Gautam Das, Anthony N. Dixon, Palpitații la un pacient tânăr: suntem întotdeauna siguri de diagnostic? .org/10.1093/qjmed/hcs116

întotdeauna

Palpitațiile rămân una dintre cele mai frecvente prezentări la pacienții într-un cadru medical acut. Este un simptom stabilit la pacienții mai în vârstă și care prezintă dovezi ale afectării structurale a inimii ca urmare a bolii cardiace ischemice anterioare, a insuficienței cardiace sau a defectelor care implică mușchii sau valvele cardiace. De asemenea, se întâlnește foarte frecvent la persoanele cu infecții, tulburări metabolice sau adesea din motive idiopatice atunci când nu se stabilește o cauză definitivă după mai multe investigații. Situația devine ușor mai dificilă și mai dificilă atunci când pacienții sunt tineri și prezenți la secția de urgență cu atacuri recurente de palpitații fără o cauză aparentă. Clinicienii trebuie să păstreze o minte deschisă în observarea acestor pacienți și să-i investigheze în mod corespunzător pentru a ajunge la fundul adevăratei probleme. Prezentăm un caz interesant al unui pacient tânăr cu palpitații care a reprezentat o adevărată provocare diagnostic.

O femeie medicală veterinară de 25 de ani a fost internată în unitatea medicală acută cu simptome de palpitații care au fost prezente timp de 2 luni. Simptomele ei erau intermitente, de scurtă durată, autorezolvabile și nu erau legate de niciun efort. De asemenea, a avut senzație de respirație însoțitoare în timpul acestor episoade și sa plâns de oboseală ușoară. Nu au existat antecedente de scădere în greutate, modificări ale poftei de mâncare, transpirații, tremurături, anomalii ale intestinului sau ale menstruației, schimbări ale dispoziției, preferințe meteo sau umflături ale pedalei. Era sub o anumită stres legată de circumstanțele sale personale și personale. Istoricul ei medical trecut a inclus boala Crohn și bulimia probabilă. Era nefumătoare și nu avea dependență de alcool. A avut câteva rude care au avut probleme cu tiroida, dar nu era sigură cu privire la starea lor biochimică.

Cautând mai departe în istoria sa, am aflat că a fost recent examinată în ambulatoriul de cardiologie în urma unei recomandări de la medicul ei generalist (medic generalist) la care a prezentat mai devreme plângeri similare de palpitație. Ea a continuat să aibă o ecocardiogramă, ECG și două probe (colecție de 24 de ore) de urină pentru catecolamină, care erau toate în limite normale. Interesant este faptul că o funcție tiroidiană nu a fost efectuată în acel moment, deoarece nu avea caracteristici distiroidiene. S-a simțit că palpitațiile ei ar putea fi bine legate de starea ei de stres și anxietate, dar s-a făcut un diagnostic provizoriu de „tahicardie sinusală idiopatică” și a început un blocant β (metoprolol) pe care l-a luat pentru câteva zile, dar a fost întrerupt mai târziu după se simțea simptomatic mai bine.

La admiterea actuală, s-a remarcat că este anxioasă, cu un indice de masă corporală scăzut de 20 kg/m 2. Au existat dovezi ale unei tremurături ușoare a extremităților superioare ale acesteia, dar nu au existat umflături ale tiroidei palpabile sau dovezi ale orbitopatiei tiroidiene. S-a dovedit a fi tahicardică (ritm cardiac între 100-120/min), dar tensiunea arterială și sunetele inimii erau în limite normale.

Investigațiile sale au arătat un număr normal de sânge, uree și electroliți și teste ale funcției hepatice, dar sa constatat că calciul corectat este ridicat (2,86 mmol/l). Funcțiile tiroidiene au fost anormale, deoarece tirotropina serică (TSH) a fost suprimată la 77 pmol/l, respectiv> 46 pmol/l. S-a făcut un diagnostic probabil al bolii Grave și a început tratamentul cu carbimazol 30 mg o dată pe zi cu un blocant β (propranolol) pentru utilizarea acesteia în perioadele de palpitație. A fost externată acasă după ce s-au instalat palpitațiile și s-a efectuat un control endocrinologic ambulatoriu.

