tratarea

Număr mai 2009

Noi recomandări pentru tratarea ulcerelor de presiune
De Becky Dorner, RD, LD
Dieteticianul de astăzi
Vol. 11 Nr. 5 p. 14

Panoul consultativ național pentru ulcerul de presiune (NPUAP) a lansat un nou sistem internațional de clasificare și orientări internaționale pentru tratamentul ulcerului de presiune la Conferința bienală NPUAP din Washington, D.C. în februarie. NPUAP a lucrat cu Comitetul consultativ european pentru ulcerul de presiune (EPUAP) pentru a revizui dovezile științifice disponibile în prezent legate de prevenirea și tratamentul ulcerului de presiune pentru a elabora orientările, care vor fi utilizate în America și Europa. Planul este de a traduce liniile directoare în mai multe limbi pentru o mai bună înțelegere și implementare.

Noul sistem de clasificare a ulcerului de presiune NPUAP-EPUAP se bazează parțial pe sistemul de stadializare revizuit NPUAP lansat în februarie 2007. Cu toate acestea, au fost adoptate unele modificări pentru a-l face prietenos la nivel internațional. De exemplu, termenul „etapizare” (sau „gradare”, care a fost utilizat în Europa) a fost înlocuit cu un sistem numeric (adică I, II, III, IV). În plus față de clasificările I, II, III și IV, există categorii de utilizare în Statele Unite, inclusiv „pierderea pielii sau a țesutului cu grosime totală” „adâncime necunoscută” (fostă „inestagiată”) și „leziuni tisulare profunde suspectate”.

Ghidul pentru tratamentul ulcerului de presiune NPUAP-EPUAP din 2009 include linii directoare pentru nutriție. Am lucrat cu Mary Ellen Posthauer, RD, CD; David Thomas, MD, CMD, FACP; și Steven Black, MD, pentru a dezvolta aceste orientări. A noastră a fost o adevărată experiență de învățare, întrucât am analizat ani de literatură pentru a găsi cercetarea care să îndeplinească criteriile stabilite de NPUAP și EPUAP pentru dezvoltarea orientărilor internaționale.

Am efectuat o revizuire sistematică și cuprinzătoare a cercetărilor publicate, revizuite de colegi, privind tratamentul ulcerului de presiune din 1998 până în ianuarie 2008 și apoi am efectuat recenzii suplimentare ale tabelelor de dovezi din ghidurile anterioare pentru a identifica studiile relevante publicate înainte de 1998. Am revizuit toate studiile care au inclus includerea criterii de calitate, sintetizate în tabele de evidență și clasificate în funcție de nivelul lor de evidență utilizând sistemul Sackett de evaluare a probelor pentru studii individuale (1989). Acest sistem evaluează dovezile pe baza tipului și calității metodologiei studiului și a rezultatelor.

În plus, după ce recomandările au fost dezvoltate pe baza dovezilor științifice disponibile, am evaluat puterea dovezilor care susțin fiecare recomandare folosind următoarele criterii:

A: Recomandare susținută de dovezi științifice directe din studii adecvate concepute și implementate controlate asupra ulcerelor de presiune la om, oferind rezultate statistice care susțin în mod consecvent recomandarea (studii de nivel I Sackett);

B: Recomandare susținută de dovezi științifice directe din serii clinice proiectate și puse în aplicare în mod corespunzător privind ulcerele de presiune la om, oferind rezultate statistice care susțin în mod consecvent recomandarea (studii Sackett Nivel II, III, IV și V); și
C: Recomandare susținută de opinia experților sau dovezi indirecte (de exemplu, studii pe modele animale și/sau alte tipuri de răni cronice).

În plus față de elaborarea ghidurilor nutriționale NPUAP-EPUAP pentru tratamentul ulcerelor de presiune, am finalizat cartea albă privind nutriția, care este programată să fie lansată luna aceasta. Aceasta este o revizuire cuprinzătoare a literaturii, cu sugestii detaliate pentru cele mai bune practici.

Recomandări actuale pentru MNT pentru tratamentul ulcerului de presiune
Următoarele recomandări sunt din Ghidul pentru tratamentul ulcerului de presiune NPUAP-EPUAP din 2009 și „Rolul nutriției în prevenirea și tratamentul ulcerului de presiune: Cartea albă a Comitetului Național pentru Ulcerul de Presiune (NPUAP)”.

Pentru persoanele care au un ulcer de presiune, liniile directoare NPUAP/EPUAP sunt:

Toți indivizii ar trebui să aibă o evaluare nutrițională la intrarea într-o instituție medicală sau agenție și cu fiecare schimbare a stării. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele cu ulcer de presiune, deoarece acestea tind să sufere de subnutriție.

