Publicat: 10 februarie 2020 (vezi istoricul)

cureus

DOI: 10.7759/cureus.6929

Citați acest articol ca: Kalani C, Venigalla T, Bailey J și colab. (10 februarie 2020) Pacienți cu septicemie în unități de îngrijire critică cu obezitate: obezitatea este protectoare? Cureus 12 (2): e6929. doi: 10.7759/cureus.6929

Abstract

Obezitatea devine o problemă globală de sănătate și prevalența acesteia crește. Este asociat cu o incidență crescută a bolilor și a sepsisului. În timp ce obezitatea este asociată cu creșterea morbidității și mortalității, obezitatea sa dovedit a fi asociată cu îmbunătățirea rezultatelor mortalității în sepsis în comparație cu pacienții mai slabi, fenomen descris ca un paradox al obezității. Cu toate acestea, efectul obezității asupra mortalității la adulții care necesită tratament pentru sepsis nu este clar. Studiile care evaluează acest efect sunt inconsistente și există o morbiditate crescută asociată încă cu obezitatea. De asemenea, există multe limitări ale acestor studii care confundă interpretarea. Studiile prospective viitoare care minimizează prejudecățile și factorii de confuzie sunt sugerate pentru a aborda această problemă clinică importantă.

Introducere și fundal

Obezitatea este o provocare în creștere rapidă în Statele Unite și în întreaga lume. Aproximativ 70% dintre adulții din Statele Unite sunt supraponderali și 35% sunt obezi [1,2]. Datorită prevalenței ridicate a obezității, există un număr tot mai mare de pacienți obezi care sunt spitalizați în unități de terapie intensivă (UCI). Dintre adulții admiși la UTI, aproximativ 25% sunt supraponderali, obezi sau obezi morbid [3]. Sepsisul este cea mai frecventă cauză de admitere la UCI. Sepsisul este asociat cu morbiditate, mortalitate și costuri semnificative pentru sistemul de sănătate. În Statele Unite, septicemia a fost în general a 11-a cauză principală de deces în 2010, conform Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor și este cea mai frecventă cauză de deces în UCI [4,5]. La nivel global, există o mortalitate în spital de 15% cu sepsis și 25% pentru sepsis sever [6]. Mortalitatea crește la 40% -50% la pacienții cu complicații și în țările cu venituri mai mici [7,8]. Se estimează că 50% dintre pacienții cu sepsis necesită internare în UCI și 17% necesită intubație [5]. Costul total estimat în Statele Unite pentru sepsisul sever este de 24,3 miliarde de dolari pe an [9].

Se știe că obezitatea reduce speranța generală de viață și este asociată cu o incidență crescută a afecțiunilor cronice de sănătate, cum ar fi diabetul zaharat de tip doi, hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă și boala coronariană. Organizația Mondială a Sănătății definește obezitatea ca un indice de masă corporală (IMC)> 30 kg/m2 (Tabelul 1) [10].

Clasificare IMC (kg/m2)
Subponderalitate Tabelul 1: Clasificarea indicilor de masă corporală ai Organizației Mondiale a Sănătății

Mai multe studii au demonstrat, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta infecții și sepsis cu rezultate mai slabe în infecții comparativ cu pacienții cu greutate normală [11]. În mod surprinzător, în sepsis, obezitatea a fost dezvăluită în mai multe studii pentru a avea rezultate mai bune ale mortalității în comparație cu pacienții mai slabi. Această constatare neașteptată a dus la „paradoxul obezității”, în care pacienții obezi au rezultate mai mici decât cele așteptate ale mortalității în comparație cu pacienții similari care au IMC mai mici. Această constatare poate fi găsită și în mai multe stări diferite de boală, inclusiv insuficiență renală cronică care necesită hemodializă, infecții ale pielii/țesuturilor moi și insuficiență cardiacă [12-15]. Efectul obezității asupra rezultatelor cu sepsis este încă neclar. Au existat mai multe studii care evaluează asocierea obezității și a rezultatelor cu sepsis, dar rezultatele sunt contradictorii [3]. Vom încerca să abordăm această problemă în această recenzie.

