În mod surprinzător, consilierea cuiva în legătură cu pierderea în greutate nu este o rutină.

Postat pe 29 iulie 2010

psihologie

La sfârșitul unei după-amieze aglomerate, dna. MJ a fost exact genul de caz de care aveam nevoie. Doi dintre pacienții mei veniseră târziu, dar trebuiau să fie văzuți, iar altul avea o respirație extrem de scurtă și refuza să fie internat la spital. Haosul mă pusese cu aproape o oră în urmă cu programul și totuși trebuia să mă întorc în secții pentru a-mi întoarce pacienții cu cancer. Din fericire dna. MJ era la timp și la 52 de ani „incredibil de sănătos” (într-un mod relativ de a vorbi). Ultima oară când am văzut-o a fost acum un an când s-a prezentat ca o nouă pacientă. În afară de unele probleme de hipertensiune și greutate, ea a fost bine.

Aruncând o privire asupra foii de triaj în timp ce băteam la ușa camerei de examinare, am crezut că totul se îndreaptă. BP avea 132/82 și pentru plângere principală, asistenta mea a mâzgălit „o vizită anuală”. Aceasta însemna că tensiunea arterială era sub control și nu a avut plângeri urgente. Perfect. Acest lucru ar fi rapid.

Când am intrat, ea era pregătită pentru mine cu o listă: reumplerea medicamentelor, recomandarea pentru frotiu de Papanicolau, mamografie programată și „controlul anual și analiza sângelui”. Și oh, aproape uitând, a avut o problemă de spate la care a vrut să „arunc o privire”. Ea avea agenda ei, iar eu a mea. Ca studenți la medicină, suntem învățați în mod repetat că „semnele vitale sunt vitale”. Temperatura, tensiunea arterială, ritmul cardiac, frecvența respiratorie - nu este surprinzător, toate acestea au fost în regulă. Dar eram îngrijorat de un alt semn vital mai puțin stabilit: greutatea ei. Aruncând o privire asupra ultimului meu rezumat al clinicii, am văzut că greutatea ei acum un an era de 195 lbs. Astăzi avea 204 kg. La 5 '5 "IMC-ul ei era de 33,9, până în intervalul obez.

Mi-am planificat restul vizitei în cap. Deși s-ar putea să nu fie ușor de văzut, există variații largi în ceea ce ar face medicii de îngrijire primară chiar și în acest scenariu de execuție. M-aș putea concentra asupra preocupărilor ei, care nu ar dura mai mult de 3-4 minute și trec la ceilalți pacienți ai mei. Aș putea face un examen fizic complet, ascultându-i inima și plămânii, examinându-i abdomenul, deși nu avea alte plângeri somatice decât durerile de spate. Aș putea să o întreb despre medicamentul pentru tensiunea arterială și să evaluez efectele secundare și aderența. Sau aș putea să o sfătuiesc despre greutatea ei și chiar și atunci ar trebui să aleagă între un număr aproape infinit de căi de urmat.

Am ales să mă concentrez asupra greutății ei. Nu există dovezi care să susțină prelucrarea anuală a sângelui la acest pacient. Cu un an mai devreme, am analizat-o pentru depistarea tulburărilor de colesterol și prediabet, precum și pentru evaluarea funcției sale renale, având în vedere hipertensiunea ei. La fel, deși examinarea fizică de rutină a pacienților asimptomatici este, de asemenea, nedovedită. Durerile de spate din istorie au fost cel mai probabil cronice și musculo-scheletice. Și în timp ce evaluarea hipertensiunii și respectarea medicamentelor este importantă, cu TA la obiectiv, aceste preocupări au fost secundare.

Am început prin a o întreba ce părere are despre greutatea ei. S-a gândit că ar putea fi mai grea decât anul precedent, dar a fost surprinsă să afle cât de mult câștigase cu adevărat. Când am întrebat-o de ce credea că crește greutatea ei, a citat un stil de viață din ce în ce mai sedentar. Am întrebat-o despre dieta ei, care i s-a părut bună, dar apoi am cercetat mai departe pentru a întreba despre ultimele sale trei mese. Mi-am oferit punctele de vedere cu privire la pierderea în greutate, subliniind importanța monitorizării și înregistrării greutății și a reducerii aportului de carbohidrați și în special a carbohidraților rafinați.

Ca întotdeauna aș fi putut face mai multe. Dar, ca întotdeauna, timpul se scurge. Am încheiat spunându-i că îi voi programa urmărirea în 3 luni. A fost surprinsă: "Trei luni! De obicei, îmi văd medicul în fiecare an. Am crezut că totul este în regulă".

În mod clar nu reușisem. Am încercat un mesaj mai puternic: „Obezitatea este o afecțiune gravă. Dacă tensiunea arterială a fost crescută, v-ați aștepta să începeți un nou medicament pentru tensiunea arterială sau să vă urmăriți mai atent aportul de sare și apoi să mă revedeți peste 3 luni. Obezitatea ucide zeci de mii de oameni în fiecare an și este un factor cheie al hipertensiunii arteriale, al diabetului și al bolilor de inimă. Vreau cu adevărat să ne revedem în trei luni, astfel încât să ne putem asigura că greutatea dvs. merge în direcția corectă și dacă nu, ia măsuri mai agresive. "

Pe măsură ce vizita sa încheiat, conversația a devenit mai relaxată. M-a întrebat despre soția mea și eu am întrebat-o cum se bucură de frumoasa vară din Chicago. După ce ne-am reînființat ca colegi, m-am simțit puțin vinovată pentru că m-am gândit la greutatea ei. - Îmi pare rău că sunt atât de dur cu tine, i-am spus oarecum sfios. "E în regulă. Nu erai deloc dur. Era mai degrabă o certare blândă. Aveam nevoie de ea".

Pentru majoritatea oamenilor, această vizită ar părea incredibil de rutină. Doamna. MJ nu avea un diagnostic obscur, nu era bolnav acut și nu suferea de un set complex de probleme psihosociale. Dar „rutina” ei este ceea ce o face atât de îngrijorătoare. Epidemia de obezitate a lăsat mii de americani în picioare alături de dna. MJ la intersecția dintre sănătatea relativă și bolile medicale grave. Și totuși, abordarea noastră față de acești pacienți este nestandardizată și foarte fragmentată. Continuăm să ne concentrăm asupra plângerilor urgente, nu asupra stării generale de sănătate, a tratamentului farmacologic în locul consilierii și a tradiției, mai degrabă decât asupra științei. Când ne adresăm în mod direct creșterii în greutate, folosim instrumente contondente și neîndemânatic la asta.

Având în vedere că asistența medicală primară se află la intersecția dintre medicină și sănătatea publică, dacă mă simt ineptă să lupt cu obezitatea, unde o lasă pe dna MJ? Să sperăm de dragul ei că „certările mele blânde” se adună la ceva real.