Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

mânecă

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Kevin Seeras; Senthilkumar Sankararaman; Peter P. Lopez .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 28 iunie 2020 .

Introducere

Obezitatea în Statele Unite a crescut într-un ritm alarmant în ultimii 50 de ani și în prezent sunt afectați peste 98,7 milioane de rezidenți americani. În 2014, obezitatea și comorbiditățile asociate acesteia reprezentau 14,3% din S.U.A. vindeca cheltuielile de îngrijire. [1] Operația de scădere în greutate este considerată o opțiune de tratament sigură și durabilă pentru obezitate. Tehnicile aplicate au evoluat continuu și au dat rezultate mai bune.

Gastrectomia mânecii, una dintre cele mai populare intervenții chirurgicale bariatrice din epoca modernă, a fost efectuată pentru prima dată în 1990 ca prima operație în două etape pentru diversiunea biliopancreatică cu comutator duodenal (BPD-DS). Prima gastrectomie laparoscopică a mânecii a fost efectuată în 1999. Indicația inițială pentru o gastrectomie a mânecii a fost la pacienții cu super obezitate (IMC> 60) pentru a induce pierderea în greutate pentru a suferi cu mai multă siguranță a doua etapă a BPD-DS. [2] În timp ce urmați acești pacienți, s-a observat că au avut reduceri excelente ale greutății corporale în exces și în 2008 au fost publicate indicațiile pentru gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG). [3] În comparație cu alte intervenții chirurgicale de slăbit, gastrectomia mânecii este mai ușoară din punct de vedere tehnic, cu morbiditate relativ mai mică și, prin urmare, a devenit cea mai frecventă intervenție chirurgicală de slăbire efectuată în Statele Unite.

Anatomie și fiziologie

Pentru a înțelege și a efectua o gastrectomie a mânecii, trebuie să înțelegeți anatomia stomacului, structurile sale înconjurătoare și cantitatea mare de sânge din artera mezenterică superioară și trunchiul celiac.

Stomacul este un tub muscular care începe la hiatul diafragmatic, sfincterul esofagian inferior și se termină pe măsură ce continuă ca prima porțiune a duodenului. Este împărțit în cardia (doar distal de joncțiunea GE), fundul (care se află lângă diafragma stângă), corpul, antrul și pilorul (cea mai mare parte a porțiunii distale care intră în duoden.) Curbura mai mică se află sub segmentele mediale ale ficatului și include incisura angularis care poate fi identificat ca joncțiunea axelor verticale și orizontale ale curburii mai mici (marchează tranziția corpului spre antr). Curbura mai mare este marginea laterală stângă lungă a stomacului de la fundus la pilor care este conectat la omentul mai mare. Limita stângă a esofagului intraabdominal și fundul se întâlnesc într-un unghi acut numit „Unghiul Lui”. Posterior stomacului se află sacul mai mic, care este un spațiu potențial anterior pancreasului și mărginit de artera splenică, splină, rinichi stâng și mezocolon transvers.

Ligament gastrohepatic - o curbură mai mică până la marginea ficatului medial, conține arterele gastrice stânga și dreapta. Poate conține o arteră hepatică stângă înlocuită

ligament gastrofrenic - fundus la hemidiafragma stângă

ligament gastrosplenic - o curbură mai mare a splinei (care se află în cadranul superior stâng) și conține vasele gastrice scurte

ligament gastrocolic - stomac inferior colonului transvers, considerat parte a omentului mai mare și conținea vasele gastroepiploice

Rezerva de sânge:

Trunchiul celiac are trei ramuri; stânga gastrică, arterele hepatice și splenice comune. Artera gastrică stângă se desfășoară de-a lungul curburii superioare mai mici și se anastomozează cu artera gastrică dreaptă. Artera gastrică stângă este principalul aport de sânge la stomac după o gastrectomie de mânecă și degajă multe ramuri posterioare care ar trebui să rămână neîntrerupte în timpul disecției suprafeței posterioare a stomacului. Artera hepatică comună degajă artera gastroduodenală care trece în spatele primei porțiuni a duodenului. Artera gastrică dreaptă este o ramură a arterei hepatice corespunzătoare și se unește cu artera gastrică stângă de-a lungul curburii mai mici. Artera gastroepiploică dreaptă se ramifică apoi din artera gastroduodenală și rulează în ligamentul gastrocolic de-a lungul curburii mai mari pentru a se alătura arterei gastroepiploice stângi, care este o ramură a arterei splenice care se desfășoară de-a lungul curburii mai mari de la lateral la medial. Artera splenică emite, de asemenea, 3-5 artere gastrice scurte care rulează în ligamentul gastrosplenic către fondurile gastrice.