Revizuire

Într-un studiu prospectiv de cohortă observațional realizat de Prescott și colab., Au fost analizate 1.404 spitalizări severe pentru sepsis pentru mortalitatea în spital, 90 de zile și un an la pacienții cu greutate normală, supraponderali, obezi sau cu obezitate severă [16]. Studiul a constatat că IMC mai mare a fost asociat cu o mortalitate îmbunătățită semnificativă statistic la un an la obezi (odds ratio (OR) 0,59; 95% interval de încredere (IC) 0,39-0,88) și la pacienții cu obezitate severă (OR 0,46; 95% CI 0,26- 0,80) au avut cea mai scăzută rată a mortalității [16]. În timp ce durata șederii într-o unitate medicală a fost mai mare pentru pacienții obezi, studiul a constatat că utilizarea zilnică medie a fost similară cu supraviețuitorii normali și supraponderali [16]. Supraviețuitorii cu sepsis obez au folosit mai multe cheltuieli Medicare decât IMC mai mici, dar studiul a atribuit acest lucru supraviețuirii mai lungi a pacienților [16].

Într-o meta-analiză amplă, care a inclus șase studii care au evaluat efectul IMC asupra mortalității în sepsis, sepsis sever sau șoc septic la pacienții internați la UCI, studiul a constatat că IMC supraponderali și obezi au fost asociați cu o mortalitate redusă semnificativ după ajustarea pentru variabilele de bază (OR 0,83; 95% CI 0,75-0,91, p = 0,0002 și OR 0,82; 95% CI 0,67-0,99, p = 0,04, respectiv) [4]. Pacienții cu obezitate morbidă nu au fost asociați cu scăderea mortalității, dar acești pacienți, de asemenea, nu au crescut mortalitatea [22]. Tabelul 2 rezumă detaliile unor studii selectate și rezultatul acestora.

Studii Nu. a pacienților Design de studiu Definiții/Comparator Prestație de mortalitate Da/Nu/NS și OR Durata medie de ședere în spital a crescut (zile) Lungimea intubației Comentarii/Note
Arabi et al 17 (2013) 8670 de pacienți cu șoc septic Cohorta retrospectivă, cuibărită Comparator: Greutate normală Greutate normală: 18,5-24,99 kg/m2 Agățături: IMC 30-39,99 kg/m2 Foarte agățături: IMC> 40 kg/m2 Brut: DA obez - SAU 0,80, IÎ 95% 0,66 - 0,97; p = 0,02 Foarte obez- SAU 0,61, 95% CI 0,44 până la 0,85; p = 0,003 Ajustarea pentru caracteristicile inițiale și intervențiile sepsisului: NS Obeză- SAU 0,80, IÎ 95% 0,62 până la 1,02; p = 0,07 Foarte obez- SAU 0,69, 95% CI 0,45 până la 1,04; p = 0,08 ICU LOS: NS; p = 0,30 Obezi- 14,7 vs. 12,5 Foarte obez - 14,3 vs. 12.5 Spital LOS: DA; p = 0,02 Obezi- 27,8 vs. 31,8 Foarte obez- 34,8 vs. 31,8 n/A Au existat abordări diferite ale sepsisului la pacienții obezi și cu greutate normală
Gaulton et al 18 (2014) 1.779 pacienți cu sepsis presupus Cohorta retrospectivă Comparator: Non-suspendat Non-suspendat: IMC> 18,5 și 30 kg/m2 NS OR 1,11, 95% CI 0,85-1,41, p = 0,47 Spitalul LOS: NS 3.1 vs. 3,83; p = 0,45 n/A Localizarea UCI la momentul prezumției sepsisului: obez 74,2% vs. 69,4% non-obezi p = 0,04
Kuperman et al 19 (2013) 792 de pacienți cu sepsis Analiza retrospectivă a graficului Comparator: Greutate normală Subponderalitate: IMC 23 (2019) 55.038 adulți cu sepsis Comparator: Greutate normală Greutate normală: IMC 18,5-24,9 kg/m2 Supraponderalitate: 25,0-29,9 kg/m2 Clasa obeză 1: 30,0-34,9 kg/m2 Clasa obeză II: 35,0-39,9 kg/m2 Clasa obeză III:> 40 kg/m2 DA Raport de cote ajustat (IÎ 95%) Subponderalitate: 1,62 (1,50-1,74) Supraponderalitate: 0,73 (0,70-077) Obeză clasa I: 0,61 (0,57-0,66) Obeză clasa II: 0,61 (0,55-0,67) Obeză clasa III: 0,65 (0,59-0,71) Similar între grupuri ICU durata sejurului: 9 zile; interval intercuartil, 6-15 zile Durata spitalului: 8 zile; interval intercuartil, 6-13 zile n/A Sepsis definit cu criteriul Sepsis-3 IMC calculat din datele din sau în ziua precedentă a diagnosticului de sepsis (nu a inclus modificarea greutății după administrarea lichidului) Inclus moartea sau ospiciul în rezultatul mortalității Confundanții au inclus factori demografici, anul de admitere, factori la nivel de spital, infecție factori și severitatea bolii
Prescott et al 17 (2014) 1404 pacienți cu sepsis sever Studiu prospectiv, de cohortă Medicare Urmărit pacienții timp de 1 an Comparator: Greutate normală Greutate normală: IMC 18,5-24,9 kg/m2 Supraponderalitate: IMC 25-29,9 kg/m2 Suspensii: IMC 30,0-34,9 kg/m2 Suspensii severe: IMC> 35 kg/m2 DA suspendări: SAU 0,59; IC 95%, 0,39-0,88 Obezitate severă: SAU 0,46; IC 95%, 0,26-0,80 Spital LOS: NS obez: 11,5 vs. 12,5 Obezi severi: 12,5 vs. 11.5 n/A Numărul total de zile într-o unitate de asistență medicală și cheltuielile Medicare mai mari pentru obezi (p. 30.0 Mortalitate pe 28 de zile: DA Supraponderalitate: IMC 21 (2010) 301 pacienți cu șoc septic Analiza retrospectivă pe baza de date colectată prospectiv Comparator: Greutate normală Greutate normală: IMC 18,5-24,9 kg/m2 Supraponderalitate: IMC 25-29,9 kg/m2 Suspensii: IMC 30,0-39,9 kg/m2 Suspensii morbide: IMC> 40 kg/m2 DA supraponderal: SAU 0,43; IC 95% 0,19-0,98; p = 0,04 Pandantivi: SAU 0,28; IC 95% 0,08-0,93; p = 0,04 ICU LOS: NS; Coeficient de regresie 0,03, IÎ 95% -0,15 până la 0,21; p = 0,74 Coeficient de regresie NS 0,05 zile, IC 95% -0,1 până la 0,2; p = 0,49 IMC pentru supraviețuitori vs. nonsurvivors: 27 vs. 24; p = 0,001 IMC crescut asociat independent cu o frecvență mai mică a delirului acut (p = 0,04) și o necesitate mai mică de reintrare în UCI (p = 0,001) IMC crescut asociat cu o rată mai mare de infecții ale tractului urinar dobândite de UCI (p = 0,02) pentru ventilație mecanică SAU 1,02, CI 95% 0,95-1,09; p = 0,66
Tabelul 2: Rezumatul studiilor selectate care evaluează efectul obezității asupra mortalității în septicemie

