1 Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust London, Marea Britanie

copii

2 Departamentul de pediatrie, Universitatea din Milano, Ospedale dei Bambini Vittore Buzzi, Milano, Italia

* Autor corespondent: Mantegazza C
Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust London, Marea Britanie
Tel: 0039257995329
Fax: 0039257995329
E-mail: [e-mail protejat]

Data primirii: 29 noiembrie 2015; Data acceptată: 19 ianuarie 2016; Data publicării: 22 ianuarie 2016

Citare: Mantegazza C, Landy N, Hill SM, Zuccotti GV, Koglmeier J, Nutriție parenterală la copii spitalizați. Med Clin Rev. 2015, 2: 4. doi: 10.21767/2471-299X.1000013

Abstract

Obiectiv: Nutriția parenterală (PN) este prescrisă copiilor cu un intestin care nu funcționează sau celor care nu reușesc să își îndeplinească cerințele nutriționale pe plan enteral. Complicațiile ar trebui să fie echilibrate cu beneficiile pentru pacient. Scopul acestui studiu a fost de a stabili dacă indicațiile pentru prescrierea PN într-un spital pentru copii de recomandare terțiară erau adecvate.
Design de studiu: Copii și nou-născuți (sugari cu 32 de săptămâni de gestație și o greutate la naștere mai mare de 1500 g fără patologie intestinală primară, care au fost clinic bine și, prin urmare, ar putea fi de așteptat să stabilească enterală completă.

Utilizarea PN a fost considerată nedeterminată dacă nu s-a putut judeca din cauza informațiilor insuficiente, dacă EN a fost realizabilă, dar nu a fost utilizată din cauza îngrijorărilor legate de potențialele complicații asociate hrănirii sau a unei întârzieri în trecerea unui tub de alimentare enteral adecvat, de exemplu, dacă copilul respinsă sau dacă a fost necesară hrănirea jejunală, dar accesul jejunal nu a avut succes.

Studiul a fost aprobat de Comitetul Etic al Spitalului Great Ormond Street și s-a obținut consimțământul informat de la părinți sau tutori legali ai pacienților.

Toate datele colectate au fost analizate folosind Microsoft Access și Excel.

Rezultate

În perioada de studiu PN a fost prescris la 318 pacienți; 15 copii depindeau de PN acasă. Numărul total de pacienți înrolați a fost, prin urmare, 303 (165 (54,5%) femei) din care 67 (22,1%) erau nou-născuți, 98 (32,3%) erau sugari și 138 (45,5%) erau copii și adolescenți. Vârsta medie a fost de 38 de luni, variind de la 0 la 223 de luni. Durata medie a PN a fost de 18 zile (1-160 zile). La sfârșitul perioadei de studiu, 15 pacienți erau încă cu PN, 233 (76,9%) copii primiseră PN 80% din cerințele lor la nivel general când PN a fost început și PN a fost administrat doar pentru o zi. Tabelul 4 rezumă pacienții care au primit PN în mod necorespunzător.

Număr Utilizare PN inadecvată
5 PN cu vârsta de 12 luni cu o stare nutrițională adecvată conform criteriilor OMS
4 Sugar cu tract digestiv funcțional. Calea enterală nu a fost încercată ca terapie de primă linie
2 Născut la termen cu toleranță de hrană> 80% enteral
1 Sugar> 32 săptămâni GA PN doar pentru o zi (suspectat de NEC, neconfirmat)

Tabelul 4: Utilizarea necorespunzătoare a PN: Pacienți.

În funcție de vârstă, PN a fost definit ca fiind adecvat la 95,5% dintre nou-născuți și la 90,8% dintre sugari și copii (Tabelul 5).

Auditul curent Nou-născuți Nu, Procentaj Sugari/copii Nu, Procentaj
Potrivit 64, 95,5 214, 90,7
Nedeterminat 1, 1,5 12, 5.1
Neadecvat 2, 3,0 10, 4.2

Tabelul 5: Adecvarea PN împărțită la vârstă.

Discuţie

Administrarea PN este o practică bine stabilită în pediatrie, oferind sprijin nutrițional sugarilor și copiilor cu un intestin care nu funcționează sau celor care nu își pot îndeplini cerințele nutriționale pe plan enteral. Cu toate acestea, PN nu este de departe niciun panaceu și complicațiile pot fi grave, cu consecințe semnificative pentru pacient și sarcini financiare pentru sistemul de sănătate [8-10]. Orientările comune ESPGHAN/ESPEN publicate în 2005 fac recomandări atunci când PN ar trebui să fie prescris copiilor [2].