Indicații

Indicațiile pentru gastrectomia mânecii sunt în principal pentru procedurile bariatrice. Criteriile clasice pentru ca un pacient să fie candidat la orice intervenție chirurgicală bariatrică sunt: ​​[4]

1) IMC>/= 40 sau IMC>/= 35 cu cel puțin o afecțiune comorbidă legată de obezitate (HTN, DM, limitând sever problemele MSK)

2) încercări nereușite de scădere în greutate neoperatoare

3) clearance-ul sănătății mintale

4) fără contraindicație medicală pentru intervenția chirurgicală

Actualizările recente au inclus pacienți cu un IMC de 30-35 cu diabet de tip 2 incontrolabil sau sindrom metabolic ca indicație pentru o gastrectomie laparoscopică cu mânecă. [5]

Contraindicații

Contraindicații absolute includ incapacitatea de a tolera anestezia generală, coagulopatia incontrolabilă și o boală psihiatrică severă.

Contraindicații relative sunt esofagul Barrett și boala de reflux gastroesofagian severă. [6]

Echipament

Echipamentul laparoscopic de bază este necesar pentru această operație, care va include insuflarea cu gaz CO2, draperii chirurgicale, monitoare, instrumente laparoscopice, electrocauterizare și troane. Spre deosebire de procedurile laparoscopice convenționale, la pacienții bariatric, veți avea nevoie de trocare mai lungi, precum și de instrumente laparoscopice mai lungi pentru a se potrivi peretelui abdominal mai gros.

De asemenea, sunt necesare:

Personal

Pentru chirurgia bariatrică, pacientul trebuie să fie evaluat de o echipă interprofesională înainte de a fi un candidat chirurgical. Aceasta include un nutriționist, un specialist psihiatric, o echipă chirurgicală și medicul de îngrijire primară.

Pentru partea operațională, este necesar următorul personal; un anestezist, chirurg cu experiență în metabolizare, asistentă medicală și primul asistent.

Pregătirea

Preoperator, toți pacienții ar trebui să primească endoscopie superioară. Există dovezi în creștere pentru utilizarea unei diete preoperatorii „ultra-scăzute” cu carbohidrați pentru a micșora ficatul, permițând o expunere mai bună și rezultate favorabile. [7]

Pacientului i se vor administra antibiotice preoperatorii cu 30 de minute înainte de incizie, precum și profilaxia TEV. Părul de pe abdomen este îndepărtat cu tăietori în zona preoperatorie. Pacientul este așezat pe masa de operație și fixat în decubit dorsal cu brațele întinse. După inducerea anesteziei, un tub orogastric este poziționat în stomac.

Tehnică

Există mai multe moduri de a efectua o gastrectomie laparoscopică a mânecii și un exemplu este furnizat mai jos. Diferite tehnici și datele care le susțin vor fi, de asemenea, discutate în fiecare secțiune.

1) Intrare și amenajare

Intrarea în abdomen începe în cadranul superior stâng și tehnica utilizată este la discreția chirurgului. Abdomenul este insuflat la o presiune de 15 mmHg, iar abdomenul este explorat vizual cu un laparoscop. Amplasarea trocarului va fi după cum urmează:

2) Mobilizarea curburii mai mari

Disecția începe prin divizarea omentului mai mare de 5 cm proximal de pilor în apropierea incisivului angular. Vasele gastroepiploice sunt împărțite folosind un dispozitiv de energie de-a lungul curburii mai mari spre vasele gastrice scurte. Împărțirea vaselor gastrice scurte trebuie făcută cu un dispozitiv de cauterizare bipolar. Această disecție este continuată pentru a diviza complet ligamentul gastrofrenic și a mobiliza unghiul lui pentru a identifica creșterea stângă a diafragmei.

3) Identificarea și repararea unei hernii hiatale

După expunerea crurei stângi a diafragmei, trebuie să se determine dacă este prezentă o hernie hiatală. Dacă este așa, se recomandă reducerea sacului și repararea herniei cu aproximare crurală utilizând suturi întrerupte posterioare esofagului.

