BRIAN V. REAMY, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland

abordare

CHRISTOPHER W. BUNT, MAJ, USAF, MC și STACY FLETCHER, CAPT, USAF, MC, Ehrling Bergquist Family Family Residency Program, Offutt Air Force Base, Nebraska și Universitatea din Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska

Sunt medic Fam. 15 iulie 2011; 84 (2): 195-202.

Informații pentru pacienți: a se vedea fișa cu privire la prurit, scrisă de autorii acestui articol.

Scrisori conexe: Răspunsuri la articolul privind o abordare diagnostică a pruritului

Secțiuni articol

Pruritul este senzația subiectivă de mâncărime. Poate deveni suficient de severă pentru a interfera cu munca și somnul odihnitor. Histamina este mediatorul principal al mâncărimii în multe afecțiuni.1 Antihistaminicele sunt eficiente în tratarea pruritului mediat de histamină, dar pot fi mai puțin eficiente la pacienții cu boli care declanșează pruritul prin mecanisme care implică serotonina, leucotrienele sau neuropeptidele.1, 2

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Dacă există o incertitudine diagnostică la pacienții cu prurit, evaluarea inițială pentru boala sistemică ar trebui să includă hormonul stimulator al tiroidei, glucoza de repaus alimentar, fosfataza alcalină, bilirubina, creatinina și nivelurile de azot uree din sânge; număr total de sânge; și testul anticorpului virusului imunodeficienței umane.

Antihistaminicele din prima și a doua generație sunt la fel de eficiente pentru rezolvarea pruritului.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml.

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Dacă există incertitudine diagnostică la pacienții cu prurit, evaluarea inițială pentru boala sistemică ar trebui să includă hormonul stimulator al tiroidei, glucoza de repaus alimentar, fosfataza alcalină, bilirubina, creatinina și nivelurile de azot uree din sânge; număr total de sânge; și testul anticorpului virusului imunodeficienței umane.

Antihistaminicele din prima și a doua generație sunt la fel de eficiente pentru rezolvarea pruritului.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml.

Evaluare

Abordarea clinică inițială la pacienții cu prurit include un istoric și un examen fizic pentru a determina dacă pruritul este cauzat de o afecțiune dermatologică sau este secundar unei boli sistemice de bază. Figura 1 este un algoritm de diagnostic pentru prurit.

Diagnosticarea cauzei pruritului

Algoritm de diagnostic pentru prurit.

Diagnosticarea cauzei pruritului

Algoritm de diagnostic pentru prurit.

Descoperiri istorice care sugerează etiologii pentru Prurit

Cosmetice sau creme noi

Dermatită alergică de contact, urticarie, fotodermatită

Medicamente noi, suplimente sau droguri ilicite

Urticaria, erupții medicamentoase fixe

Pediculoză, infestare cu scabie, fotodermatită, urticarie

Expunere hobby sau profesională la solvenți, adezivi, detergenți

Dermatită iritantă de contact, xeroză, dermatită atopică, eczeme

Expuneri la animale noi

Infestare cu purici, dermatită alergică de contact, urticarie

Contactele bolnave, în special cele cu boli febrile și erupții cutanate

Rubeolă, oreion, varicelă, scarlatină, celulită, a cincea boală, foliculită

Schimbări inexplicabile de greutate, nereguli menstruale, intoleranță la căldură/frig

Boală tiroidiană cu urticarie secundară sau xeroză

Pierdere inexplicabilă în greutate, transpirații nocturne, febră inexplicabilă, oboseală

Limfom cu prurit generalizat secundar

Starea de rău, greața, scăderea cantității de urină

Insuficiență renală cu prurit generalizat

Descoperiri istorice care sugerează etiologii pentru Prurit

Cosmetice sau creme noi

Dermatită alergică de contact, urticarie, fotodermatită

Medicamente noi, suplimente sau droguri ilicite

Urticaria, erupții medicamentoase fixe

Pediculoză, infestare cu scabie, fotodermatită, urticarie

Hobby sau expunere profesională la solvenți, adezivi, detergenți

Dermatită iritantă de contact, xeroză, dermatită atopică, eczeme

Expuneri la animale noi

Infestare cu purici, dermatită alergică de contact, urticarie

Contactele bolnave, în special cele cu boli febrile și erupții cutanate

Rubeolă, oreion, varicelă, scarlatină, celulită, a cincea boală, foliculită

Schimbări inexplicabile de greutate, nereguli menstruale, intoleranță la căldură/frig

Boală tiroidiană cu urticarie secundară sau xeroză

Pierdere inexplicabilă în greutate, transpirații nocturne, febră inexplicabilă, oboseală

Limfom cu prurit generalizat secundar

Starea de rău, greața, scăderea cantității de urină

Insuficiență renală cu prurit generalizat

Examinarea fizică ar trebui să includă o evaluare a ficatului, splinei și ganglionilor limfatici. Organomegalia crește probabilitatea unei boli sistemice de bază, cum ar fi limfomul. De asemenea, pielea trebuie examinată. Pânzele degetelor, regiunile intertriginoase și organele genitale trebuie evaluate pentru prezența scabiei sau a feței.