A fost văzută în clinică în următoarele 2 luni, dar sa constatat că nu are nicio îmbunătățire simptomatică, deoarece palpitațiile ei au persistat. Până atunci slăbise ceva (> 5 kg), iar simptomele ei de oboseală s-au agravat. Din punct de vedere biochimic, testele funcției tiroidiene (TFT) au rămas neschimbate (TSH suprimat și FT4 și FT3 crescute), deși a recunoscut că și-a ratat tabletele în nenumărate ocazii. Ea a avut niște consiliere și a fost încurajată să-și ia comprimatele în mod regulat. Anticorpul său anti-tiro-peroxidază și anticorpul receptorului TSH au fost în limite normale.

A fost urmărită din nou în următoarele săptămâni, dar tabloul său clinic și biochimic a rămas identic cu vizitele sale anterioare. Doza de carbimazol a fost crescută la 60 mg și a fost chemată din nou în 6 săptămâni, cu un test de funcție tiroidiană repetat.

Următoarea sa vizită nu a produs nicio modificare a simptomelor ei și au fost aranjate investigații suplimentare. TFT-urile ei au rămas tulburate cu un TSH de 77 pmol/l și un FT3 de> 46 pmol/l. Tiroglobulina serică a fost normală scăzută (5 ng/ml) și o ultrasunete tiroidiene a arătat dimensiunea normală și textura ecoului glandei. Calciul corectat în acel moment a fost marginal mai bun (2,6 mmol/l), dar parathormonul seric era în limite normale. A fost organizată o scanare de captare a tiroidei de tehneci care a arătat doar o captare de 0,1% și a fost interpretată ca fiind negativă. Simptomele ei erau floride în acel moment și s-a luat decizia de a o admite electiv la spital pentru a o îmbunătăți medical. Scopul a fost de a-i permite să ia comprimatele de carbimazol sub supraveghere medicală și să observe eventualele diferențe în profilul ei clinic sau biochimic.

Singurul ei simptom clinic major la momentul respectiv a fost palpitația, deși au fost însoțite simptome de pierdere în greutate, oboseală și respirație ușoară. Biochimia tiroidei nu s-a soluționat niciodată, dar am simțit că există un grad echitabil de disparitate între boala ei clinică și tabloul biochimic. Am aranjat o estimare a tiroxinei fecale care a arătat o concentrație crescută de tiroxină (T4). Acest lucru ne-a condus la convingerea că simptomele ei și biochimia tiroidei nu au fost probabil cauzate de boli endogene sau intrinseci ale tiroidei, ci din cauza utilizării subreptare a produsului din exterior. Punctele în favoarea unui diagnostic au fost că TFT-ul ei nu s-a rezolvat niciodată cu tratament (TSH persistent 77 pmol/l și FT3> 46 pmol/l), iar tiroglobulina serică a fost scăzută. Mai mult decât atât, ea a avut, de asemenea, un statut negativ de anticorpi, iar ultrasunetele și scanarea de captare a tehneciului au fost toate normale.

Am decis să o confruntăm cu posibilul diagnostic de „tirotoxicoză facticioasă” în mintea noastră. A fost șocată la început, dar a devenit lacrimă și supusă după o scurtă perioadă de interviu. Ea a confirmat că folosește câteva suplimente pe bază de plante pentru a pierde în greutate în ultimele câteva luni, dar nu a dezvăluit sursa de unde obișnuia să le primească. Ea a fost de acord să nu ducă aceste suplimente și a fost organizată o consiliere psihiatrică. Carbimazolul i sa oprit, dar blocantul β a fost continuat pentru îmbunătățirea simptomatică. Din păcate, s-a ocupat în prealabil cu gândurile că a fost descoperită utilizarea sa subreptă a medicamentelor pe bază de plante care conținea eventual extracte de tiroxină și a ales să se descarce de la spital. I s-au dat câteva întâlniri ulterioare în clinica endocrină la care nu a participat niciodată.

