Mehrdad Nikfarjam 1,2, Kevin F Staveley-O'Carroll 2, Eric T Kimchi 2, Jeffrey M Hardacre 1

1 Departamentul de Chirurgie, Spitale Universitare, Case Medical Center. Cleveland, OH, SUA

2 Penn State Milton S Hershey Medical Center, Penn State College of Medicine. Hershey, PA, SUA

* Autor corespondent: Jeffrey Hardacre
Spitale universitare, Case Medical Center, 11100 Euclid Avenue,
Cleveland, OH, 44106, SUA
Telefon: +1-216.844.7047
Fax: +1-216.844.2888
E-mail: [e-mail protejat]
Kevin F Staveley O'Carroll
Centrul Medical Milton S. Hershey Penn State, Departamentul
Oncologie chirurgicală, 500 University Drive, Hershey, PA 17033, SUA
Telefon: +1-717.531.5965
Fax: +1-717.531.3649
E-mail: [e-mail protejat]

Primit 2 decembrie 2008 - Admis 24 ianuarie 2009

Abstract

Context Operația de by-pass gastric Roux-en Y este cea mai frecventă operație pentru tratamentul obezității morbide. Abordarea rezecției pancreaticoduodenale la pacienții cu antecedente de by-pass gastric Roux-en Y nu este bine descrisă. Rapoarte de caz Rezecția pancreaticoduodenală a fost efectuată la doi pacienți cu stricturi ale căilor biliare distale, cu antecedente de by-pass gastric Roux-en Y. În ambele cazuri, stomacul rămas, canalul biliar distal, duodenul și pancreasul au fost excizate. Membrul biliopancreatic a fost împărțit aproape de ligamentul lui Treitz și adus în compartimentul supracolic într-o manieră retromesenterică și efectuate anastomoze pancreatice și biliare. Enteroenterostomia anterioară și anastomozele gastrojejunale au fost lăsate intacte. Ambii pacienți au avut o recuperare postoperatorie incompletă. Timpul mediu de funcționare a fost de 6,5 ore și pierderea medie de sânge estimată a fost de 525 ml. Au fost externate acasă în zilele 6 și 7 post-operator. Concluzii Rezecția pancreaticoduodenală poate fi efectuată cu succes după ocolirea gastrică Roux-en Y cu excizia în bloc a stomacului rămase, cu pancreasul și canalul biliar anastomozat la membrul biliopancreatic divizat.

Cuvinte cheie

Anastomoza, Roux-en-Y; Bypass gastric; Obezitatea; Pancreaticoduodenectomie

INTRODUCERE

Obezitatea morbidă este epidemia medicală a secolului 21, chirurgia fiind singura metodă dovedită de a obține o pierdere în greutate susținută [1]. Bypassul gastric laparoscopic Roux-en Y este procedura operatorie preferată în majoritatea cazurilor, cu raportări în creștere de beneficii semnificative pentru sănătate în urma intervenției chirurgicale [2, 3, 4]. Rapoarte recente demonstrează, de asemenea, o supraviețuire îmbunătățită pe termen lung după intervenția chirurgicală de bypass gastric Roux-en Y pentru tratamentul obezității morbide [5, 6].

Îmbunătățirile supraviețuirii generale în urma intervenției chirurgicale de bypass gastric Roux-en Y au însemnat că operațiile abdominale care nu sunt legate de obezitate vor fi din ce în ce mai întâlnite în practica chirurgicală, cu o nevoie mai mare de a aprecia anatomia de bypass gastric post Roux-en Y. Rezecția pancreaticoduodenală, în cadrul unui bypass gastric anterior Roux-en Y poate prezenta dificultăți majore în timpul fazelor de evaluare, rezecție și reconstrucție ale operației, dacă anatomia gastro-intestinală modificată nu este pe deplin apreciată. Abordarea rezecției pancreaticoduodenale la pacienții care au urmat o intervenție chirurgicală de bypass gastric Roux-en Y nu este bine descrisă. O abordare a rezecției pancreaticoduodenale la pacientul cu antecedente de bypass gastric Roux-en Y este descrisă la doi pacienți.