Descoperirile istorice și fizice care sugerează o etiologie mai puțin gravă includ vârsta mai mică, simptome localizate, debut acut, implicare limitată la zonele expuse și o asociere clară cu un contact bolnav sau călătorie recentă. 3 - 5 Prurit cronic sau generalizat, cu vârsta mai mare de 65 de ani ani, iar descoperirile fizice anormale ar trebui să crească îngrijorarea pentru o stare sistemică subiacentă

Dacă diagnosticul nu este clar după antecedente și examinarea fizică sau dacă tratamentul empiric inițial este ineficient, ar trebui efectuată o evaluare limitată de laborator, incluzând hemoleucograma completă și măsurarea hormonului stimulator al tiroidei, glucozei în repaus alimentar, fosfatazei alcaline, bilirubinei, creatininei și sângelui azot din uree. 5 Dacă este posibilă suprimarea imunității sau limfomul, ar trebui efectuată, de asemenea, o analiză a anticorpilor virusului imunodeficienței umane și radiografie toracică. 5-8 Alte teste de diagnostic pot include biopsie, răzuire sau cultura pielii sau leziuni.

Diagnosticul diferențial al pruritului

Pruritul poate fi un simptom al unei afecțiuni dermatologice distincte (Tabelul 2 7) sau al unei boli sistemice subiacente oculte (Tabelul 3 2, 3, 5, 7, 9, 10) .

Etiologii dermatologice pentru prurit

Dermatită alergică/iritantă de contact

Leziune eritematoasă delimitată brusc, cu vezicule suprapuse

Reacția în termen de două până la șapte zile de la expunere

Zona pruriginoasă în care apare erupția cutanată la zgârieturi la pacienții cu afecțiuni atopice (de exemplu, rinită alergică, astm)

Implicarea încheieturilor și gleznelor flexoare, precum și a foselor antecubitale și poplitee

Inițial leziuni urticariale pruriginoase, adesea în zone intertriginoase

Formarea de vezicule tensionate după urticarie

Limfom cutanat cu celule T (micoza fungoidelor)

Pete eczematoase ovale pe piele fără expunere la soare (de exemplu, fese)

Posibilă prezentare a unei noi dermatite eczematoase la adulții vârstnici

Posibilă prezentare a eritrodermiei (dermatită exfoliativă)

Dermatită veziculară rară care afectează coloana lombosacrală, coatele sau genunchii

Prurit localizat și erupții cutanate caracterizate prin scalare periferică și compensare centrală

Poate apărea pe mai multe locuri, inclusiv picioarele, scalpul, trunchiul și inghinele

Prurit disproporționat față de apariția dermatitei

Papule și pustule la locurile foliculare pe piept, spate sau coapsă

Leziunile localizate adesea pe încheieturile flexoare

Caracterizat de cele șase P (prurit, poligonal, plan, violet, papule, plăci)

Lichen simplex chronicus

Prurit localizat, intens

Plăcile eritematoase inițiale, bine definite, cu excoriații duc la pete îngroșate, lichenificate, violacee, dacă zgârieturile continuă

Pediculoză (infestare a feței)

Occiput la copii de vârstă școlară; organele genitale la adulți (cu transmitere sexuală)

Plăci pe extremitățile extensoare, lombare, palme, tălpi și scalp

Vizuini în spații de mână, axile și organe genitale

Plăci hiperkeratotice, papule pruriginoase sau solzi

Fata si scalpul afectate la copii, dar nu la adulti

Posibilă cauză fotosensibilizantă (de exemplu, cu utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene sau produse cosmetice)

Wheals intens pruriginoase, bine circumscrise, eritematoase și crescute

Leziunile se pot uni, se pot crește și pot scădea timp de câteva ore

Prurit intens, adesea în lunile de iarnă în climatul nordic

Implicarea spatelui, flancului, abdomenului, taliei și extremităților inferioare

Mai frecvent la persoanele în vârstă

Adaptat cu permisiunea lui Moses S. Pruritus. Sunt medic Fam. 2003; 68 (6): 1136 .