Cu toate acestea, îngrijirea suboptimă în administrarea PN la nou-născuți și copii rămâne o preocupare [18]. În cohorta noastră, am considerat că utilizarea PN este adecvată la 95,5% dintre nou-născuți și 90,5% dintre copii (vârsta 1 lună-18 ani). PN este încă prescris în mod necorespunzător la un număr de pacienți, în pofida liniilor directoare ESPGHAN din 2005: furajele enterale la copiii cu intestin funcțional nu au fost încercate suficient de energic și condițiile asociate cu o intoleranță previzibilă a hranei pe termen scurt, cum ar fi ileusul postoperator, au fost tratate prea agresiv cu PN. La copiii mai mari de 12 luni cu o stare nutrițională bună, PN postoperator este considerat benefic numai dacă se așteaptă ca copilul să rămână nul pe gură mai mult de 7 zile și când PN este administrat timp de cel puțin 5 zile, altfel riscul asociat cu administrația este mai mare decât beneficiile [16,17,19,20]. Deși starea nutrițională peri-operatorie slabă a fost legată de o creștere a complicațiilor postoperatorii și de un rezultat mai puțin favorabil se pune prea puțin accent pe îmbunătățirea stării nutriționale preoperatorii a copiilor supuși unei intervenții chirurgicale planificate sau semielective [21].

Sa demonstrat că consultarea unei echipe de asistență nutrițională (NST) reduce numărul copiilor care primesc PN pe termen scurt. Furajele enterale sunt mai frecvent începute devreme și complicațiile cateterice și metabolice reduse. Prin urmare, utilizarea unui NST este rentabilă [22,23].

Spitalul nostru NST are un consultant gastroenterolog pediatric, un dietetician și un farmacist PN. Toți copiii care primesc PN sunt examinați de echipă o dată pe săptămână și sfătuiesc cu privire la gestionarea nutrițională dată. Cu toate acestea, în prezent, nu este o practică de rutină să se consulte NST înainte de începerea PN, deoarece cererea inițială este făcută de specialitatea individuală care îngrijește pacientul.

Studiile efectuate pe adulți au arătat că implicarea obligatorie a NST înainte de începerea PN a redus numărul prescripțiilor PN necorespunzătoare [24,25]. În viitor, am dori să facem o discuție cu NST obligatorie înainte ca un copil să înceapă în PN ca parte a unei căi de referință solide.

PN a fost utilizat la copii de peste patruzeci de ani și a fost inițial prescris pacienților cu patologie GI primară, cum ar fi sindromul congenital sau dobândit al intestinului scurt [20]. Gestionarea PN a evoluat de atunci, iar PN este acum utilizat în mod obișnuit ca suport nutrițional în alte condiții [12].

Acest lucru este puternic susținut de datele noastre, deoarece majoritatea copiilor care au primit PN în cohorta noastră au avut o patologie GI primară (61,7% non GI vs 38,3% GI). Sepsis, insuficiență respiratorie, cardiacă, renală sau multi-organe (21,8%), suport nutrițional pre și perioperator - în special pentru copiii supuși unei intervenții chirurgicale cardiace (20,8%) - au fost de departe cele mai frecvente afecțiuni care au condus la intoleranță la hrana animalelor și, prin urmare, la începutul PN.

Sprijinul nutrițional este un aspect semnificativ al managementului copiilor cu afecțiuni critice admiși la terapie intensivă pediatrică [26]. Cu toate acestea, cum ar trebui hrăniți acești pacienți (cale enterală versus cale parenterală) și care este momentul optim pentru începerea sprijinului nutrițional [27]. Deși inițierea timpurie a sprijinului nutrițional pare indicată din cauza unui risc ridicat de epuizare nutrițională rapidă care ar putea contribui la afectarea funcției organelor vitale (Briassoulis, trocki, polac), în prezent nu există dovezi care să susțină acest PN precoce la astfel de pacienți este benefic și poate fi într-adevăr dăunător [28]. Supraalimentarea, în special, poate avea un impact negativ asupra numărului de infecții, mortalitate și durata șederii în spital [29] Optimizarea terapiei nutriționale ar putea duce, prin urmare, la rezultate mai bune ale pacienților pediatrici cu probleme critice [30].

Având în vedere că tot mai mulți copii sunt admiși în unitățile IC pediatrice sunt necesare studii clinice randomizate și urgente pentru a ghida medicii în procesul de luare a deciziilor.

Implicarea timpurie a NST este chiar mai importantă la acești pacienți pentru a selecta cu atenție potențialii candidați pentru PN înainte de inițierea hrănirii intravenoase. NST poate contribui, de asemenea, la sensibilizarea profesioniștilor din domeniul sănătății cu privire la utilizarea adecvată a sprijinului nutrițional printr-un program de predare structurat care ar trebui să fie accesibil tuturor persoanelor implicate în îngrijirea acestor copii [31]. Chiar dacă formarea nutrițională este acum inclusă în programul de predare al medicului și al asistenților medicali pentru a îmbunătăți cunoștințele în nutriție, totuși este încă necesară înscrierea nutriționiștilor cu o experiență științifică puternică pentru a permite profesioniștilor din domeniul sănătății să facă o evaluare echilibrată a nevoilor nutriționale ale pacienților lor .