METODE

Pacienți

Doi pacienți cu stricturi ale căilor biliare distale cu antecedente de by-pass gastric Roux-en Y au avut o rezecție pancreaticoduodenală în perioada iulie 2007 până în august 2008. Detaliile pacientului sunt prezentate în tabelul 1.

pancreaticoduodenectomie

Evaluarea preoperatorie

A fost efectuată o lucrare completă a pacienților pentru o posibilă afecțiune malignă periampulară. Aceasta a inclus tomografia computerizată (CT) a abdomenului pentru a evalua o leziune în masă, pentru a exclude boala metastatică și pentru a ajuta la evaluarea anatomiei de by-pass gastric Roux-en Y. Prezența calculilor vezicii biliare a fost determinată prin ultrasunete transabdominale. S-au întreprins nivelurile de antigen carcinoembrionar (CEA) și antigenul carbohidrat 19,9 (CA 19,9). Stentarea biliară transhepatică a fost efectuată în ambele cazuri pentru ameliorarea icterului și pentru efectuarea ulterioară a diagnosticului. S-au efectuat periajuri biliare. Accesul endoscopic la arborele biliar nu a fost încercat având în vedere istoria operației de by-pass gastric Roux-en Y. Ambii pacienți au avut stricturi ale căilor biliare distale în ceea ce privește malignitatea (figura 1).

figura 1. A. O strictură distală cu umăr (săgeată) observată pe colangiografia transhepatică percutanată, foarte sugestivă pentru malignitate. b. Strictură distală similară (săgeată) la un alt pacient după stenting transhepatic percutanat.

Tehnica chirurgicală

Pacienții au fost așezați în decubit dorsal pe masa de operație și s-au administrat antibiotice profilactice. Ciorapii cu compresie secvențială au fost utilizați pe tot parcursul cazului. S-a efectuat o laparotomie de linie mediană și a fost explorată cavitatea abdominală pentru semne de boală metastatică și determinarea anatomiei de by-pass gastric Roux-en Y. Rezectabilitatea tumorală locală a fost evaluată într-un mod standard.

O manevră extinsă Kocher a fost efectuată pentru a mobiliza complet duodenul cu un efort de a palpa un plan clar între orice tumoră și pulsația arterei mezenterice superioare. Sacul mai mic a fost introdus în planul embriologic dintre frunza anterioară a mezocolonului transvers și omentul gastrocolic. Vena gastoepiploică a fost împărțită pe măsură ce a intrat în vena mezenterică superioară. S-a identificat vena mezenterică superioară și s-a creat un tunel în planul anterior al acesteia și vena portă din spatele gâtului pancreasului. O colecistectomie retrogradă a fost efectuată dacă vezica biliară era prezentă. Apoi, s-a efectuat izolarea și retragerea căii biliare comune distale și ligarea arterei gastroduodenale. Vena portală a fost expusă și un tunel creat anterior acesteia și trasat la tunelul realizat anterior inferior. În acest canal a fost introdus un canal de scurgere Penrose.

Odată ce s-a determinat rezectabilitatea, anatomia de bypass gastric Roux-en Y a fost delimitată în continuare (Figura 2). A fost identificat un bypass gastric standard Roux-en Y, cu un membru Roux retrocolic care trecea în punga gastrică. Stomacul rămas a fost mobilizat în continuare prin divizarea vaselor gastrice scurte. A fost determinată discontinuitatea stomacului rămas din punga gastrică. Artera gastroepiploică dreaptă și stângă și cea gastrică stângă au fost împărțite. Omentul mai mare nu a fost păstrat. Jejunul proximal a fost împărțit la aproximativ 5 cm de ligamentul lui Treitz, iar vasele mezenterice au fost ligate aproape de peretele intestinal. Canalul biliar a fost împărțit în acest moment. Gâtul pancreatic a fost apoi transectat de-a lungul tunelului format anterior anterior venei porte. Branșele venelor portale care provin din uncinat au fost împărțite și ligate. Specimenul a fost apoi îndepărtat din câmpul operator. Secțiunea înghețată intraoperatorie a fost efectuată pe marginile de rezecție a pancreasului și a căilor biliare.

Figura 2. A. Diagrama schematică a configurației clasice de bypass gastric roux-en Y. Membrul roux măsoară aproximativ 100 cm, în timp ce membrul biliopancreatic de la ligamentul lui Treitz la enteroenterostomie măsoară 40-50 cm. b. Reconstrucție după rezecția pancreaticoduodenală în bloc cu stomacul rămas. Membrul biliopancreatic este împărțit aproape de ligamentul lui Treitz și crescut în aceeași poziție ca și duodenul pentru anastomozele pancreatice și biliare.