Etiologii dermatologice pentru prurit

Dermatită alergică/iritantă de contact

Leziune eritematoasă delimitată brusc, cu vezicule suprapuse

Reacția în termen de două până la șapte zile de la expunere

Zona pruriginoasă în care apare erupția cutanată la zgârieturi la pacienții cu afecțiuni atopice (de exemplu, rinită alergică, astm)

Implicarea încheieturilor și gleznelor flexoare, precum și a foselor antecubitale și poplitee

Inițial leziuni urticariale pruriginoase, adesea în zone intertriginoase

Formarea de vezicule tensionate după urticarie

Limfom cutanat cu celule T (micoza fungoidelor)

Pete eczematoase ovale pe piele fără expunere la soare (de exemplu, fese)

Posibilă prezentare a unei noi dermatite eczematoase la adulții vârstnici

Posibilă prezentare a eritrodermiei (dermatită exfoliativă)

Dermatită veziculară rară care afectează coloana lombosacrală, coatele sau genunchii

Prurit localizat și erupții cutanate caracterizate prin scalare periferică și compensare centrală

Poate apărea pe mai multe locuri, inclusiv picioarele, scalpul, trunchiul și inghinele

Prurit disproporționat față de apariția dermatitei

Papule și pustule la locurile foliculare pe piept, spate sau coapsă

Leziunile localizate adesea pe încheieturile flexoare

Caracterizat de cele șase P (prurit, poligonal, plan, violet, papule, plăci)

Lichen simplex chronicus

Prurit localizat, intens

Plăcile eritematoase inițiale, bine definite, cu excoriații duc la pete îngroșate, lichenificate, violacee, dacă zgârieturile continuă

Pediculoză (infestare a feței)

Occiput la copii de vârstă școlară; organele genitale la adulți (cu transmitere sexuală)

Plăci pe extremitățile extensoare, lombare, palme, tălpi și scalp

Vizuini în spații de mână, axile și organe genitale

Plăci hiperkeratotice, papule pruriginoase sau solzi

Fata si scalpul afectate la copii, dar nu la adulti

Posibilă cauză fotosensibilizantă (de exemplu, cu utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene sau produse cosmetice)

Wheals intens pruriginoase, bine circumscrise, eritematoase și crescute

Leziunile se pot uni, se pot crește și pot scădea timp de câteva ore

Prurit intens, adesea în lunile de iarnă în climatul nordic

Implicarea spatelui, flancului, abdomenului, taliei și extremităților inferioare

Mai frecvent la persoanele în vârstă

Adaptat cu permisiunea lui Moses S. Pruritus. Sunt medic Fam. 2003; 68 (6): 1136 .

Etiologii sistemice pentru prurit

Boala liniară a imunoglobulinei

Anemie cu deficit de fier

Discrazii celulare plasmatice

Pancreatită cronică cu obstrucție a căilor biliare

Hepatita, în special hepatita C

Boală parazitară (giardioză, onchocercioză, schistosomioză, ascariază)

Tumori solide cu sindrom paraneoplazic

Metabolice și endocrine

Boală renală cronică

Tulburări de alimentație cu slăbire rapidă

Informații din referințele 2, 3, 5, 7, 9 și 10.

Etiologii sistemice pentru prurit

Boala liniară a imunoglobulinei

Anemie cu deficit de fier

Discrazii celulare plasmatice

Pancreatită cronică cu obstrucție a căilor biliare

Hepatita, în special hepatita C

Boală parazitară (giardioză, onchocercioză, schistosomioză, ascariază)

Tumori solide cu sindrom paraneoplazic

Metabolice și endocrine

Boală renală cronică

Tulburări de alimentație cu slăbire rapidă

Informații din referințele 2, 3, 5, 7, 9 și 10.

CAUZE DERMATOLOGICE COMUNE

Dermatita atopica. Dermatita atopică se caracterizează prin prurit. În general, este definită ca o boală inflamatorie a pielii cronică, recidivantă, care apare adesea la pacienții cu antecedente personale sau familiale de astm sau rinită alergică. 11 Spre deosebire de alte tulburări dermatologice, dermatitei atopice lipsește adesea o leziune primară a pielii. De obicei, sunt evidente doar descoperirile cutanate secundare de excoriație, plâns, lichenificare și modificări ale pigmentului

Contactați dermatita. Dermatita de contact este o erupție cutanată cauzată de expunerea directă a pielii la o substanță. Este una dintre cele mai frecvente afecțiuni ale pielii, cu o prevalență pe viață de 30%. 12 Deseori intens pruriginoasă, dermatita poate fi indusă de un alergen sau mai frecvent de un iritant. Dermatita de contact iritantă reprezintă cea mai frecventă cauză a bolilor profesionale ale pielii în țările industriale

Dermatofiți. Infecțiile dermatofite provoacă prurit localizat și o erupție cutanată caracterizată prin descuamarea periferică și limpezirea centrală. Tinea pedis (piciorul atletului) apare de obicei între degetele de la picioare cu pielea uscată, crăpată și zone albe de macerare. Infecțiile cu Tinea pot apărea în alte câteva locuri, inclusiv pe scalp, trunchi și inghină.

