Kara Leach

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Colorado Școala de medicină Denver, Mailstop 198-2, 12631 East 17th Avenue, Camera 4209, Aurora, CO 80045, SUA

Larissa Khatain

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Colorado Școala de medicină Denver, Mailstop 198-2, 12631 East 17th Avenue, Camera 4209, Aurora, CO 80045, SUA

Kristina Tocce

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Colorado Școala de medicină Denver, Mailstop 198-2, 12631 East 17th Avenue, Camera 4209, Aurora, CO 80045, SUA

Abstract

Introducere

Efectuarea unei miomectomii în timpul sarcinii este extrem de rară din cauza riscului de pierdere a sarcinii, hemoragie și histerectomie. Rezultate favorabile au fost demonstrate cu miomectomii gravide selectate în al doilea trimestru. Literatura care documentează managementul chirurgical al miomului în primul trimestru în timpul sarcinii este mică. Pacienții cu mioame simptomatice care nu reușesc un tratament conservator în primul trimestru pot fi sfătuiți să abandoneze sarcina și apoi să facă miomectomie. Sunt necesare rapoarte care se concentrează pe miomectomie în primul trimestru pentru a permite o consiliere mai detaliată a pacienților care nu reușesc un management conservator în primul trimestru.

Prezentarea cazului

O primagravidă caucaziană în vârstă de 30 de ani (G1P0) a fost trimisă pentru întreruperea sarcinii la 10 săptămâni din cauza unui miom de 14 cm care cauzează dureri severe, constipație și retenție de urină. Medicul ei de referință a planificat o miomectomie de interval după avort. În schimb, pacientul nostru a suferit miomectomie la 11 săptămâni. Două leiomiome au fost îndepărtate cu succes; a născut un copil sănătos la termen.

Concluzie

Pacienții din primul trimestru nu trebuie sfătuiți că întreruperea urmată de miomectomie este cea mai bună opțiune pentru mioamele simptomatice, nereușind tratamentul conservator. Tratamentul trebuie individualizat după luarea în considerare a simptomelor pacientului, vârsta gestațională și localizarea mioamelor în raport cu placenta. Orice domeniu care furnizează servicii de sănătate pentru femei va fi afectat de capacitatea de a oferi o consiliere mai amănunțită pentru femeile cu mioame refractare în primul trimestru.

Introducere

Prevalența mioamelor uterine în timpul sarcinii este estimată a fi de 0,3% până la 2,6%, din care 10% duc la complicații ale sarcinii [1]. Complicațiile includ pierderea sarcinii, durerea pelviană, abrupția placentară, hidronefroza, ruptura prematură a membranelor, travaliul prematur, restricția de creștere intrauterină, malprezentarea fetală și hemoragia postpartum. Prevalența acestor complicații este crescută dacă există mase multiple, dacă un miom este retroplacental și dacă un miom are un diametru mai mare de 3,6 cm (200 cm 3) [1]. Managementul conservator este prima linie de tratament în timpul sarcinii și constă în repaus la pat, hidratare și analgezice. Dacă aceste măsuri eșuează, pacienților li se poate prezenta opțiunea avortului indus cu miomectomie la o dată ulterioară.

Literatura constă în principal din rapoarte de caz și studii retrospective [2-4]; există puține studii prospective despre miomectomii care păstrează sarcina [5,6]. Majoritatea acestor intervenții chirurgicale au fost efectuate în al doilea trimestru pentru dureri pelvine intratabile și au avut rezultate excelente: foarte puține pierderi de sarcină și nu s-au raportat histerectomii. Recomandările tradiționale, inclusiv operarea numai pe mioame pedunculate [2], numai în a patra și a șasea lună de sarcină [7] sau numai în perioada a 14-15 săptămâni [8], justifică reevaluarea.

Literatura care se concentrează asupra rezultatelor miomectomiilor efectuate în primul trimestru este mică [5,4,9]. Acest raport al unei miomectomii în primul trimestru sugerează că anumite cazuri pot avea, de asemenea, siguranța și avantajele unei miomectomii în al doilea trimestru.

Prezentarea cazului

Un primagravid caucazian în vârstă de 30 de ani (G1P0) a fost trimis la spitalul nostru universitar la 10 săptămâni și patru zile, pentru întreruperea sarcinii din cauza unui miom de 14 cm care cauzează dureri severe, constipație și retenție de urină. La șase săptămâni după avort, ea urma să facă o miomectomie cu medicul ei primar.