4) Mobilizarea posterioară

Omentul a fost separat de curbura mai mare permițând accesul în sacul mai mic. Stomacul este apucat și ridicat anterior pentru a-și expune peretele posterior. Toate aderențele la sacul mai mic sunt luate în jos până la cel mai medial aspect al stomacului la curbura mai mică.

5) Plasare Bougie

Tubul orogastric este îndepărtat și un Bougie francez de 32 până la 40 este plasat sub vizualizare laparoscopică și este direcționat într-un punct distal de atașamentele omentale divizate.

6) Crearea unei gastrectomii cu mânecă capsată

Pentru aceasta se utilizează un capsator endoscopic lung de 60 mm. Tragerea se începe într-un punct de aproximativ 5 cm proximal de pilor de-a lungul bougie și cu un unghi care este paralel cu curbura mai mică. Trebuie să vă asigurați că capsatorul cuprinde lungimi egale ale stomacului anterior și posterior pentru a evita „spiralarea” manșonului. Liniile discontinue sunt trase secvențial de-a lungul bougie către unghiul lui His și împart fundul la o distanță de .5 până la 2 cm lateral față de esofag. Cardia rămasă va fi inversată la joncțiunea GE utilizând suturi Lembert întrerupte. Stomacul amputat este apoi îndepărtat prin orificiul de 15 mm.

7) Endoscopie

Un endoscop flexibil este introdus cu atenție în esofag și linia de bază este vizualizată pentru integritate și hemostază. Stomacul rămas poate fi scufundat în lichid de irigație și apoi insuflat cu endoscopul pentru a verifica dacă există o scurgere a liniei discontinue.

O închidere fascială se face la locul portului de 15 mm și închiderea pielii la toate site-urile.

Complicații

În prezent, morbiditatea și mortalitatea de 30 de zile a unei gastrectomii laparoscopice cu mânecă în literatură variază între 0-17,5% și respectiv 0-1,2%. [16]

Ca și în cazul multor operații, complicațiile pot fi împărțite în timpuriu și târziu.

Incidența raportată este între 1 și 6% postoperator și poate fi intraluminală sau intraabdominală. [17] Sângerările extraluminale sunt de obicei de la linia discontinue, splină, ficat sau peretele abdominal. Aceasta este tratată cu reintervenție la discreția chirurgului. Pentru sângerări intraluminale, pacientul poate prezenta melenă sau hematemeză cu o picătură concomitentă de hematocrit. Aceasta poate fi tratată prin mijloace endoscopice și mai rar intervenție chirurgicală.

Există unele dovezi care susțin întărirea liniei discontinue pentru a preveni sângerarea. Au existat rezultate mai reușite la compararea materialelor de susținere, spre deosebire de armătura de sutură a liniei discontinue. Există încă controverse în acest domeniu, iar o concluzie definitivă nu a fost încă făcută. [18]

Incidența scurgerii postoperatorii în gastrectomia laparoscopică a mânecii este între 2 și 3%. [19] Cauza scurgerii la pacienții cu gastrectomie a mânecii este creșterea presiunii retransmise pe linia discontinue în cadrul ischemiei relative. Aceasta este de obicei localizată chiar sub joncțiunea GE, unde există ischemie relativă, datorită dependenței de vasele gastrice scurte sacrificate. Creșterea presiunii poate fi cauzată de o îngustare distală cauzată de un bougie de calibru mic, de stricte sau de o eroare tehnică de ardere a capsatorului prea aproape de incisura angularis. Au existat rezultate și opinii mixte cu privire la faptul dacă armarea liniei discontinue poate reduce rata de scurgere postoperatorie și sunt necesare studii suplimentare. S-a demonstrat că o dimensiune mai mare a bougie va reduce incidența scurgerilor la pacienții cu gastrectomie în mânecă.

Pacienții pot fi asimptomatici, dar prezenți frecvent cu febră, tahicardie și tahipnee, frecvența cardiacă crescută fiind primul semn. Testul de diagnostic la alegere este o scanare CT cu contrast oral și IV care demonstrează o sensibilitate și specificitate relativ ridicate. O serie de contrast UGI are o specificitate ridicată, dar o sensibilitate scăzută și, prin urmare, nu este recomandată ca imagistică de diagnostic de primă linie.