Jejunul divizat adiacent ligamentului lui Treitz a fost apoi urmărit până la locul jejunojejunostomiei anterioare. În ambele cazuri, acest membru biliopancreatic avea o lungime de aproximativ 40-50 cm. Jejunul divizat a fost adus în compartimentul supracolic prin defectul creat după divizarea ligamentului lui Treitz, într-o poziție retromesenterică, retrocolică. S-a avut grijă să se asigure că jejunojejunostomia anterioară nu a fost îndoită și că nu ar exista tensiune asupra anastomozelor pancreatice și biliare (Figura 3). Câteva suturi întrerupte au fost plasate între jejun, retroperitoneu și mezenterul intestinului subțire pentru a închide goluri mici și pentru a preveni migrarea jejunală în compartimentul supracolic.

Figura 3. A. Fotografie intraoperatorie a reconstrucției finalizate în urma rezecției pancreaticoduodenale. Este prezentată anastomozele pancreatice (P) și biliare (B) la membrele biliopancreatice rămase în poziție retromesenterică. Membrul original Roux de la punga gastrică este marcat (*). b. Vedere infracolică a anastomozei enteroenterice anterioare. Membrul Roux (*) care trece până la punga gastrică într-o poziție retrocolică. Membrul biliopancreatic (TA) este, de asemenea, văzut trecând cranial pentru a ocupa poziția duodenului rezecat. Împiedicarea la nivelul anastomozei enteroenterice este evitată.

Anastomozele pancreatice și biliare au fost efectuate într-un mod standard, în compartimentul supracolic (Figurile 2 și 3). S-a efectuat un canal de la capăt la lateral, pancreaticojejunostomie. Nu s-au folosit stenturi pancreatice. O anastomoză biliară de la un capăt la altul a fost formată folosind suturi întrerupte. Stenturile biliare transhepatice plasate anterior au fost poziționate peste anastomoză înainte de reconstrucția completă. Drenurile abdominale au fost plasate adiacente anastomozelor biliare și pancreatice. Tuburile de jejunostomie hrănitoare nu au fost utilizate. Anastomoza gastrojejunală anterioară a fost verificată la sfârșit pentru a se asigura că nu a fost afectată această zonă. Într-un caz, gastroscopia a fost efectuată înainte de închiderea abdominală pentru a confirma integritatea anastomozei gastrojejunale anterioare.

Management perioperator

Complicațiile au fost înregistrate în conformitate cu criteriile definite anterior [7]. Octreotida nu a fost administrată în aceste cazuri. Tuburile nazogastrice nu au fost introduse. Pacienții au fost tratați într-un cadru de terapie intensivă timp de 24 de ore. O dietă lichidă a fost începută în ziua 1 postoperator și a progresat după cum a fost tolerată. Nivelurile de amilază de scurgere au fost măsurate în ziua 4 postoperator și scurgerile au fost îndepărtate în consecință după aceea. Stenturile biliare transhepatice percutanate au fost îndepărtate la momentul primei vizite la cabinet la 2 săptămâni după operație.

ETICĂ

Consensul a fost obținut pentru fiecare pacient pentru procedurile operatorii efectuate. Revizuirea graficelor a fost efectuată cu aprobarea comitetului de revizuire instituțională. Protocolul de studiu este conform cu liniile directoare etice din Declarația de la Helsinki.

STATISTICI

Statistici descriptive: medie.

REZULTATE

Nu au existat complicații la cei doi pacienți, iar rezultatele sunt rezumate (tabelul 1). Pierderea medie de sânge operatorie a fost de 525 ml. Timpul mediu operator a fost de 6,5 ore. Nu au existat transfuzii intraoperatorii de sânge. Durata medie a șederii de terapie intensivă chirurgicală a fost de o zi, iar pacienții au fost externați la domiciliu în zilele 6 și 7 post-operator. Patologia finală în ambele cazuri a fost o strictură biliară distală benignă, fără dovezi de malignitate. Ambii pacienți au avut o bună urmărire.

DISCUŢIE

Obezitatea morbidă este o cauză majoră a morbidității și mortalității în societatea modernă, cu o singură soluție dovedită care oferă pierderea în greutate de lungă durată [8]. Odată cu succesul intervenției chirurgicale de by-pass gastric Roux-en Y pentru tratamentul obezității morbide, supraviețuirea pe termen lung a acestor pacienți se va apropia de cea a populației generale [2, 5, 6]. Aceasta înseamnă că probabilitatea de a opera pentru probleme abdominale care nu sunt legate de obezitate la pacienții cu antecedente de bypass gastric Rouxen Y va deveni mai frecventă în viitor. Există, în mod natural, o nevoie tot mai mare de a înțelege anatomia de bypass gastric Roux-en Y și cum se raportează la alte operații abdominale. Abordarea pancreaticoduodenectomiei la pacienții cu antecedente de bypass gastric Roux-en Y necesită o abordare chirurgicală modificată, care nu a fost clar definită.