Acest caz dovedește cu tărie obsesia puternică și ciudată a tinerei generații de a slăbi și măsurile extreme adoptate pentru a urmări acest obiectiv nerealist. Pacientul nostru era o asistentă medicală veterinară, avea antecedente de bulimie și avea rude care, probabil, urmau tiroxină. Era bine plasată pentru a avea acces fie la un preparat veterinar de tiroxină, fie de la propriile rude. Nu am putut confirma sau valida consumul de medicamente pe bază de plante pentru slăbit, deoarece nu a dezvăluit numele persoanei care i-a prescris sau i-a distribuit.

„Tirotoxicoza fictivă” este produsă din cauza ingestiei de hormoni tiroidieni excesivi dintr-o sursă exogenă. Această afecțiune este frecvent observată la persoanele care au rude care suferă de afecțiuni tiroidiene și au acces la preparate de tiroxină datorită profesiei lor. Diagnosticarea acestei afecțiuni poate fi dificilă și necesită un indice ridicat de suspiciune fără de care diagnosticul greșit și gestionarea greșită sunt frecvente.

Această afecțiune nu este întâlnită în mod obișnuit, dar tratamentul pentru scăderea în greutate, depresie, infertilitate, anomalii menstruale și încercarea de micșorare a gușei coloidale la pacienții cu funcție normală sunt câteva dintre motivele care sunt în mod obișnuit atribuite utilizării subreptare a tiroxinei. 1 Cremele cosmetice care conțin preparate pentru tiroidă sau iod și medicamente din plante care reduc greutatea au fost, de asemenea, considerate a fi infractori obișnuiți. 2 Diagnosticul de tirotoxicoză fictivă trebuie suspectat la orice pacient cu hipertiroidism aparent, dar lipsit de mărire a tiroidei. De obicei, pacienții nu au semne clinice ale bolii Graves sau semne de tiroidită acută sau subacută. 2 Se întâlnește în principal la femeile tinere sau de vârstă mijlocie cu afecțiuni psihopatologice, dar ar trebui suspectat și la persoanele în vârstă atunci când tirotoxicoza este inexplicabilă la origine. 3

Efectele sistemice ale consumului prelungit de tiroxină exogenă au fost bine raportate. Hipercalcemia, sub orice formă, poate apărea datorită efectelor directe ale hormonilor tiroidieni asupra osului, ducând la creșterea activității osteoclastice. 4 Rapoartele au confirmat, de asemenea, apariția paraliziei periodice hipokaliemice 5 și a infarctului miocardic acut 6 la pacienții cu tirotoxicoză fictivă. Aportul prelungit de tiroxină poate precipita, de asemenea, o furtună tiroidiană care este adesea dificilă din punct de vedere tehnic de gestionat. 7

Diagnosticul se bazează pe o suspiciune clinică, un istoric adecvat al medicației și examinarea fizică în diferite grupuri de pacienți. Pacienții au, de obicei, biochimie tirotoxică și o absorbție scăzută a radioiodului. Dopplerul cu flux de culoare arată fluxul sanguin aproape absent către tiroidă. 8 Anticorpii tiroidieni sunt negativi, iar tiroglobulina serică este de obicei scăzută sau nedetectabilă. 9 Un alt instrument de diagnostic important este estimarea concentrației de iod în urină 24 ore și măsurarea tiroxinei fecale. T4 fecal, care este de ± 1 nmol/kg la subiecții sănătoși normali și ușor crescută în boala Graves, este semnificativ crescută la persoanele cu factori de tirotoxicoză. 10

În general, pacienții se prezintă adesea la medicii de familie sau la unitățile medicale acute cu simptome nespecifice și vagi de palpitații și oboseală. Adesea tind să refuze utilizarea subreptă a extractelor de tiroxină din alte surse și confirmarea unui diagnostic devine atunci foarte dificilă. Medicii care se ocupă de ei ar trebui să aibă o minte deschisă în timp ce explorează diagnostice diferențiale ale palpitațiilor la tineri atunci când diagnosticul nu este evident. Simptomele dispar de obicei după întreruperea aportului de tiroxină, dar o anchetă atentă și sensibilă în partea timpurie a bolii oferă adesea un indiciu pentru diagnostic. Majoritatea pacienților ar trebui să fie îndrumați către un psihiatru, deoarece aceștia au condiții psihopatologice care trebuie explorate de experți.