Scurgerile trebuie clasificate fie ca acute (4 săptămâni postoperator). La pacientul acut, instabil, explorarea cu drenarea scurgerii și plasarea unui tub de alimentare distal este managementul de alegere. La pacientul cronic, managementul operator este mai puțin reușit. Dacă sunt instabile, pacientul va necesita o operație așa cum este descrisă pentru o scurgere acută. Pentru o scurgere cronică/fistulă la un pacient stabil, tratamentul este conservator utilizând drenajul abcesului dacă este prezent, antibiotice, NPO, TPN și stentare endoluminală. Majoritatea fistulelor/scurgerilor cronice se vor închide în intervalul de 4 săptămâni până la 3 luni. [20]

Această complicație are o incidență de până la 4 la sută și se poate prezenta acut secundar edemului sau mai des cronic. Simptomele frecvente sunt disfagia, greața și vărsăturile, iar cea mai frecventă locație este la incisura angularis. În contextul acut, acest lucru este probabil secundar edemului sau îndoirii din cauza unor probleme tehnice. Imaginea de diagnostic la alegere este un studiu de contrast UGI. Tratamentul stricturii acute este conservator și necesită o intervenție chirurgicală numai în condiții de nerezolvare. Pacienții care prezintă stricturi cronice trebuie să fie supuși dilatațiilor endoscopice cu balon și pot necesita intervenții multiple pentru îmbunătățirea pe termen lung. Eșecul managementului endoscopic va necesita intervenție chirurgicală fie cu o seromiotomie laparoscopică, fie cu conversia într-o procedură de by-pass gastric. [21]

Reflux gastroesofagian

GERD severă este o contraindicație relativă la gastrectomia mânecii. Au existat rezultate contradictorii în literatura de specialitate, dar mulți au susținut dezvoltarea sau agravarea simptomelor de reflux. Terapia de primă linie sunt IPP, dar dacă pacientul are simptome severe și este refractar la tratamentul medical, acestea pot necesita conversia într-un bypass gastric Roux-en-Y. [22]

Deficiente nutritionale

Toate procedurile bariatrice adăpostesc deficiențe de nutrienți și sunt în mare măsură prevenite prin teste de rutină și suplimente zilnice. Există date care arată o incidență redusă a deficitului de nutrienți în comparație cu pacientul cu bypass gastric, cu excepția folatului. [22]

Semnificația clinică

Gastrectomia laparoscopică a mânecii a devenit cea mai populară procedură de slăbire din Statele Unite în ultimele două decenii. Datele pe termen lung sunt acum disponibile cu privire la rezultatele gastrectomiei mânecii și sunt foarte promițătoare. Pierderea medie în greutate în exces după cinci ani într-o gastrectomie laparoscopică cu manșon este raportată a fi de aproximativ 60%, iar rezoluția comorbidităților este excelentă. O meta-analiză în 2017 a comparat rezultatele pe termen mediu și pe termen lung între gastrectomia mânecii și by-passul gastric roux-en-y. Concluzia a fost că la jumătatea perioadei (3-5 ani postoperator) cele două intervenții chirurgicale au avut rezultate similare în ceea ce privește pierderea în greutate în exces și rezolvarea sau îmbunătățirea comorbidităților. Datele pe termen lung au demonstrat că bypassul gastric a avut în cele din urmă o pierdere excesivă în greutate, dar îmbunătățirea comorbidităților a rămas aceeași între cele două proceduri. [23]

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Gestionarea obezității are loc cu o echipă interprofesională pentru a obține rezultatele ideale. Chiar dacă există mai multe tipuri de proceduri bariatrice pentru pierderea în greutate, cheia este educarea pacientului cu privire la prevenirea obezității. Toți lucrătorii din domeniul sănătății, inclusiv asistenții medicali, ar trebui să-l educe pe pacient cu o dietă sănătoasă, exerciții fizice regulate și menținerea unei greutăți sănătoase. Aceste măsuri preventive funcționează atâta timp cât pacientul este conform. Mai important, aceste măsuri sunt practic lipsite de riscuri. Operația bariatrică nu vindecă obezitatea și rezultatele nu sunt întotdeauna garantate. Cu toate acestea, pentru cei care reușesc să slăbească cu o intervenție chirurgicală, există un avantaj suplimentar al unui control mai bun al glucozei, scăderea tensiunii arteriale și a lipidelor. (Nivelul II)