În timpul primei sale vizite prenatale la opt săptămâni de gestație, sa observat că uterul ei era mai mare decât se aștepta la date. Se confrunta cu dureri pelvine semnificative și constipație. O ecografie a arătat un miom uterin posterior lateral de 11,5 × 11 cm, deplasându-și uterul spre stânga. Două săptămâni mai târziu, o ecografie repetată a arătat mărirea miomului la 14 cm în diametru; S-a observat că 2 cm de miometru se află între miom și cavitatea interuterină. Pacientul nostru a continuat să aibă o durere pelviană agravată, care a fost refractară la narcotice orale și analgezice nesteroidiene. De asemenea, a experimentat constipație severă; ultima ei mișcare intestinală normală a fost cu trei săptămâni înainte de prezentare. Un regim intestinal agresiv, incluzând modificarea dietei, bisacodil, citrat de magneziu și clisme, a avut doar un succes minim, iar pacientul nostru a rămas considerabil incomod. Anularea la fiecare 60 de minute a fost, de asemenea, necesară pentru a preveni retenția de urină. După două săptămâni și jumătate de management medical ambulatoriu, ea a refuzat internarea în spital, indicând că nu ar putea tolera un management continuu al femeilor.

La prezentarea la spitalul nostru universitar, imagistica prin rezonanță magnetică a fost efectuată și a arătat compresia colonului, a vezicii urinare și a uretrei proximale (Figura (Figura 1). 1). S-a observat că fibromul mare este posterior și placenta, anterior. În timpul opțiunilor de consiliere din instituția noastră, pacientul nostru a decis că nu poate continua un avort indus și a optat pentru o miomectomie gravidă. Ea a înțeles că intervenția chirurgicală electivă este amânată de obicei până în al doilea trimestru pentru a reduce expunerea fetală la anestezie și pentru a reduce potențialul de pierdere a fătului. Datorită disconfortului său extraordinar, a decis să continue o miomectomie în primul trimestru, acceptând riscurile de pierdere a sarcinii, leziuni fetale și histerectomie.

alternativă

Imagistica prin rezonanță magnetică preoperatorie. Imaginea prin rezonanță magnetică a pelvisului fără contrast arată un uter gravid cu sarcină la nivelul fundului (stea), compresia colonului (săgeata goală) și compresia uretrei (săgeata plină) care cauzau simptomele pacientului nostru.

Pacienta noastră s-a întors la medicul ei primar, a primit îngrijire prenatală de rutină și sarcina a progresat fără complicații. I s-a oferit un proces vaginal de travaliu la instituția noastră, deoarece cavitatea uterină nu a fost introdusă în timpul miomectomiei; cu toate acestea, a fost efectuată o operație cezariană primară după ce ea nu a reușit să intre în travaliu spontan timp de 40 de săptămâni și trei zile. A dat naștere unei fete sănătoase cu un scor Apgar de nouă și nouă și o greutate de 4356 g. Cursul ei postpartum nu a fost complicat.

Discuţie

Miomectomia în timpul sarcinii a fost rezervată în mod tradițional pentru cazurile de durere severă, intratabilă, care nu au reușit să fie abordate de către un management conservator după primul trimestru. Datorită riscurilor potențiale în timpul miomectomiei gravide (incluzând hemoragia care necesită histerectomie, leziuni ale sarcinii și/sau pierderea sarcinii), pacienților din primul trimestru cu mioame simptomatice care nu răspund la un tratament conservator li se poate oferi avort indus, urmat de miomectomie de interval. Pentru pacienții care nu doresc să se întrerupă sarcina, miomectomia gravidă este privită ca un tratament de ultimă instanță.

Experiența din al doilea trimestru a sugerat că miomectomia poate fi o alternativă sigură și eficientă dacă miomul nu intră în cavitatea uterină. Studii multiple au arătat că femeile care suferă intervenții chirurgicale în al doilea trimestru au de fapt rezultate mai bune decât cele care optează pentru un management conservator [4-6] (Tabel (Tabelul 1). 1). Cu toate acestea, au fost raportate foarte puține miomectomii în primul trimestru și nu este sigur dacă aceeași siguranță și eficacitate a procedurilor din al doilea trimestru pot fi extrapolate la date anterioare.

tabelul 1

Rezumatul studiilor, rapoartelor de caz și seriilor de cazuri

Primul autor Tipul de studiu Detalii despre studiu Rezultate/concluzii Limitări
Burton [2]Retrospectivn = 106 pacienți gravizi cu mioame → 14 ex-ture: șase miomectomii gravide, toate pedunculate cu tulpini de 10 cm) sau mioame „cu creștere rapidă”, sau mioame „medii-mari” în segmentul uterin inferior sau care afectează locul placentarMiomectomie versus conservatoare: pierderea sarcinii: 0% versus 13,6%; PROM: 5,6% versus 22,7%; travaliu prematur: 5,6% versus 21,6%; hist post-C/S: 0% versus 4,5%GA nu se compară cu rezultatele
Lolis [6]Prospectiv (al doilea trimestru)n = 622 paciente gravide cu mioame: 16 cu complicații ale sarcinii → 13 miomectomii pentru o creștere rapidă, un management conservator care nu reușește și distanța față de cavitatea endometrială> 5 mm față de trei gestante viitoare; mioamele au variat de la 105 g la 2274 gMiomectomie versus conservatoare: pierderea sarcinii: 8,7% versus 33,3% → Miomectomie: o SAB după operație la 15 săptămâni și o C/S la 29 săptămâni pentru placenta previa
Conservator: PPROM la 22 săptămâni cu PPH care necesită histerectomie		Număr mic de pacienți cu complicații ale sarcinii datorate mioamelor
Macar [8]Raport de caz (al doilea trimestru)n = 1: Pacienta gravidă de 14 săptămâni a prezentat dureri abdominale inferioare progresive și un ex-lap a prezentat un miom pedunculat de 12 cm în punga lui Douglas„Miomectomia gravidă trebuie efectuată numai în timpul săptămânilor 14-15Concluzii limitate la 14 săptămâni până la 15 săptămâni
Bonito [9]Seria de cazuri (primul și al doilea trimestru)n = 5 miomectomii pentru pacienții simptomatici ale căror mioame au fost rezistente la managementul conservatortrei nașteri spontane și două operații cezarieneDimensiune mică a eșantionului