IMC = indicele de masă corporală; CI = interval de încredere; LOS = durata șederii; N/A = nu se aplică/nu este raportat; NS = nesemnificativ; SAU = raportul de cote.

Într-o analiză retrospectivă recentă realizată de Pepper și colab., 55.038 de pacienți septici cu criterii Sepsis-3 s-au dovedit a avea o mortalitate mai mică pe termen scurt la pacienții cu greutate corporală mai mare, incluzând pacienții supraponderali și obezi din clasele I, II și III, comparativ cu cei cu greutate normală, atât în ​​analize neajustate, cât și în analize ajustate pentru pacienți, infecții și factori la nivel de spital [23]. Duratele de spitalizare și UCI au fost, de asemenea, similare între categoriile IMC. Aceste rezultate indică în continuare că poate exista un paradox al obezității în sepsis [23]. În ciuda posibilului beneficiu de mortalitate observat la obezitate, există rezultate contradictorii cu privire la potențialul de morbiditate crescută asociată cu obezitatea, inclusiv durata șederii în terapie intensivă și durata intubației [24,25].

Fiziopatologie

Mecanismul funcției de protecție la pacienții supraponderali și obezi nu este înțeles. Un posibil motiv este că țesutul adipos crescut și depozitele de energie asociate pot menține starea catabolică indusă de sepsis [26]. Cu toate acestea, este controversat dacă sepsisul este cu adevărat o afecțiune catabolică [27].

O altă teorie este că răspunsul inflamator sistemic cu sepsis poate fi diferit la pacienții obezi decât la pacienții cu greutate normală [28]. Grăsimea ectopică din țesutul neadipos, cum ar fi grăsimea viscerală, duce la anomalii nesănătoase asociate sindromului metabolic.