Față. Pediculoza este marcată de prurit cauzat de o reacție de hipersensibilitate întârziată la saliva păduchului. O lentilă de mărire este adesea necesară pentru a vedea fața sau ouăle, de obicei la baza puțurilor de păr. Păduchii corpului se găsesc de obicei la pacienții cu igienă slabă, în timp ce păduchii pubieni sunt cu transmitere sexuală

Lichen Simplex Chronicus. Lichen simplex chronicus este o tulburare localizată caracterizată prin prurit care duce la pete îngroșate, lichenificate, violacee. Aceste plasturi sunt intens pruriginoase, ceea ce face ca pacientul să continue să se zgârie, perpetuând ciclul. Leziunile timpurii se manifestă sub formă de plăci eritematoase, bine definite, cu excoriații. Leziunile continuă să se îngroașe dacă ciclul mâncărime-zgârieturi-mâncărime nu este întrerupt cu un tratament adecvat

Psoriazis. Până la 80% dintre pacienții cu psoriazis raportează prurit ciclic, cu exacerbări nocturne care întrerup somnul. Pruritul este adesea mai generalizat și nu este limitat la zonele plăcilor psoriazice

Scabie. Caracteristica clasică a scabiei este pruritul, care este cauzat de depunerea ouălor de acarieni în stratul epidermic al pielii. Pruritul este adesea sever și se agravează noaptea.

Leziunea primară este o papulă mică, eritematoasă, care este adesea excoriată. O linie subțire, maroniu-roșiatică sau vizuină, lungă de 2 până la 15 mm în regiunile intertriginoase, este mai patognomică. Cu toate acestea, vizuinele sunt adesea absente sau ascunse de excoriație sau infecție secundară. 17

Urticaria. Urticaria, sau urticaria, este o tulburare frecventă care afectează până la 25% din populație.18 Leziunea obișnuită este un wheal intens intens pruriginos, bine circumscris, eritematos. Leziunile individuale se pot uni și se pot crește și pot scădea timp de câteva ore.19 Histamina este mediatorul principal pentru majoritatea tipurilor de urticarie, deși alte imunohistochimice pot juca un rol important în cazuri mai cronice.18

Xeroză. Xeroza este cea mai frecventă cauză a pruritului în absența unei leziuni cutanate identificabile. Se caracterizează prin pielea uscată, solzoasă, de obicei pe extremitățile inferioare și în cutele axilare, și apare cel mai adesea în lunile de iarnă. Factorii asociați includ vârsta mai înaintată, scăldatul frecvent, utilizarea apei calde la scăldat și expunerea la temperaturi ambiante ridicate, cu umiditate relativ scăzută.20.

CAUZE SISTEMICE COMUNE

Pruritul în absența unei etiologii dermatologice primare poate fi indicativ al unei boli sistemice subiacente grave. 4 Studiile au arătat că 14 până la 24 la sută dintre pacienții care se prezintă la un cabinet dermatolog cu prurit și fără cauză dermatologică primară au o afecțiune sistemică. 4, 9, 21 - 24 Cu toate acestea, pruritul este adesea suprasolicitat ca o manifestare timpurie a cancerului.4, 21

Boala renală cronică. Peste 50% dintre pacienții cu boală renală cronică și până la 80% dintre pacienții dializați au prurit.2 Pruritul este adesea generalizat, dar poate fi localizat în spate.25

Boală de ficat. Pruritul cauzat de secreția biliară afectată este un simptom comun în mai multe forme de boli hepatice. Poate fi generalizat, dar este de obicei mai rău pe palme și tălpi. Condițiile asociate includ ciroză biliară primară, colangită sclerozantă, hepatită virală, colestază indusă de medicamente și alte cauze ale icterului obstructiv. Obstrucția biliară duce la prurit în aceste tulburări, dar există o corelație mică între nivelul seric al bilirubinei și severitatea pruritului26.

Malignitate. Posibilitatea unei boli maligne de bază ar trebui luată în considerare la pacienții cu prurit generalizat de cauză necunoscută. Dintre bolile maligne, limfomul Hodgkin are cea mai puternică asociere cu pruritul, care apare la până la 30 la sută dintre pacienții cu boala10. a fost raportată ca o manifestare paraneoplazică la pacienții cu nazofaringe, prostată, stomac, sân, creier, uter sau cancer de colon.5, 27