Instrumentele de screening concepute pentru a identifica copiii cu risc de apariție a malnutriției ar putea ajuta medicii să recunoască astfel de pacienți înainte ca starea lor nutrițională să se deterioreze [32] (Tabelul 6) Deși beneficiul evaluării nutriției este larg recunoscut, nu există o abordare standardizată pentru copiii internați în spital [33]. Cu toate acestea, datele care compară instrumentele de screening existente ar trebui să devină disponibile în viitor, permițând dezvoltarea unui standard în evaluarea nutrițională a copiilor spitalizați.

Instrument de screening nutrițional Conținutul populației țintă Referință
Scorul de risc nutrițional copii cu afecțiune medicală starea nutrițională pierderea în greutate intacitatea orală severitatea bolii de bază Reilly și colab. Screening nutrițional - evaluarea și implementarea unui scor de risc nutrițional simplu. ClinNutr 1995; 14 (5): 269-273
Scorul de risc nutrițional pediatric copii cu afecțiune medicală sau chirurgicală consumul de alimente pe cale orală severitatea bolii durere Sermet-Gaudelus și colab. Scorul de risc nutrițional pediatric simplu pentru a identifica copiii cu risc de malnutriție. Am J ClinNutr 2000; 72: 64-70
Evaluarea subiectivă a nutriției globale copii cu afecțiune chirurgicală scădere în greutate înălțime parenterală simptome de administrare orală tractul GI capacitate funcțională stare nutrițională severitate a bolii Secker și colab. Evaluare nutrițională subiectivă globală pentru copii. Am J ClinNutr 2007; 85: 1084-1089
TIMBRU copii cu afecțiune medicală sau chirurgicală măsurători antropometrice de aport oral McCarthy și colab. Depistarea riscului nutrițional la copii: validarea unui nou instrument. J Hum Nutr Diet 2008; 21: 395-396
PYMS copii cu afecțiune medicală sau chirurgicală IMC istoria pierderii în greutate recente a stării intaceclinice orale Gerasimidis și colab. O evaluare în patru etape a Scorului PediatricYorkhillMalnurition într-un spital pediatric terțiar și un spital general districtual. Br J Nutr 2010; 104: 751-756
STRONGkids Copii cu afecțiuni medicale sau chirurgicale starea nutrițională care stă la baza bolii, considerată administrarea orală cu risc ridicat istoria pierderii în greutate Hulst și colab. Investigația națională olandeză pentru a testa instrumentul de screening al riscului nutrițional STRONGkids la copiii spitalizați. ClinNutr 2010; 29: 106-111

STAMP: Instrument de screening pentru evaluarea malnutriției în pediatrie, PYMS: Scorul de malnutriție Yorkshire pediatric, STRONGkids: Instrument de screening pentru riscul unei stări și creșteri nutriționale afectate.

Tabelul 6: Instrumente de screening nutrițional pentru copii spitalizați.

Există dovezi în literatura de specialitate care arată o legătură între tratamentul excesiv de agresiv și disponibilitatea resurselor [34]. Pacienții din țările cu un statut socio-economic ridicat și cu sisteme de îngrijire a sănătății bine finanțate au tratamentul crescut la maxim mai devreme și mai frecvent în comparație cu lumea în curs de dezvoltare. Pragul pentru începerea nutriției intravenoase este mult mai scăzut în spitalele în care PN este ușor accesibil, așa cum se întâmplă într-un spital de copii terțiar ca al nostru. Prin urmare, ar trebui să existe planuri de îngrijire care să se concentreze pe utilizarea căii de hrănire orală/enterală ori de câte ori este posibil înainte de luarea în considerare a hranei intravenoase, pentru a evita prescrierea excesivă a terapiilor potențiale cu risc, cum ar fi PN.

Concluzie

Pe baza liniilor directoare ESGPHAN/ESPEN, majorității pacienților pediatrici din unitatea noastră li se prescrie PN în mod corespunzător. Cu toate acestea, există încă un procent de copii care primesc inutil această terapie costisitoare și potențial periculoasă. Personalul medical ar trebui să fie mai bine instruit în recunoașterea afecțiunilor asociate cu intoleranța temporară a hranei, care este puțin probabil să aibă un impact semnificativ asupra stării nutriționale sau a rezultatului clinic, iar pregătirea nutrițională regulată ar trebui să fie inclusă în medicul junior și în educația medicală. Un NST ar trebui să fie disponibil în toate unitățile care utilizează PN și consultat atunci când se ia în considerare hrănirea artificială.

Declarația privind conflictul de interese și sursele de finanțare

Nicio sursă de sprijin. Autorii nu declară niciun conflict de interese. Cecilia Mantegazza a scris primul proiect al manuscrisului, nu a fost acordat niciun onorariu, subvenție sau altă formă de plată.