Sindromul metabolic este definit atunci când sunt prezente cel puțin trei dintre următoarele [29]:

o Circumferința taliei> 102 cm la femele> 88 cm la femele

o Trigliceride serice> 150 sau care primesc tratament medicamentos pentru trigliceride crescute

o Lipoproteine ​​serice de înaltă densitate (HDL) 130/85 mmHg sau care primesc tratament medicamentos pentru hipertensiune

o Glicemia în jeun este> 100 mg/dl sau tratamentul medicamentos pentru creșterea glicemiei

Grăsimea viscerală este asociată cu o producție crescută de citokine, flux crescut de acizi grași liberi, rezistență la insulină și gluconeogeneză [30]. Aproximativ 50% dintre adulții supraponderali și 32% dintre indivizii obezi pot fi considerați sănătoși din punct de vedere metabolic din cauza absenței sindromului metabolic [31]. De asemenea, aproximativ 24% dintre persoanele obeze din punct de vedere metabolic, dar cu greutate normală, sunt estimate a fi metabolice anormale atunci când au un IMC normal, dar au sindrom metabolic [32]. Acest sindrom este asociat cu un risc ridicat de a dezvolta boli cardiovasculare și crește morbiditatea și mortalitatea în comparație cu cei fără sindrom și poate fi asociat cu stările de boală cronică ale obezității.

În plus, țesutul adipos este asociat cu funcția crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS). În timp ce funcția RAAS excesivă duce la hipertensiune arterială asociată cu obezitatea, aceasta poate fi de protecție în timpul sepsisului din cauza necesității scăzute de vasopresori, care sunt asociate cu multe efecte adverse [17,20].

Limitări

Cu toate acestea, există multe limitări identificate în studiile actuale care demonstrează această relație. Probabil au existat multe diferențe în intervențiile sepsisului la obezi comparativ cu IMC mai mici, cum ar fi starea și localizarea admiterii și administrarea de fluide, vasopresori și terapie antimicrobiană [17,20].

În plus, îngrijorările cu sindromul de hipoventilație a obezității și insuficiența respiratorie acută-cronică hipercapnică ar fi putut duce la o prejudecată de selecție a personalului medical care îngrijea pacienții supraponderali sau obezi și un tratament mai agresiv. Ghidurile actuale ale Campaniei de Supraviețuire a Sepsisului (SSC) recomandă strategii de ventilator neinvaziv de primă linie la pacienții cu sindrom de obezitate-hipoventilație, dar aceste metode sunt adesea contraindicate din cauza acidozei subiacente și a nivelului modificat de conștiență asociat cu sindromul de hipoventilare a obezității [38]. Dificultățile cu intubația și ventilația mecanică datorate habitusului corpului acestor pacienți, incluzând mobilitatea limitată a gâtului, scăderea deschiderii gurii și dificultățile cu poziționarea pacientului pot predispune, de asemenea, furnizorii să scadă pragul de admitere în UCI datorită unei căi respiratorii dificile anticipate [3].

De asemenea, poate exista o părtinire în supraestimarea severității bolii la pacienții obezi. Scorurile de gravitate a bolii nu iau în considerare obezitatea și nu au fost validate la pacienții obezi [17]. De exemplu, multe componente ale evaluării Fiziologiei acute și a sănătății cronice (APACHE) II pot fi afectate de obezitate și nu de boala acută, cum ar fi oxigenarea. Acest lucru ar fi putut duce la un nivel crescut de îngrijire a pacienților în comparație cu pacienții similari cu IMC mai mic. Într-un studiu realizat de Gaulton și colab., Pacienții cu obezitate erau mai predispuși să se afle în terapia intensivă în timpul prezumției de sepsis în comparație cu pacienții cu neobezitate [18].

Ghidurile SSC actuale recomandă resuscitarea fluidelor cu un bolus inițial de fluid de cel puțin 30 ml/kg pentru pacienții cu sepsis sever și șoc septic [38]. Cu toate acestea, mai multe studii au arătat că resuscitarea excesivă cu fluide poate fi dăunătoare la pacienții septici și poate exacerba disfuncția respiratorie subiacentă [39-41]. Liniile directoare SSC nu specifică greutatea care trebuie utilizată pentru calculul bolusului fluidului [38]. Cu toate acestea, studiile, orientările SSC, își bazează recomandările pe greutatea corporală utilizată sau un volum total de 2L. Mai multe studii au arătat că pacienții obezi primesc volume de lichide similare în sepsis cu IMC-ul normal, fără a se agrava rezultatele [16,19]. Acest lucru oferă probabil o tendință spre supraviețuire și rezultate mai bune la pacienții obezi.

În plus, studiile au arătat o cantitate redusă de vasopresori utilizați pe greutate. Nu există îndrumări cu privire la faptul dacă vasopresorii trebuie dozați în funcție de greutate (mcg/kg/min) sau nu (mcg/min) și ambele metode sunt utilizate în practică și în studiile clinice [16]. Într-un studiu realizat de Radosevich și colegii săi, pacienții obezi cu șoc septic au necesitat doze mai mici de norepinefrină pe bază de greutate și doze totale similare, comparativ cu pacienții neobezi, fără scăderea mortalității [42]. Interesant este că Arabi și colab. au constatat că pacienții cu greutate redusă și foarte obezi cu șoc septic au avut mai puține tulburări hemodinamice în comparație cu pacienții cu greutate normală cu scoruri APACHE II similare și au necesitat cantități mai mici de norepinefrină și epinefrină [17].

