame, dehiscențe ale plăgilor și necroză tisulară. Managementul conservator și îngrijirea rănilor sunt de obicei tratamentul la alegere, dar unii pacienți necesită intervenție chirurgicală.

Seroamele sunt cele mai frecvente complicații, mai ales după o disecție mai mare. Odată ce un clapet este creat, corpul încearcă să umple spațiul gol cu ​​lichid, motiv pentru care sunt plasate scurgeri de aspirație în timpul procedurii. Cel mai bun management preventiv este conservarea fasciei Scarpa cu disecție minimă. Postoperator, îmbrăcămintea de compresie și reducerea activității pot reduce apariția seromului. Odată ce apare un serom, managementul implică observarea atentă și aspirațiile seriale. Unii pacienți necesită inserții de cateter și agenți de sclerozare.

Celulita simplă este o infecție a pielii care va răspunde la antibiotice și la urmărire. Celulita complicată cu formare de abces va necesita drenaj chirurgical și spălare. Atunci când se efectuează aspirații serice ale seroamelor, există riscul introducerii bacteriilor cu fiecare puncție a acului, iar medicul trebuie să cântărească riscurile față de beneficii. Pacientul va avea serom și celulită suprapusă, febră și drenaj. Seroamele infectate necesită antibiotice intravenoase și drenaj chirurgical.

Un hematom este acumularea de sânge sub lamboul abdominal. Drenurile chirurgicale plasate în timpul operației nu previn hematoamele, dar permit chirurgului să urmărească cantitatea și rata sângerărilor postoperatorii. Drenurile evacuează hematomul, iar managementul este conservator. Dacă sângerarea nu se oprește spontan sau hematomul se extinde, este necesar drenajul chirurgical și obținerea hemostazei.

Dehiscența plăgii este separarea unei plăgi care poate apărea la orice nivel până la fascia. Postoperator, pacienții sunt instruiți să rămână îndoiți la nivelul taliei cu 30 de grade într-o poziție de semi-păsător pentru o săptămână și să se întoarcă încet în poziția verticală completă. Revenirea lentă în poziția în picioare permite rănii să formeze țesut cicatricial și previne suturile care țin rana împreună să se rupă. Pacienții ar trebui să fie instruiți cu privire la ambulația atentă în primele câteva săptămâni postoperator.

Alimentarea cu sânge a rănii este esențială pentru vindecarea rănilor. Compromisul vascular poate duce la necroză tisulară și defalcarea plăgii. Factorii de risc includ disecție laterală extinsă, liposucție excesivă, lambou subțire și tensiune extremă. Odată ce apare necroza cutanată, îngrijirea locală a rănilor este tratamentul care permite rănii să se vindece prin intenție secundară. După formarea unei cicatrici, discuția despre revizuirea cicatricilor este o opțiune. [2] [10]

Semnificația clinică

Paniculectomia nu este o procedură cosmetică. Intenția procedurii este de a îndepărta excesul de piele și grăsime care atârnă deasupra coapsei și provoacă dificultăți în igiena personală, mersul pe jos și alte activități fizice. O paniculectomie trebuie să îndeplinească criterii specifice pentru a fi necesară din punct de vedere medical.

Panoul trebuie să atârne sub nivelul pubisului și să fie confirmat prin fotografie. Pacienții trebuie să nu reușească tratamentul medical al intertrigo timp de trei luni. Tratamentul medical include o igienă bună, antifungice topice, corticosteroizi și antibiotice. Rolul paniculectomiei este de a restabili funcția normală. Pacienții trebuie să mențină o greutate stabilă timp de cel puțin 6 luni. După intervenția chirurgicală bariatrică, pacienții trebuie să mențină o greutate stabilă timp de cel puțin 18 luni, inclusiv cele mai recente șase luni. [1] [7]

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Tratamentul Pannus, fie el chirurgical sau medical, necesită o echipă interprofesională care implică o asistentă medicală specializată și un chirurg specialist. Clinicienii de asistență medicală primară, inclusiv asistenta medicală, ar trebui să-l informeze pe pacient cu privire la procedură și să-l încurajeze să nu mai fumeze. Deoarece operația este electivă, pacientul ar trebui să încerce să atingă greutatea corporală dorită înainte de operație. Toate problemele medicale de sănătate ar trebui evaluate și reduse la minimum. Pacientul trebuie încurajat să rămână activ din punct de vedere fizic și să aibă sarcini.

Pacienții necesită o monitorizare vigilentă pentru perioade lungi de timp, ceea ce înseamnă o urmărire atentă a clinicianului și a asistentei medicale, cu supraveghere constantă și educație continuă a pacientului. Ar trebui să existe o comunicare strânsă între membrii echipei dacă se dorește obținerea unor rezultate bune. [Nivelul V]