C/S: cezariană; ex-lap: laparatomie exploratorie; GA: vârsta gestațională; hyst: histerectomie; PPH; hemoragie postpartum; PPROM: ruptură prematură prematură a membranelor; PROM: ruptură prematură a membranelor; PTL: travaliu prematur; S/TAB: avort spontan/terapeutic.

Mollica și colab. [5] a efectuat un studiu prospectiv pe 106 femei însărcinate cu mioame uterine care au fost admise pentru dureri recurente, mioame mari sau cu creștere rapidă, mioame mijlocii până la mari în segmentul uterin inferior sau mioame care deformează locul placentar. Dintre acestea, cea mai timpurie vârstă gestațională care a suferit miomectomie a fost de 10 săptămâni, dar numărul procedurilor din primul trimestru nu a fost delimitat în raport. Din păcate, în acest studiu, datele nu sunt disponibile pentru a compara vârsta gestațională specifică cu rezultatul. Indiferent de vârsta gestațională, rezultatele pentru toate femeile care au suferit miomectomie (n = 18) au fost superioare celor gestionate conservator în ceea ce privește pierderea sarcinii (0% față de 13,6%), ruperea prematură a membranelor (5,6% față de 22,7%), prematură forță de muncă (5,6% față de 21,6%) și histerectomie post-cezariană (0% față de 4,5%). Mai mult, în acest eșantion mic, riscurile avortului spontan, restricția de creștere intrauterină și histerectomia post-cezariană au fost mai mici în grupul miomectomiei gravide comparativ cu sarcinile care nu sunt complicate de mioame.

Carolis și colab. [3] au descris retrospectiv miomectomiile efectuate la 18 femei la vârste gestaționale de șase până la douăzeci și patru de săptămâni, folosind aceleași criterii chirurgicale ca Mollica [5] (Tabel (Tabelul 1). 1). Dintre aceste 18 femei, patru au fost în primul trimestru (la șase, șapte, opt și doisprezece săptămâni); aceste mioame nu au afectat locul placentar și au variat de la 2 cm la 15 cm. Un singur pacient a prezentat durere, ca și al nostru; celelalte aveau mase pelvine în creștere rapidă, necesitând intervenție chirurgicală și diagnostic. Pacientul de șase săptămâni a fost pierdut pentru urmărire; celelalte au avut livrări cesareene pe termen lung, necomplicate.

În cazul nostru, pacientul nostru a avut dureri severe, constipație și simptome de retenție urinară. După ce nu a reușit cu un management conservator, a ales pentru miomectomie în primul trimestru. Această decizie a fost luată după revizuirea literaturii reduse disponibile atât pentru miomectomiile primului, cât și pentru al doilea trimestru. În ciuda sângerărilor vaginale postoperatorii, sarcina a fost menținută cu succes și a născut un copil sănătos la termen. Acest plan a diferit semnificativ de consilierea inițială pentru a întrerupe sarcina și a suferi o miomectomie la intervale.

Concluzie

Este dificilă consilierea pacienților cu uteri miomatoși care nu reușesc un management conservator în primul trimestru. Dovezi limitate ilustrează miomectomia sigură și eficientă în al doilea trimestru în anumite cazuri; cu toate acestea, nu se știe dacă acest lucru poate fi extrapolat la cazurile din primul trimestru. Cazul nostru demonstrează un rezultat reușit al sarcinii după miomectomie în primul trimestru; cu toate acestea, sunt necesare studii mai ample care se concentrează pe miomectomiile gravide ale primului trimestru. Până când aceste date nu sunt disponibile, gestionarea mioamelor simptomatice refractare în timpul sarcinii trebuie individualizată după o revizuire atentă a studiilor de imagistică și consiliere amănunțită a pacientului. Avortul indus, urmat de miomectomia la intervale, poate să nu fie singura opțiune.

Consimţământ

Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a oricăror imagini însoțitoare. O copie a consimțământului scris este disponibilă pentru examinare de către redactor-șef al acestui jurnal.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au interese concurente.

Contribuțiile autorilor

KL a contribuit major la scrierea manuscrisului. LK a efectuat revizuirea literaturii și a contribuit la scrierea manuscrisului. KT a efectuat, de asemenea, revizuirea literaturii și a contribuit major la scrierea manuscrisului. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.