Am identificat un raport anterior de rezecție pancreaticoduodenală la un pacient cu operație de by-pass gastric Roux-en Y [9]. Alții au raportat, de asemenea, despre rezecția pancreatică la pacienții cu operație anterioară de by-pass gastric Roux-en Y, sub formă de pancreatectomie distală sau rezecție a capului pancreatic de conservare duodenală, dar nu pancreaticoduodenectomie [10]. În raportul lui Rutkoski și colab. a fost efectuată o pancreaticoduodenectomie clasică la un pacient cu cancer pancreatic și cu antecedente de by-pass gastric Roux-en Y [9]. Membrul ramas biliopancreatic a fost anastomozat la stomacul ramasit. Intestinul subțire a fost împărțit distal față de enteroenterostomia anterioară și un al doilea membru Roux construit pentru anastomoza pancreasului și a căilor biliare. Pacientul a făcut o recuperare fără evenimente. Autorii au susținut că păstrarea stomacului rămase poate oferi un punct de acces pentru introducerea unui tub de alimentare în viitor, dacă ar apărea probleme de nutriție.

Păstrarea stomacului rămas în opinia noastră crește potențial morbiditatea operativă după by-pass gastric Roux-en Y, necesitând cel puțin o anastomoză suplimentară și, de obicei, a doua, când se formează un nou membru Roux. Există, de asemenea, literatură semnificativă care arată că stomacul rămas este o sursă potențială de morbiditate crescută [11]. Sângerările gastro-intestinale din stomacul rămase sunt bine raportate, iar rămășița are un risc crescut de malignitate. Stomacul rămas a fost complet excizat în seria noastră, acceptând că stomacul rămas poate servi ca rezervor în caz de malnutriție și are roluri potențiale de protecție pentru anumite deficiențe de vitamine. În cazul unui stomac rămase nedivizat, acest lucru ar necesita o diviziune proximală, cu grijă pentru a evita deteriorarea pungii gastrice și a gastrojejunostomiei anterioare. Păstrarea stomacului rămas atunci când o astfel de disecție este dificilă poate fi justificată. Dacă stomacul este împărțit, atunci pe masă se poate efectua gastroscopie pentru a evalua în continuare integritatea pungii gastrice.

În circumstanțele în care jejunul proximal divizat nu poate fi anastomozat în siguranță la pancreas și la conducta biliară fără tensiune, am favoriza modificarea membrului Roux. Jejunul poate fi împărțit doar proximal de anastomoză enteroenterică, permițând intestinului subțire mai distal, inclusiv membrului jejunal rămase biliopancreatic să fie anastomozat pancreasului și căii biliare fără tensiune. Același membru poate fi anastomozat la stomacul rămas, dacă trebuie lăsat in-situ. O nouă enteroenterostomie poate fi apoi creată mai distal. Această tehnică ar păstra lungimea intestinului subțire și ar evita formarea unei pungă oarbă.

Am arătat că pancreaticoduodenectomia poate fi efectuată în condiții de siguranță în urma bypassului gastric Roux-en Y. În majoritatea circumstanțelor, rămășița gastrică trebuie excizată în bloc cu specimenul rămas, cu grijă pentru a asigura integritatea pungii gastrice. Jejunul proximal este împărțit aproape de ligamentul lui Treitz și este trecut într-un mod retromesenteric pentru anastomozele pancreatice și biliare, evitând tensiunea și îndoirea la locul enteroenterostomiei originale. Deși există posibile metode alternative de reconstrucție după rezecția pancreaticoduodenală în cadrul bypassului gastric Roux-en Y, metoda descrisă pare simplă și eficientă.

REZUMAT

Rezecția pancreaticoduodenală poate fi efectuată cu succes după ocolirea gastrică Roux-en Y cu excizia în bloc a stomacului rămase, cu pancreasul și canalul biliar anastomozat la membrul biliopancreatic divizat.

Conflict de interese

Autorii nu au potențiale conflicte de interese