Recomandări
1.0 Analizați și evaluați starea nutrițională a fiecărei persoane cu ulcer de presiune la internare și cu fiecare modificare a stării și/sau când nu se observă progresul către închiderea ulcerului de presiune. (Puterea dovezilor = C)

1.1 Trimiteți imediat persoanelor cu ulcer de presiune la dietetician pentru evaluarea timpurie și intervenția problemelor nutriționale. (Puterea dovezilor = C)

1.2 Evaluați starea de greutate pentru fiecare individ pentru a determina istoricul de greutate și pierderea semnificativă în greutate din greutatea corporală normală (în variație de ± 5% în 30 de zile sau în ± 10% în 180 de zile). (Puterea dovezilor = C)

1.3 Evaluează capacitatea de a mânca independent. (Puterea dovezilor = C)

1.4 Evaluarea adecvării aportului total de alimente și lichide. (Puterea dovezilor = C)

2.0 Oferiți suficiente calorii. (Puterea dovezilor = B)

2.1 Furnizați 30-35 Kcalorii/kg greutate corporală pentru persoanele aflate în stres cu un ulcer de presiune. Ajustați formula pe baza pierderii în greutate, creșterii în greutate sau a nivelului de obezitate. Persoanele care sunt subponderale sau care au avut o pierdere semnificativă în greutate neintenționată pot avea nevoie de Kcalories suplimentare pentru a înceta pierderea în greutate și/sau pentru a recâștiga greutatea pierdută. (Puterea dovezilor = C)

2.2 Revizuirea și modificarea (liberalizarea) restricțiilor dietetice atunci când limitările duc la reducerea consumului de alimente și lichide. Acest lucru trebuie făcut de un dietetician sau de un profesionist medical. (Puterea dovezilor = C)

2.3 Furnizați alimente îmbunătățite și/sau suplimente nutritive orale între mese, dacă este necesar. (Puterea dovezilor = B)

2.4 Luați în considerare sprijinul nutrițional (nutriție enterală sau parenterală) atunci când aportul oral este inadecvat. Acest lucru trebuie să fie în concordanță cu obiectivele individuale. (Puterea dovezilor = C)

3.0 Furnizați proteine ​​adecvate pentru echilibrul pozitiv de azot pentru o persoană cu ulcer de presiune. (Puterea dovezilor = B)

3.1 Oferiți 1,25-1,5 grame proteină/kg greutate corporală pentru o persoană cu ulcer de presiune atunci când este compatibil cu obiectivele de îngrijire și reevaluați pe măsură ce starea se modifică. (Puterea dovezilor = C)

3.2 Evaluează funcția renală pentru a se asigura că nivelurile ridicate de proteine ​​sunt adecvate pentru individ. (Puterea dovezilor = C)

4.0 Furnizați și încurajați un aport zilnic adecvat de lichide pentru hidratare. (Nivelul dovezilor = C)

4.1 Monitorizați persoanele pentru semne și simptome de deshidratare: modificări ale greutății, turgori ale pielii, debitul de urină, sodiu seric crescut sau osmolalitate serică calculată. (Puterea dovezilor = C)

4.2 Furnizați lichid suplimentar pentru persoanele cu deshidratare, temperatură ridicată, vărsături, transpirație abundentă, diaree sau răni puternic drenante. (Puterea dovezilor = C) B

5.0 Încurajați consumul unei diete echilibrate care include surse bune de vitamine și minerale. (Puterea dovezilor = B)

5.1 Oferiți suplimente de vitamine și minerale atunci când aportul alimentar este scăzut sau sunt confirmate sau suspectate deficiențe. (Puterea dovezilor = B)

Nevoi de cercetare
Subnutriția este asociată cu creșterea morbidității și mortalității. Identificarea timpurie și tratamentul problemelor nutriționale sunt esențiale. Nu au existat studii care să se adreseze în mod specific individului obez cu ulcer de presiune. De asemenea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru pacienții copii și nou-născuți. Stimulenții apetitului și steroizii anabolizanți pot avea un rol în îmbunătățirea greutății corporale; cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina eficacitatea în promovarea vindecării ulcerului sub presiune.

Sunt necesare cercetări pentru a defini mai bine intervalul caloric adecvat pentru indivizii obezi (cei cu un indice de masă corporală mai mare sau egal cu 30) cu ulcere de presiune. Deși pierderea în greutate este de obicei recomandată persoanelor obeze, eforturile de pierdere în greutate pot fi necesare să fie modificate sau amânate temporar pentru a furniza nutrienți suficienți pentru vindecarea ulcerului sub presiune.

Este esențial să respectați aportul dietetic minim recomandat. Nivelurile de proteine ​​pentru pacienții cu răni ar trebui să fie de 1,25 până la 1,5 g. Studiile clinice randomizate indică un nivel crescut de proteine ​​care promovează vindecarea ulcerului sub presiune. Cercetările efectuate până în prezent nu demonstrează eficiența lanțului ramificat sau a aminoacizilor individuali, cum ar fi arginina și glutamina, în tratamentul ulcerelor de presiune. Este nevoie de studii suplimentare.
Recomandările se bazează pe bune practici clinice, deoarece lipsesc dovezile specifice necesităților de lichide și ulcerelor de presiune.