Orientările SSC recomandă administrarea timpurie a antibioticelor [38]. Cu toate acestea, volumul de distribuție pentru multe antibiotice utilizate în mod obișnuit poate fi modificat la pacienții obezi, inclusiv vancomicină, macrolide, fluorochinolone și majoritatea beta-lactamelor, ducând la subdozarea acestor antibiotice la această populație de pacienți [43]. Studiile au arătat că pacienții obezi au primit o doză mai mică de antibiotice pe bază de greutate, ceea ce ar putea avea rezultate confuze [17].

O altă limitare este definirea obezității. Organizația Mondială a Sănătății definește IMC folosind înălțimea și greutatea, dar această metodă are multe limitări. Anume, IMC nu măsoară procentul de grăsime corporală în funcție de mărimea corpului, tipul de grăsime sau localizarea grăsimii corporale și supraestimează cantitatea de grăsime pentru cei cu densitate corporală crescută (de exemplu, greutate musculară slabă crescută, densitate osoasă ridicată) [44]. Obezitatea abdominală, unul dintre markerii sindromului metabolic, s-a arătat în studiile bazate pe populație ca fiind un predictor independent și mai puternic al mortalității în comparație cu IMC, în special pentru pacienții non-obezi [25,45,46]. Această constatare este consecventă chiar și după corectarea IMC [25,45]. De asemenea, inexactitățile cu măsurarea înălțimii și greutății ar fi putut duce la o clasificare eronată a IMC. Resuscitarea agresivă a fluidelor în camera de urgență poate duce la creșterea măsurătorilor IMC. Cu toate acestea, în ciuda clasificărilor IMC ale greutății corporale care au multe limitări, alte metode de măsurare a grăsimii, cum ar fi circumferința taliei sau tomografia computerizată, nu sunt efectuate în mod obișnuit sau deseori fezabile în cadrul Departamentului de Urgență sau UCI [3].

În plus, studiile anterioare nu au descris tipurile de nutriție primite de pacienți, care ar putea avea rezultate confundate. Sepsisul poate fi o afecțiune catabolică, iar malnutriția la internarea în UCI poate fi atenuat beneficiul de supraviețuire la pacienții obezi [47]. Studiile au arătat o asociere cu scăderea mortalității la pacienții cu afecțiuni critice, cu hrană tubulară enterală bogată în proteine ​​[47,48]. De asemenea, hrănirea tubului enteral cu cantități excesive de calorii a fost asociată cu agravarea morbidității, în special la pacienții obezi [49]. Într-un amplu studiu retrospectiv de cohortă, Harris și colegii săi au evaluat pacienții cu afecțiuni critice pe nutriție enterală [28]. Studiul a constatat că, în subgrupul de nutriție enterală timpurie, nu au existat diferențe semnificative în mortalitatea ajustată la spital între greutatea normală și pacienții supraponderali sau obezi [38]. De asemenea, pacienții cu greutate redusă au scăzut până la nicio mortalitate redusă comparativ cu pacienții cu greutate normală [28].

O altă posibilă teorie este că studiile, care s-au ajustat pentru bolile comorbide care sunt asociate cu creșterea IMC, ar putea fi scăzut sau negat potențialele efecte dăunătoare ale obezității [3].

Concluzii

Studiile au descoperit un beneficiu paradoxal al obezității în ceea ce privește mortalitatea cu sepsis. Relația dintre IMC și mortalitate cu sepsis poate fi în formă de U, cu rezultate agravate pentru IMC subponderali și obezi morbid. Cu toate acestea, rezultatele sunt controversate, datele sunt limitate, iar rezultatele se pot datora diferențelor în caracteristicile pacienților. IMC nu este un bun indicator al cantității sau calității grăsimilor. Majoritatea celor cu IMC obezi au o incidență crescută a sindromului metabolic, fiind asociată cu morbiditate și mortalitate generală crescute. În ciuda unui posibil beneficiu al mortalității, morbiditatea, inclusiv durata șederii în terapia intensivă și durata intubației, este crescută la pacienții obezi. Studii prospective mari, care utilizează măsurători consistente ale IMC, se ajustează pentru caracteristicile inițiale și utilizează intervenții similare ale sepsisului, sunt necesare pentru a interpreta posibilul efect protector al obezității în sepsis. Viitoare studii prospective sunt sugerate pentru a aborda această problemă clinică importantă.